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摘要：目的：观察血液灌流串联血液透析对有机磷中毒患者的毒素清除与临床症状的改善是否优于单纯血液透析。
方法：有机磷中毒患者维持性血透患者47例，分为治疗组（血液灌流与血液透析串联，共25例）与对照组（单纯血液透析，22例），治疗组每两周一次血液灌流，其余与对照组相同，观察两组患者昏迷至清醒时间、住院时间及病死率。
结果：两组获救出院时间、昏迷至清醒时间、住院时间等一般资料比较差异有统计学意义（P<0.05），且治疗组在有机磷毒素清除与临床症状改善方面均优于对照组。
结论：血液灌流串联血液透析能够更加充分地清除有机磷毒素，可提高救治成功率，且更加明显地改善患者的临床症状，值得在临床中应用推广。
关键词：血液灌流 血液透析 有机磷中毒 护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）04-0290-01
血液灌流是将患者的血液引出体外，经过灌流器，通过吸附作用，清除外源性或内源性毒物，达到血液净化的一种治疗方法。而血液透析是在血液与透析液之间以透析膜，利用弥散清除体内溶质或向体外补给溶质的方法。血液灌流联合透析是一种借助于体外循环，利用血液透析机，将中毒者的血液引入装有吸附荆的灌流器和透析器中，灌流器中的吸附剂清除血液中的毒物，联合的透析器进一步清除身体内的毒素，超滤体内多余的水分，有效地纠正酸碱平衡和电解质紊乱。而血液透析和血液灌流的联合为抢救各种急性中毒提供了较理想的治疗途径，提高了救治的成功率。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料。本组47例。男17例，女30例，均为我院急诊中心收治的病人，农药中毒类型：1605 12例、甲胺磷10例、敌敌畏8例、乐果6倒、久效磷6例、氧化乐果5例。服毒量：40～200ml。服毒至首次灌流透析时间2～6小时。临床表现：昏迷16例、休克18例、心力衰竭7例，及有机磷农药中毒常见症状。入院后即作下列检查：CHE 0～10u。血常规WBC（12.3～24.5）×109几、血小板（120～340）×109/L、出凝血时间正常、血气分析：呼酸20例。呼吸衰竭者气管插管，呼吸机辅助呼吸。
1.2 材料与方法。
1.2.1 治疗组。一次型健帆牌丽珠HA230型树脂吸附血液灌流器；健帆牌JF-600A型血泵；一次性血路，一次性血液透析穿刺针，5%葡萄糖注射液，0.9%生理盐水，肝素钠注射液。
认真检查各项设备、血泵、灌流器、管路的安装等，并妥善固定，防止管路脱落、移位，确保治疗顺利进行。用5%葡萄糖注射液500ml、20%肝素盐水2000ml作为预冲液用来预冲与排气。按照先糖后盐原则预冲，在整个预冲过程中，均应用手拍击血液灌流器，予利于空气排出，同时，可利用止血钳在静脉端反复夹紧松开以增大液体压力，使吸附剂分布更均匀，更易排净血液灌流器内气泡将血液灌流器垂直固定在支架上，高低与患者心脏同一水平。先将血路动脉端与患者动脉穿刺针连接，然后开动血泵，将血液流量调至50～100ml/分，在动脉血液进入灌流器前，推入首次量肝素，根据情况给予首剂肝素，一般首剂肝素钠给予40mg，每小时追加15mg，将血液流经灌流器时可轻轻拍击灌流器，以防止吸附剂凝结，当血液流至静脉未端时，再予患者静脉穿刺针连接，以减少进入体内的盐水量。在灌流过程中，若患者生命体征稳定，可慢慢将血液流量调至100～200ml/分。吸附2h左右灌流器吸附剂已达到饱和，此时结束灌流治疗，灌流结束后用空气回血，尽量避免使用生理盐水，以免被吸附物质重新释放入血。
治疗开始时，密切观察血压的变化，如有出现低血压及时处理，血液灌流引出体外循环的血容量较多，易出现不同程度的血压下降，要求调节血流量先慢后快，我们需要严密观察患者的血压、脉搏，每隔10～15分钟测量1次，10min内提高到100ml/min后如血压稳定，可调节血流量达到150～200ml/min。如血压明显下降，应立即减慢血流，去枕平卧，给予50%葡萄糖100ml或0.9%氯化钠200～300ml快速静脉输入，必要时给予升压药维持。
1.2.2 对照组。将血透管路与透析器连接，用l L肝素盐水（5000IU，L）以150ml/min的流速冲洗管路。单纯透析治疗4小时。
1.3 统计方法。所有数据采用SPSS 11.0数据包进行统计分析，采用t检验进行分析处理，P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
治疗组有1例死亡，病死率为4.0%，其他患者昏迷至清醒时间为（3.6±1.3）h，住院时间（5.4±2.2）d。对照组有5例死亡，病死率为22.7%，其他患者昏迷至清醒时间为（5.8±1.9）h，住院时间（9.3±2.6）d。两组病死率、昏迷至清醒时间及住院天数比较，差异有统计学意义（P<0.05）。
3 护理
3.1 基础护理。有机磷中毒患者往往有空腹或酒后服农药，病情凶险，发展快；除彻底洗胃、阿托品胆碱酯酶多能剂外，应严密观察患者神志、体温、血压、呼吸、心率生命体征变化，昏迷患者应固定四肢，防止其躁动。留置导尿管，吸氧，同时应注意防止出现窒息，让患者平卧头偏向一侧，及时清除口腔中的分泌物及呕吐物，要保持呼吸道通畅，观察有无自主呼吸及观察呼吸频率，详细记录出入量，特别要注意尿量、尿液颜色变化，如患者发生寒战、发热，应积极协助医生进行处理。密切观察患者对血液灌流的反应。预防感染是血液灌流术后护理的重点。保持病室的清洁，空气流通，病室每日用紫外线照射3次，每次30分钟，口腔护理，会阴护理每日2次，每日用1∶5000呋喃西林溶液行膀胱冲洗2次，保持静脉穿刺部位清洁、干燥，隔日换药1次，如敷料有污染应随时更换。注意保暖及皮肤护理，防止压疮。
3.2 治疗前准备。治疗前应将所需的药品和仪器准备好，严格执行无菌操作，按照操作常规连接血液管道、透析器及灌流器，灌流器应串联在透析器前面，并进行预冲。血管通道的建立可直接动静脉穿刺或直接动静脉穿刺置入双腔管建立血管通路，密切注意管道的通畅，避免扭曲、脱落，妥善固定。 3.3 治疗中及时护理。治疗过程中，为保证一定的血药浓度，尽量不用肝素泵追加。治疗中关键需注意避免凝血的发生，随时密切观察灌流器内的血液颜色及静脉压的变化，及早发现体外循环凝血的危险信号，肝素用量要高于单纯透析，室温过低时，应维持室温在22℃～24℃，必要时可以在动脉端注入生理盐水200～500ml，避免凝血的发生，保证治疗的顺利进行，以免贻误抢救时间。治疗过程中严密监测并记录生命体征。
3.4 透析后护理。治疗结束后，利用空气将血液回收（因用盐水回收会影响灌流效果），操作者必须高度集中，以免发生空气栓塞。灌流治疗结束后1h内继续监测血压、心率，观察有无出血倾向、发热、变态反应。治疗结束后为防止出血，可用鱼精蛋白中和肝素，剂量按1∶1计算，缓慢静脉注射。颈内静脉留置管24h后才能拔出，拔管时要压迫30min，改用砂袋压迫1h，用无菌敷料覆盖，以防感染和出血。若出现出血倾向，则需合理配合应用鱼精蛋白以中和体内肝素，鱼精蛋白注射速度宜慢。口服药物致急性中毒者，多伴有口腔黏膜的化学性损伤，应注意加强口腔护理。加强皮肤护理防止压疮，注意保暖。做好心理护理。
4 讨论
每年都有大量毒物或药物中毒的患者需要抢救，大部分患者经过内科一般处理（洗胃、利尿、输液、使用对抗药等）均可治愈，但对于重度中毒病人，尤其是与蛋白质结合紧密或脂溶性高的药物或毒物中毒，而有机磷就属于与脂蛋白结合的毒物。但是单纯灌流不能清除多余水分，不能纠正酸碱平衡和电解质紊乱，而血液透析可以弥补这些不足，同时也可清除一些毒物，将HP和HD两者联合使用，可以发挥各自的优势，不仅可以清除毒物，还能预防药物、毒物及其代谢产物导致的并发症，提高疗效，可使患者迅速清醒，缩短疗程并明显降低死亡率，减少并发症，是抢救有机磷中毒比较理想的治疗方法。
单纯采用血液透析方法，虽可以清除一些小分子毒药或药物，可清除体内多余的水分，纠正酸碱平衡及电解质紊乱，保持体外循环的温度。HP对尿素清除率很差，对电解质、酸碱平衡紊乱和水负荷亦无作用。但是，对于脂溶性高、与血浆蛋白结合率好的药物，不易通过血液透析清除。单纯采用血液灌流时，血液经过灌流器，通过吸附作用，使进入血中的脂溶性高，与蛋白质结合率高的药物或毒物被吸附在树脂表面，使血液中药物或毒药的浓度迅速降低。但是，单纯灌流体外循环血的温度会降低，易导致血液凝固，故肝素用量较大，过之又易引起脏器出血的危险。联合血液透析加灌流，可以互相取长补短。通过吸附和透析的作用，既能较好的消除各种药物或毒物，又能维持内环境的相对稳定，尤其并有肾功能衰竭、心力衰竭、酸中毒等脏器功能衰竭时，能明显改善急性中毒所引起的急性肾衰竭患者的中分子物质，提高毒物的血浆清除率，提高了重度药物及毒物中毒的抢救成功率。
参考文献
[1] 关萍.血液透析与灌流联合治疗急性中毒的应用与护理[J].中国现代药物应用，2008，2（24）：152—153
[2] 矫桂华.血液灌流抢救药物中毒的护理体会[J].中国医药导报，2009，6（35）：126
方法：有机磷中毒患者维持性血透患者47例，分为治疗组（血液灌流与血液透析串联，共25例）与对照组（单纯血液透析，22例），治疗组每两周一次血液灌流，其余与对照组相同，观察两组患者昏迷至清醒时间、住院时间及病死率。
结果：两组获救出院时间、昏迷至清醒时间、住院时间等一般资料比较差异有统计学意义（P<0.05），且治疗组在有机磷毒素清除与临床症状改善方面均优于对照组。
结论：血液灌流串联血液透析能够更加充分地清除有机磷毒素，可提高救治成功率，且更加明显地改善患者的临床症状，值得在临床中应用推广。
关键词：血液灌流 血液透析 有机磷中毒 护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）04-0290-01
血液灌流是将患者的血液引出体外，经过灌流器，通过吸附作用，清除外源性或内源性毒物，达到血液净化的一种治疗方法。而血液透析是在血液与透析液之间以透析膜，利用弥散清除体内溶质或向体外补给溶质的方法。血液灌流联合透析是一种借助于体外循环，利用血液透析机，将中毒者的血液引入装有吸附荆的灌流器和透析器中，灌流器中的吸附剂清除血液中的毒物，联合的透析器进一步清除身体内的毒素，超滤体内多余的水分，有效地纠正酸碱平衡和电解质紊乱。而血液透析和血液灌流的联合为抢救各种急性中毒提供了较理想的治疗途径，提高了救治的成功率。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料。本组47例。男17例，女30例，均为我院急诊中心收治的病人，农药中毒类型：1605 12例、甲胺磷10例、敌敌畏8例、乐果6倒、久效磷6例、氧化乐果5例。服毒量：40～200ml。服毒至首次灌流透析时间2～6小时。临床表现：昏迷16例、休克18例、心力衰竭7例，及有机磷农药中毒常见症状。入院后即作下列检查：CHE 0～10u。血常规WBC（12.3～24.5）×109几、血小板（120～340）×109/L、出凝血时间正常、血气分析：呼酸20例。呼吸衰竭者气管插管，呼吸机辅助呼吸。
1.2 材料与方法。
1.2.1 治疗组。一次型健帆牌丽珠HA230型树脂吸附血液灌流器；健帆牌JF-600A型血泵；一次性血路，一次性血液透析穿刺针，5%葡萄糖注射液，0.9%生理盐水，肝素钠注射液。
认真检查各项设备、血泵、灌流器、管路的安装等，并妥善固定，防止管路脱落、移位，确保治疗顺利进行。用5%葡萄糖注射液500ml、20%肝素盐水2000ml作为预冲液用来预冲与排气。按照先糖后盐原则预冲，在整个预冲过程中，均应用手拍击血液灌流器，予利于空气排出，同时，可利用止血钳在静脉端反复夹紧松开以增大液体压力，使吸附剂分布更均匀，更易排净血液灌流器内气泡将血液灌流器垂直固定在支架上，高低与患者心脏同一水平。先将血路动脉端与患者动脉穿刺针连接，然后开动血泵，将血液流量调至50～100ml/分，在动脉血液进入灌流器前，推入首次量肝素，根据情况给予首剂肝素，一般首剂肝素钠给予40mg，每小时追加15mg，将血液流经灌流器时可轻轻拍击灌流器，以防止吸附剂凝结，当血液流至静脉未端时，再予患者静脉穿刺针连接，以减少进入体内的盐水量。在灌流过程中，若患者生命体征稳定，可慢慢将血液流量调至100～200ml/分。吸附2h左右灌流器吸附剂已达到饱和，此时结束灌流治疗，灌流结束后用空气回血，尽量避免使用生理盐水，以免被吸附物质重新释放入血。
治疗开始时，密切观察血压的变化，如有出现低血压及时处理，血液灌流引出体外循环的血容量较多，易出现不同程度的血压下降，要求调节血流量先慢后快，我们需要严密观察患者的血压、脉搏，每隔10～15分钟测量1次，10min内提高到100ml/min后如血压稳定，可调节血流量达到150～200ml/min。如血压明显下降，应立即减慢血流，去枕平卧，给予50%葡萄糖100ml或0.9%氯化钠200～300ml快速静脉输入，必要时给予升压药维持。
1.2.2 对照组。将血透管路与透析器连接，用l L肝素盐水（5000IU，L）以150ml/min的流速冲洗管路。单纯透析治疗4小时。
1.3 统计方法。所有数据采用SPSS 11.0数据包进行统计分析，采用t检验进行分析处理，P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
治疗组有1例死亡，病死率为4.0%，其他患者昏迷至清醒时间为（3.6±1.3）h，住院时间（5.4±2.2）d。对照组有5例死亡，病死率为22.7%，其他患者昏迷至清醒时间为（5.8±1.9）h，住院时间（9.3±2.6）d。两组病死率、昏迷至清醒时间及住院天数比较，差异有统计学意义（P<0.05）。
3 护理
3.1 基础护理。有机磷中毒患者往往有空腹或酒后服农药，病情凶险，发展快；除彻底洗胃、阿托品胆碱酯酶多能剂外，应严密观察患者神志、体温、血压、呼吸、心率生命体征变化，昏迷患者应固定四肢，防止其躁动。留置导尿管，吸氧，同时应注意防止出现窒息，让患者平卧头偏向一侧，及时清除口腔中的分泌物及呕吐物，要保持呼吸道通畅，观察有无自主呼吸及观察呼吸频率，详细记录出入量，特别要注意尿量、尿液颜色变化，如患者发生寒战、发热，应积极协助医生进行处理。密切观察患者对血液灌流的反应。预防感染是血液灌流术后护理的重点。保持病室的清洁，空气流通，病室每日用紫外线照射3次，每次30分钟，口腔护理，会阴护理每日2次，每日用1∶5000呋喃西林溶液行膀胱冲洗2次，保持静脉穿刺部位清洁、干燥，隔日换药1次，如敷料有污染应随时更换。注意保暖及皮肤护理，防止压疮。
3.2 治疗前准备。治疗前应将所需的药品和仪器准备好，严格执行无菌操作，按照操作常规连接血液管道、透析器及灌流器，灌流器应串联在透析器前面，并进行预冲。血管通道的建立可直接动静脉穿刺或直接动静脉穿刺置入双腔管建立血管通路，密切注意管道的通畅，避免扭曲、脱落，妥善固定。 3.3 治疗中及时护理。治疗过程中，为保证一定的血药浓度，尽量不用肝素泵追加。治疗中关键需注意避免凝血的发生，随时密切观察灌流器内的血液颜色及静脉压的变化，及早发现体外循环凝血的危险信号，肝素用量要高于单纯透析，室温过低时，应维持室温在22℃～24℃，必要时可以在动脉端注入生理盐水200～500ml，避免凝血的发生，保证治疗的顺利进行，以免贻误抢救时间。治疗过程中严密监测并记录生命体征。
3.4 透析后护理。治疗结束后，利用空气将血液回收（因用盐水回收会影响灌流效果），操作者必须高度集中，以免发生空气栓塞。灌流治疗结束后1h内继续监测血压、心率，观察有无出血倾向、发热、变态反应。治疗结束后为防止出血，可用鱼精蛋白中和肝素，剂量按1∶1计算，缓慢静脉注射。颈内静脉留置管24h后才能拔出，拔管时要压迫30min，改用砂袋压迫1h，用无菌敷料覆盖，以防感染和出血。若出现出血倾向，则需合理配合应用鱼精蛋白以中和体内肝素，鱼精蛋白注射速度宜慢。口服药物致急性中毒者，多伴有口腔黏膜的化学性损伤，应注意加强口腔护理。加强皮肤护理防止压疮，注意保暖。做好心理护理。
4 讨论
每年都有大量毒物或药物中毒的患者需要抢救，大部分患者经过内科一般处理（洗胃、利尿、输液、使用对抗药等）均可治愈，但对于重度中毒病人，尤其是与蛋白质结合紧密或脂溶性高的药物或毒物中毒，而有机磷就属于与脂蛋白结合的毒物。但是单纯灌流不能清除多余水分，不能纠正酸碱平衡和电解质紊乱，而血液透析可以弥补这些不足，同时也可清除一些毒物，将HP和HD两者联合使用，可以发挥各自的优势，不仅可以清除毒物，还能预防药物、毒物及其代谢产物导致的并发症，提高疗效，可使患者迅速清醒，缩短疗程并明显降低死亡率，减少并发症，是抢救有机磷中毒比较理想的治疗方法。
单纯采用血液透析方法，虽可以清除一些小分子毒药或药物，可清除体内多余的水分，纠正酸碱平衡及电解质紊乱，保持体外循环的温度。HP对尿素清除率很差，对电解质、酸碱平衡紊乱和水负荷亦无作用。但是，对于脂溶性高、与血浆蛋白结合率好的药物，不易通过血液透析清除。单纯采用血液灌流时，血液经过灌流器，通过吸附作用，使进入血中的脂溶性高，与蛋白质结合率高的药物或毒物被吸附在树脂表面，使血液中药物或毒药的浓度迅速降低。但是，单纯灌流体外循环血的温度会降低，易导致血液凝固，故肝素用量较大，过之又易引起脏器出血的危险。联合血液透析加灌流，可以互相取长补短。通过吸附和透析的作用，既能较好的消除各种药物或毒物，又能维持内环境的相对稳定，尤其并有肾功能衰竭、心力衰竭、酸中毒等脏器功能衰竭时，能明显改善急性中毒所引起的急性肾衰竭患者的中分子物质，提高毒物的血浆清除率，提高了重度药物及毒物中毒的抢救成功率。
参考文献
[1] 关萍.血液透析与灌流联合治疗急性中毒的应用与护理[J].中国现代药物应用，2008，2（24）：152—153
[2] 矫桂华.血液灌流抢救药物中毒的护理体会[J].中国医药导报，2009，6（35）：126