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【摘要】 目的探讨腓肠神经营养皮瓣修复外踝关节皮肤软组织缺损的疗效。19例腓肠神经营养皮瓣转位修复外踝皮肤软组织缺损，皮瓣面积（7 cm×5 cm）～（16 cm×13 cm）。结果19例皮瓣中，17例皮瓣完全成活；1例皮瓣远端皮肤部分坏死，1例皮瓣远端部分坏死。结论腓肠神经营养皮瓣是一种修复外踝关节皮肤软组织缺损的较理想的手术方法。
【关键词】 腓肠神经营养皮瓣；踝关节皮肤软组织缺损；手术
1 资料与方法
1.1一般资料 自2006年7月至2010年6月应用腓肠神经营养皮瓣修复外踝关节皮肤软组织缺损19例，经术后3～12个月随访，获得相关数据。本组男19例，男16例，年龄7～50岁，平均32岁。致伤原因：重物压伤后外踝关节皮肤坏死4例，车祸碾压伤后皮肤坏死12例，车祸碾压伤后皮肤缺损1例，烫伤2例，皮瓣最大面积16 cm×13 cm，最小面积7 cm×5 cm，皮瓣筋膜蒂宽3～5 cm，长3～9 cm。
1.2手术方法
1.2.1皮瓣的设计轴心点为术前彩超探测腓动脉最靠近创面的肌间隔皮肤穿支，该点一般位于外踝上5～8 cm。轴心线为外踝后缘与跟腱外侧缘连线的中点至腘窝中点的连线。解剖界面为深筋膜下。皮瓣筋膜蒂的长度为旋转点至创面近端的距离加上2 cm，宽度为以轴心线为中心3～5 cm。筋膜蒂上带1.5～2 cm宽的皮条，皮条下端距旋转点1～2 cm。
1.2.2手术步骤①受区的处理。距创缘0.5 cm的正常皮肤处开始清创，彻底清除失活创缘或疤痕、感染病灶、竇道。创缘四周皮肤锐性游离0.5～1 cm以利于皮瓣缝合。②皮瓣的切取。根据创面大小放大10%面积后，根据术前设计确定皮瓣的点、线、面与范围。先游离筋膜蒂表面的皮肤，于皮条的两侧及蒂部下端的轴心线切开皮肤至真皮层，真皮下带薄层脂肪组织游离至筋膜蒂两侧的宽度设计线。切断两端结扎小隐静脉，再切开深筋膜找到腓肠内侧皮神经和腓肠外侧皮神经，并锐性切断。③筋膜蒂及明通道的游离。先切开筋膜蒂的后缘至深筋膜下，沿筋膜蒂后缘的延长线至旋转点以下2～3 cm切开。在旋转点附近，在深筋膜下从后向前游离蒂部，找到腓动脉最靠近创面的皮肤穿支。再切开筋膜蒂的前缘，从上往下游离筋膜蒂至穿支的上方。然后自旋转点以下皮瓣蒂部前侧与创面距离最短的延长线做明通道，将通道皮肤向两侧游离。④皮瓣转位。皮瓣及蒂部游离之后，皮瓣转位与创面缝合，明通道两侧的皮肤与筋膜蒂表面的皮条缝合，注意仅缝合皮肤层，不要全层缝合，以免破坏蒂部血供。⑤皮瓣供区创面另切取全厚或中厚皮片移植，打包加压包扎。
2 结果
本组19例皮瓣中，17例皮瓣完全成活；1例皮瓣远端皮肤部分坏死，1例皮瓣远端部分坏死。其中1例清除坏死皮肤组织后换药，待肉芽长出后二期植皮愈合，1例清除坏死组织后拉拢缝合。19例皮瓣供区植皮均完全成活。18例皮瓣经术后3～12个月随访，功能外形良好。
3 讨论
3.1 手术技巧
皮瓣设计时以彩超定位最靠近创面的腓动脉穿支为皮瓣旋转点，缩短皮瓣至创面的距离。皮瓣面积较大时，筋膜蒂设计稍宽，约4～5 cm，增加皮瓣筋膜蒂对皮瓣的血供。自旋转点以下皮瓣蒂部前侧与创面距离最短的延长线做明通道，避免从蒂部中线延长线切开损伤腓动脉穿支的可能，并减少皮瓣转位的距离，保证了皮瓣的完全存活。术后将患肢踝关节固定于功能位，减少皮瓣的张力。
3.2 适应证
临床报道腓肠神经营养皮瓣的解剖学特点及切取范围不一，但大多倾向于皮瓣的上界不超过小腿中上1/3，内、外侧界不超过小腿侧中线，下界不低于外踝上5 cm，其修复的旋转弧最远达足背中段［1］。如果需修复前足皮肤软组织缺损，则必须将皮瓣的旋转点下移［2］。在本组19例皮瓣中，旋转点不低于外踝上5 cm，虽有2例皮瓣远端表皮或者皮肤坏死，但均达到了修复要求。因此，只要注意以上手术技巧，保障皮瓣血运，减少张力，腓肠神经营养皮瓣的切取范围上界可以达到中上1/3以上。
3.3 手术优点
与随意皮瓣、交腿皮瓣、游离皮瓣相比较，腓肠神经营养血管皮瓣有以下优点：①手术操作技术简单，一次完成，成功率高。本组病例完全成功率达89.4%（17/19），并且都达到了修复目的。②在同一肢体手术，不损失肢体知名主干血管。③可供皮瓣区面积大。④避免肢体固定，患者体位舒适，可早期开始功能锻炼。⑤皮瓣皮下脂肪较少，厚薄适中，质地优良，术后不会很臃肿，美观而且有利于穿鞋。
参考文献
［1］ 王令全，程建生，李晓平等.腓肠神经营养逆行岛状皮瓣修复下肢远端皮肤缺损.中华整形烧伤外科杂志, 2005,16(3):325-326.
［2］ 舒兵，刘成亮，张春书，等.腓肠神经营养皮瓣应用中的几个问题.中华显微外科杂志,2008,23(3):196-197
【关键词】 腓肠神经营养皮瓣；踝关节皮肤软组织缺损；手术
1 资料与方法
1.1一般资料 自2006年7月至2010年6月应用腓肠神经营养皮瓣修复外踝关节皮肤软组织缺损19例，经术后3～12个月随访，获得相关数据。本组男19例，男16例，年龄7～50岁，平均32岁。致伤原因：重物压伤后外踝关节皮肤坏死4例，车祸碾压伤后皮肤坏死12例，车祸碾压伤后皮肤缺损1例，烫伤2例，皮瓣最大面积16 cm×13 cm，最小面积7 cm×5 cm，皮瓣筋膜蒂宽3～5 cm，长3～9 cm。
1.2手术方法
1.2.1皮瓣的设计轴心点为术前彩超探测腓动脉最靠近创面的肌间隔皮肤穿支，该点一般位于外踝上5～8 cm。轴心线为外踝后缘与跟腱外侧缘连线的中点至腘窝中点的连线。解剖界面为深筋膜下。皮瓣筋膜蒂的长度为旋转点至创面近端的距离加上2 cm，宽度为以轴心线为中心3～5 cm。筋膜蒂上带1.5～2 cm宽的皮条，皮条下端距旋转点1～2 cm。
1.2.2手术步骤①受区的处理。距创缘0.5 cm的正常皮肤处开始清创，彻底清除失活创缘或疤痕、感染病灶、竇道。创缘四周皮肤锐性游离0.5～1 cm以利于皮瓣缝合。②皮瓣的切取。根据创面大小放大10%面积后，根据术前设计确定皮瓣的点、线、面与范围。先游离筋膜蒂表面的皮肤，于皮条的两侧及蒂部下端的轴心线切开皮肤至真皮层，真皮下带薄层脂肪组织游离至筋膜蒂两侧的宽度设计线。切断两端结扎小隐静脉，再切开深筋膜找到腓肠内侧皮神经和腓肠外侧皮神经，并锐性切断。③筋膜蒂及明通道的游离。先切开筋膜蒂的后缘至深筋膜下，沿筋膜蒂后缘的延长线至旋转点以下2～3 cm切开。在旋转点附近，在深筋膜下从后向前游离蒂部，找到腓动脉最靠近创面的皮肤穿支。再切开筋膜蒂的前缘，从上往下游离筋膜蒂至穿支的上方。然后自旋转点以下皮瓣蒂部前侧与创面距离最短的延长线做明通道，将通道皮肤向两侧游离。④皮瓣转位。皮瓣及蒂部游离之后，皮瓣转位与创面缝合，明通道两侧的皮肤与筋膜蒂表面的皮条缝合，注意仅缝合皮肤层，不要全层缝合，以免破坏蒂部血供。⑤皮瓣供区创面另切取全厚或中厚皮片移植，打包加压包扎。
2 结果
本组19例皮瓣中，17例皮瓣完全成活；1例皮瓣远端皮肤部分坏死，1例皮瓣远端部分坏死。其中1例清除坏死皮肤组织后换药，待肉芽长出后二期植皮愈合，1例清除坏死组织后拉拢缝合。19例皮瓣供区植皮均完全成活。18例皮瓣经术后3～12个月随访，功能外形良好。
3 讨论
3.1 手术技巧
皮瓣设计时以彩超定位最靠近创面的腓动脉穿支为皮瓣旋转点，缩短皮瓣至创面的距离。皮瓣面积较大时，筋膜蒂设计稍宽，约4～5 cm，增加皮瓣筋膜蒂对皮瓣的血供。自旋转点以下皮瓣蒂部前侧与创面距离最短的延长线做明通道，避免从蒂部中线延长线切开损伤腓动脉穿支的可能，并减少皮瓣转位的距离，保证了皮瓣的完全存活。术后将患肢踝关节固定于功能位，减少皮瓣的张力。
3.2 适应证
临床报道腓肠神经营养皮瓣的解剖学特点及切取范围不一，但大多倾向于皮瓣的上界不超过小腿中上1/3，内、外侧界不超过小腿侧中线，下界不低于外踝上5 cm，其修复的旋转弧最远达足背中段［1］。如果需修复前足皮肤软组织缺损，则必须将皮瓣的旋转点下移［2］。在本组19例皮瓣中，旋转点不低于外踝上5 cm，虽有2例皮瓣远端表皮或者皮肤坏死，但均达到了修复要求。因此，只要注意以上手术技巧，保障皮瓣血运，减少张力，腓肠神经营养皮瓣的切取范围上界可以达到中上1/3以上。
3.3 手术优点
与随意皮瓣、交腿皮瓣、游离皮瓣相比较，腓肠神经营养血管皮瓣有以下优点：①手术操作技术简单，一次完成，成功率高。本组病例完全成功率达89.4%（17/19），并且都达到了修复目的。②在同一肢体手术，不损失肢体知名主干血管。③可供皮瓣区面积大。④避免肢体固定，患者体位舒适，可早期开始功能锻炼。⑤皮瓣皮下脂肪较少，厚薄适中，质地优良，术后不会很臃肿，美观而且有利于穿鞋。
参考文献
［1］ 王令全，程建生，李晓平等.腓肠神经营养逆行岛状皮瓣修复下肢远端皮肤缺损.中华整形烧伤外科杂志, 2005,16(3):325-326.
［2］ 舒兵，刘成亮，张春书，等.腓肠神经营养皮瓣应用中的几个问题.中华显微外科杂志,2008,23(3):196-197