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摘要：目的：探讨腰俞穴麻醉在肛肠手术中的应用价值。
方法：对2008年1月～2012年1月期间在我院进行肛肠手术行腰俞穴麻醉的336例患者的临床资料进行回顾性研究。
结果：有效306例，占91.07%； 显效20例，占5.95%； 无效10例，占2.98%。
结论：腰俞穴麻醉具有操作简单、起效快、麻醉效果确切及患者术后恢复快等诸多优点，适合在各种肛肠手术中推广使用。
关键词：腰俞穴麻醉麻醉肛肠手术应用价值
【中图分类号】R4【文献标识码】A【文章编号】1671-8801（2013）11-0011-01
腰俞穴麻醉是在硬膜外阻滞麻醉最低的穿刺点，将麻醉药注入腰俞穴（骶管裂孔内），使骶神经产生暂时阻滞的一种简便安全、效果满意的麻醉。在肛肠科得到广泛应用，现就我院肛肠科336例住院病例采用腰俞穴麻醉方法进行总结，报告如下。
1资料和方法
1.1本组336 例患者，男190例，女146 例；年龄 12～77岁，平均44 岁；其中外痔41 例，混合痔112 例，肛裂 45 例，肛瘘42 例，肛周脓肿36 例，直肠息肉 5 例，肛乳头肥大35例，肛门狭窄10 例，肛周尖锐湿疣 10 例。入院后常规进行体格检查及专科检查，并进行血、尿、便常规，心电图，乙肝五项等辅助检查，所有病例均无明显心、脑、肝、肺、肾等重要脏器疾患，无明显手术禁忌症。
1.2腰俞穴麻醉方法。
1.2.1腰俞穴的定位 腰俞穴位于第4骶椎之下凹陷处， 相当于人体骶骨裂孔。我们常用以下几种方法作定穴参考：①先摸准尾骨尖， 沿后正中线向上 50-80mm， 两骶骨角的骨性凹陷处是穴。②两髂后上棘连线中点垂直向下60-80mm，臀间线终点处，第四骶骨脊下缘可触及凹陷处是穴。③取腰俞穴即患者侧卧位术者立于患者臀后，用近患者头部的手以拇指尖触及患者尾骨尖端，余4指指向患者头部，该手虎口正中恰对腰俞穴。 有少数患者由于骶裂孔， 尾骨变异， 可先找出骶裂孔位置，它位于尾骨上方， 与左右髂后上棘形成正三角形，术者可用左手找骶角，两骶角尖凹陷处即是腰俞穴。
1.2.2常用麻醉药物及浓度、剂量 我们用于腰俞麻醉的药物有利多卡因、布比卡因2种。 常用浓度及剂量为2种：①2%利多卡因15ml加生理盐水5ml配制成20ml 。②2%利多卡因10ml加0.5%布比卡因3-5ml 加生理盐水5-10ml配制成20-25ml 。
1.2.3麻醉操作方法 患者取侧屈曲卧位，按取穴方法确定腰俞穴后， 以碘伏常规消毒局部皮肤，右手持吸入药液的20ml注射器，套上7号针头，于穿刺点直刺进针，经皮、皮下组织、骶尾韧带而刺入骶管， 有一落空感，进针终止。穿刺成功后，固定好针头，回抽无血，无脑脊液方可注药。推药要缓慢，先注入3-5ml ，观察5min ，无眩晕、 头痛和蛛网膜下腔阻滞现象，方可缓慢将药注完。如进针遇到困难， 可在穴位处上下、左右寻找裂隙或适当调整进针角度， 注药时随时针刺骶尾肛周皮肤，以该区痛觉消失变化作为麻醉成功的指导。
2麻醉效果评价及结果
麻醉效果优：术中无疼痛，肛管括约肌松弛良好，332例。良：术中轻微坠胀或疼痛，肛管括约肌松弛不完全，须补加局部浸润麻醉，3例。差：术中疼痛明显，不能耐受手术，肛管括约肌未松弛，1例。 手术中患者均神志清醒， 约有1%的病人在注射药液过程中或注射后诉说略感头晕、心跳、心慌等症。对症处理，很快恢复正常。
3体会
肛肠病手术麻醉可选局部浸润麻醉、 肛周神经阻滞麻醉、 骶管阻滞麻醉、蛛网膜下腔阻滞麻醉、硬膜外麻醉、全身麻醉等多种麻醉方式[1]。我科在应用腰俞穴麻醉治疗肛肠病方面已形成一套完整的治疗体系
腰俞穴属祖国医学中的奇经八脉之一督脉的俞穴，是脏腑经气输注的地方，位于骶裂孔中，该处分布着尾骨神经分支，在此穴中注射麻药通过经络作用而起麻醉效果（阻断肛门周围神经的传导，使局部丧失感觉，达到无疼痛和括约肌松弛的效果） ，称为腰俞穴麻醉，简称腰俞麻醉[2]，属于中医穴位麻醉之一。腰俞穴麻醉又称低位骶管阻滞麻醉，或简称骶管麻醉，即在腰俞穴注射局麻药，达到麻醉效果[3]。腰俞穴麻醉于1957 年由成都中医学院曹吉勋教授首创并逐渐推广应用，黄乃健教授进行了改进[4]，主要应用于肛门会阴区及直肠下段手术。该方法具有操作简便，肛门止痛完全，肛管括约肌松弛良好，麻醉后反应少等优点。我们的体会如下。
3.1准确定位穿刺点 如侧卧位时，嘱患者双膝尽量屈曲向腹部，使骶骨部突出。腰俞穴位于第4骶椎之下凹陷处， 相当于人体骶骨裂孔。 其形状或为三角形、方形、斜方形、塔形、一条窄缝状等。由于骶裂孔畸形或闭锁，骶角缺如或不明显，骶尾韧带骨化等，常造成穿刺困难或麻醉失败。在不易辨认的病例应从上方中线沿骶椎棘突向下扪察，以后再从尾椎端向上5-6cm扪察，以确定此骶裂孔的位置，我们有时扪到的凹陷偏离中线1cm，按此穿刺麻醉获得成功。
3.2提高穿刺成功率 在穿刺点作皮下浸润成皮内泡的局部麻醉药液量宜小，否则因局部肿胀易致骨质标志摸不清楚，使穿刺定位有一定的困难。一般是持装有麻醉药的20ml注射器垂直进针，经皮肤皮下组织，骶尾韧带直接刺入骶管，一步到位，进针深度以针尖通过骶尾韧带出现落空感时为度，不宜再行深入。若无落空感则当微微改变针头刺入该韧带之位置与方向，直到有此感觉推药时针尖斜面指向尾骨尖，病人酸麻胀感增强，渐向肛门后放射。在通常的穿刺角度不能刺入骶管腔的可以改变穿刺角度，呈斜形刺或接近平行方向刺入，或在常规穿刺点不能凑效时，上下左右少许移位提高穿刺成功率。若遇肥胖病人用手摸不清骶裂孔，于病人尾骨尖沿后正中线向上50-80mm处，用针头试刺时，反而很容易地经过裂孔进入骶管。推注麻药时， 阻力逐渐由小变大，同时病人又诉说骶部胀痛感觉，提示针尖可能在骶骨腔的骨膜下，此时应立即将针退出少许。成人骶管腔内结缔组织较紧密， 当穿刺时针头偏于一侧， 容易使对侧的神经阻滞不够完全。 3.3减少不良反应。①穿刺点针头宁下勿上，宁浅勿深。因硬脊膜在骶管腔中的部位因生长变异也会低于髂后上棘连线水平，因此穿刺针虽进入不深，但仍有刺破脊膜进入蛛网膜下腔的可能。或骶管腔内有丰富的神经血管进针过深或盲目乱刺均会损伤神经血管引起并发症。有时在皮下脂肪薄的病人穿刺针不到1cm即有落空感，不要将针头在骶管腔中继续前行，经回抽无血液并证实在骶管腔内即可缓慢推注麻药。不论从何处向骶管间隙内注入药液均可使其充满而浸泡诸神经根，而不是在深深刺入后再作注射方能充满。②麻醉药浓度以低而有效为原则：因硬膜外（骶管腔）内有丰富的神经血管以防浓度高的麻醉药进入血管引起中毒。我院常用药浓度是1.0-1.5%的利多卡因，0.25-0.375%的布比卡因，很少出现中毒反应。③麻醉药剂量应少而有效，我院常用量为20ml ，很少超过25ml，效果满意。若剂量过少，可引起麻醉不全及单侧麻醉。剂量过大，则易引起麻醉毒性反应或麻醉平面上升，造成不良反应。④注药过程中， 应反复抽吸，缓慢推入，因麻醉药的毒性反应不仅与药物剂量有关，而与进药速度及血中浓度更为密切。回抽有血时不可冒然注药。针尖应改向或再穿刺点上下左右约1cm左右刺入，至回抽无血时才可注药，以免注入血管而中毒。⑤麻醉平面出现的观察要有耐心：一般在腰俞麻醉推药后10-15min，由骶尾至会阴部，体表痛觉逐渐消失，肛门括约肌完全松弛。亦有少数患者在注药后25min才起效，亦有的病人腰俞麻醉后术中效果不甚满意，而术毕或回病房后肛门完全无痛、 肛门括约肌松弛才出现。 ⑥作好病人的术前检查及麻醉意外抢救的准备工作，详细认真询问病史，必要的辅助检查，将增加腰俞麻醉的安全度。各种抢救设施一定要处于完备状态，否则危及病员生命。约有1%的病人在注射麻醉药液的过程中或注射后诉说略感头晕、心慌， 呕吐、心热等症。极少数病人出现收缩压下降。这可能是因麻醉液吸收过快或注入剂量过大引起麻醉药中毒所致。尤其是刺伤骶管腔内静脉丛，回吸有血者，其发生率更高，以上情况经给氧，对症处理，病情很快恢复正常。
腰俞穴麻醉是肛肠科常用的麻醉方式，适合各年龄层次的病员，具有操作简便、肛门止痛完全、肛门括约肌松弛良好、手术视野暴露清楚、 无需特殊设备、 麻醉后反应少等优点。此法既减轻了患者的疼痛，又避免局麻穿刺多点可能造成的感染，在术后当日即可正常饮食，值得临床推广。
参考文献
[1]丁义江.丁氏肛肠病学[M].北京：人民卫生出版社，2006 ：1762，180
[2]曹吉勋.中国痔瘘学[M].成都：四川科技出版社，1985 ：101
[3]艾儒棣.中西医临床外科学[M].第1 版.北京：中国医药科技出版社，2002 ：638～639
[4]黄乃健.中国肛肠病学[M].第一版.山东：科学技术出版社，1996 ：391
方法：对2008年1月～2012年1月期间在我院进行肛肠手术行腰俞穴麻醉的336例患者的临床资料进行回顾性研究。
结果：有效306例，占91.07%； 显效20例，占5.95%； 无效10例，占2.98%。
结论：腰俞穴麻醉具有操作简单、起效快、麻醉效果确切及患者术后恢复快等诸多优点，适合在各种肛肠手术中推广使用。
关键词：腰俞穴麻醉麻醉肛肠手术应用价值
【中图分类号】R4【文献标识码】A【文章编号】1671-8801（2013）11-0011-01
腰俞穴麻醉是在硬膜外阻滞麻醉最低的穿刺点，将麻醉药注入腰俞穴（骶管裂孔内），使骶神经产生暂时阻滞的一种简便安全、效果满意的麻醉。在肛肠科得到广泛应用，现就我院肛肠科336例住院病例采用腰俞穴麻醉方法进行总结，报告如下。
1资料和方法
1.1本组336 例患者，男190例，女146 例；年龄 12～77岁，平均44 岁；其中外痔41 例，混合痔112 例，肛裂 45 例，肛瘘42 例，肛周脓肿36 例，直肠息肉 5 例，肛乳头肥大35例，肛门狭窄10 例，肛周尖锐湿疣 10 例。入院后常规进行体格检查及专科检查，并进行血、尿、便常规，心电图，乙肝五项等辅助检查，所有病例均无明显心、脑、肝、肺、肾等重要脏器疾患，无明显手术禁忌症。
1.2腰俞穴麻醉方法。
1.2.1腰俞穴的定位 腰俞穴位于第4骶椎之下凹陷处， 相当于人体骶骨裂孔。我们常用以下几种方法作定穴参考：①先摸准尾骨尖， 沿后正中线向上 50-80mm， 两骶骨角的骨性凹陷处是穴。②两髂后上棘连线中点垂直向下60-80mm，臀间线终点处，第四骶骨脊下缘可触及凹陷处是穴。③取腰俞穴即患者侧卧位术者立于患者臀后，用近患者头部的手以拇指尖触及患者尾骨尖端，余4指指向患者头部，该手虎口正中恰对腰俞穴。 有少数患者由于骶裂孔， 尾骨变异， 可先找出骶裂孔位置，它位于尾骨上方， 与左右髂后上棘形成正三角形，术者可用左手找骶角，两骶角尖凹陷处即是腰俞穴。
1.2.2常用麻醉药物及浓度、剂量 我们用于腰俞麻醉的药物有利多卡因、布比卡因2种。 常用浓度及剂量为2种：①2%利多卡因15ml加生理盐水5ml配制成20ml 。②2%利多卡因10ml加0.5%布比卡因3-5ml 加生理盐水5-10ml配制成20-25ml 。
1.2.3麻醉操作方法 患者取侧屈曲卧位，按取穴方法确定腰俞穴后， 以碘伏常规消毒局部皮肤，右手持吸入药液的20ml注射器，套上7号针头，于穿刺点直刺进针，经皮、皮下组织、骶尾韧带而刺入骶管， 有一落空感，进针终止。穿刺成功后，固定好针头，回抽无血，无脑脊液方可注药。推药要缓慢，先注入3-5ml ，观察5min ，无眩晕、 头痛和蛛网膜下腔阻滞现象，方可缓慢将药注完。如进针遇到困难， 可在穴位处上下、左右寻找裂隙或适当调整进针角度， 注药时随时针刺骶尾肛周皮肤，以该区痛觉消失变化作为麻醉成功的指导。
2麻醉效果评价及结果
麻醉效果优：术中无疼痛，肛管括约肌松弛良好，332例。良：术中轻微坠胀或疼痛，肛管括约肌松弛不完全，须补加局部浸润麻醉，3例。差：术中疼痛明显，不能耐受手术，肛管括约肌未松弛，1例。 手术中患者均神志清醒， 约有1%的病人在注射药液过程中或注射后诉说略感头晕、心跳、心慌等症。对症处理，很快恢复正常。
3体会
肛肠病手术麻醉可选局部浸润麻醉、 肛周神经阻滞麻醉、 骶管阻滞麻醉、蛛网膜下腔阻滞麻醉、硬膜外麻醉、全身麻醉等多种麻醉方式[1]。我科在应用腰俞穴麻醉治疗肛肠病方面已形成一套完整的治疗体系
腰俞穴属祖国医学中的奇经八脉之一督脉的俞穴，是脏腑经气输注的地方，位于骶裂孔中，该处分布着尾骨神经分支，在此穴中注射麻药通过经络作用而起麻醉效果（阻断肛门周围神经的传导，使局部丧失感觉，达到无疼痛和括约肌松弛的效果） ，称为腰俞穴麻醉，简称腰俞麻醉[2]，属于中医穴位麻醉之一。腰俞穴麻醉又称低位骶管阻滞麻醉，或简称骶管麻醉，即在腰俞穴注射局麻药，达到麻醉效果[3]。腰俞穴麻醉于1957 年由成都中医学院曹吉勋教授首创并逐渐推广应用，黄乃健教授进行了改进[4]，主要应用于肛门会阴区及直肠下段手术。该方法具有操作简便，肛门止痛完全，肛管括约肌松弛良好，麻醉后反应少等优点。我们的体会如下。
3.1准确定位穿刺点 如侧卧位时，嘱患者双膝尽量屈曲向腹部，使骶骨部突出。腰俞穴位于第4骶椎之下凹陷处， 相当于人体骶骨裂孔。 其形状或为三角形、方形、斜方形、塔形、一条窄缝状等。由于骶裂孔畸形或闭锁，骶角缺如或不明显，骶尾韧带骨化等，常造成穿刺困难或麻醉失败。在不易辨认的病例应从上方中线沿骶椎棘突向下扪察，以后再从尾椎端向上5-6cm扪察，以确定此骶裂孔的位置，我们有时扪到的凹陷偏离中线1cm，按此穿刺麻醉获得成功。
3.2提高穿刺成功率 在穿刺点作皮下浸润成皮内泡的局部麻醉药液量宜小，否则因局部肿胀易致骨质标志摸不清楚，使穿刺定位有一定的困难。一般是持装有麻醉药的20ml注射器垂直进针，经皮肤皮下组织，骶尾韧带直接刺入骶管，一步到位，进针深度以针尖通过骶尾韧带出现落空感时为度，不宜再行深入。若无落空感则当微微改变针头刺入该韧带之位置与方向，直到有此感觉推药时针尖斜面指向尾骨尖，病人酸麻胀感增强，渐向肛门后放射。在通常的穿刺角度不能刺入骶管腔的可以改变穿刺角度，呈斜形刺或接近平行方向刺入，或在常规穿刺点不能凑效时，上下左右少许移位提高穿刺成功率。若遇肥胖病人用手摸不清骶裂孔，于病人尾骨尖沿后正中线向上50-80mm处，用针头试刺时，反而很容易地经过裂孔进入骶管。推注麻药时， 阻力逐渐由小变大，同时病人又诉说骶部胀痛感觉，提示针尖可能在骶骨腔的骨膜下，此时应立即将针退出少许。成人骶管腔内结缔组织较紧密， 当穿刺时针头偏于一侧， 容易使对侧的神经阻滞不够完全。 3.3减少不良反应。①穿刺点针头宁下勿上，宁浅勿深。因硬脊膜在骶管腔中的部位因生长变异也会低于髂后上棘连线水平，因此穿刺针虽进入不深，但仍有刺破脊膜进入蛛网膜下腔的可能。或骶管腔内有丰富的神经血管进针过深或盲目乱刺均会损伤神经血管引起并发症。有时在皮下脂肪薄的病人穿刺针不到1cm即有落空感，不要将针头在骶管腔中继续前行，经回抽无血液并证实在骶管腔内即可缓慢推注麻药。不论从何处向骶管间隙内注入药液均可使其充满而浸泡诸神经根，而不是在深深刺入后再作注射方能充满。②麻醉药浓度以低而有效为原则：因硬膜外（骶管腔）内有丰富的神经血管以防浓度高的麻醉药进入血管引起中毒。我院常用药浓度是1.0-1.5%的利多卡因，0.25-0.375%的布比卡因，很少出现中毒反应。③麻醉药剂量应少而有效，我院常用量为20ml ，很少超过25ml，效果满意。若剂量过少，可引起麻醉不全及单侧麻醉。剂量过大，则易引起麻醉毒性反应或麻醉平面上升，造成不良反应。④注药过程中， 应反复抽吸，缓慢推入，因麻醉药的毒性反应不仅与药物剂量有关，而与进药速度及血中浓度更为密切。回抽有血时不可冒然注药。针尖应改向或再穿刺点上下左右约1cm左右刺入，至回抽无血时才可注药，以免注入血管而中毒。⑤麻醉平面出现的观察要有耐心：一般在腰俞麻醉推药后10-15min，由骶尾至会阴部，体表痛觉逐渐消失，肛门括约肌完全松弛。亦有少数患者在注药后25min才起效，亦有的病人腰俞麻醉后术中效果不甚满意，而术毕或回病房后肛门完全无痛、 肛门括约肌松弛才出现。 ⑥作好病人的术前检查及麻醉意外抢救的准备工作，详细认真询问病史，必要的辅助检查，将增加腰俞麻醉的安全度。各种抢救设施一定要处于完备状态，否则危及病员生命。约有1%的病人在注射麻醉药液的过程中或注射后诉说略感头晕、心慌， 呕吐、心热等症。极少数病人出现收缩压下降。这可能是因麻醉液吸收过快或注入剂量过大引起麻醉药中毒所致。尤其是刺伤骶管腔内静脉丛，回吸有血者，其发生率更高，以上情况经给氧，对症处理，病情很快恢复正常。
腰俞穴麻醉是肛肠科常用的麻醉方式，适合各年龄层次的病员，具有操作简便、肛门止痛完全、肛门括约肌松弛良好、手术视野暴露清楚、 无需特殊设备、 麻醉后反应少等优点。此法既减轻了患者的疼痛，又避免局麻穿刺多点可能造成的感染，在术后当日即可正常饮食，值得临床推广。
参考文献
[1]丁义江.丁氏肛肠病学[M].北京：人民卫生出版社，2006 ：1762，180
[2]曹吉勋.中国痔瘘学[M].成都：四川科技出版社，1985 ：101
[3]艾儒棣.中西医临床外科学[M].第1 版.北京：中国医药科技出版社，2002 ：638～639
[4]黄乃健.中国肛肠病学[M].第一版.山东：科学技术出版社，1996 ：391