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摘要： 目的 回顾13例经病理确诊黄色肉芽肿性胆囊炎（XGC）病例，并结合文献探讨的其超声表现特点。方法 回顾分析13例40～78岁XGC患者的灰阶超声及彩色多普勒超声表现，并进行文献复习。结果 13例XGC患者中，胆囊壁弥漫性增厚4例，呈局限团块9例，10例伴胆囊结石，4例与肝脏界限不清。结论 XGC是一种特殊类型的胆囊炎性疾病，厚壁型及部分团块型超声声像图表现有一定特征性， 比如：厚壁型内部高回声特点、肿块型内部结节状低回声、黏膜面光整及病灶整体乏血供。
关键词： 黄色肉芽肿性胆囊炎；超声；特征
黄色肉芽肿性胆囊炎（Xanthogranulomatous cholecystitis，XGC）是以胆囊慢性炎症为基础，伴有黄色肉芽肿形成、重度增生性纤维化及泡沫状组织细胞，临床上非常少见。由于XGC的胆囊壁不断增厚，并与周围器官或组织发生粘连而形成肿块，临床和超声表现与胆囊癌极其相似，即使术中探查也常常误诊为胆囊癌[1] 。本文回顾性分析13例XGC患者的临床表现、超声检查及手术和病理结果，通过总结超声声像图表现及文献复习以期提高对本病认识。
资料与方法
一、临床资料 2004年8月至2015年3月在我院接受超声检查并经手术、病理证实的XGC患者13例，其中男5例，女8例，年龄40～78岁，平均（55±3）岁；病程2～28个月；表现为右上腹疼痛10例，急性发作5例，梗阻性黄疸1例，伴发热2例，出现右上腹包块3例；13例患者中10例有胆囊炎反复发作病史，10例既往有胆囊结石病史。就诊时，其中4例患者白细胞计数和中性粒细胞比例增高，所有病例肿瘤指标均属正常范围。
二、仪器与方法 使用Acuson Aspen、GE L5及百胜MyLab 90彩色多普勒血流显像仪，探头频率3.5～5.0 MHz。二维灰阶超声观察胆囊或胆囊内肿块形态、大小和内部回声改变、及胆囊与周边脏器关系，彩色多普勒观察胆囊壁及团状回声血流信号分布。
结 果
1、超声表现 13例 XGC依声像图表现可以分为两型：（1）厚壁型 共4例，表现为胆囊壁明显弥漫性增厚，较厚处约1.2 cm～2.0 cm，呈高回声，黏膜面光整，CDFI：2例壁内血流信号较丰富，另2例未见明显血流信号（图1）。术前2例误诊为腺肌增生症和1例误诊为化脓性胆囊炎，1例考虑为XGC可能。（2）团块型 共9例，表现为团块状回声，均为单发，7例表现为混合回声团块，其中5例病灶内部可见结节状低回声（图2～3），4例少许血流信号，3例未见血流信号，CDFI：内未见明显血流信号。4例团块与肝脏分界不清。5例肝门部探及淋巴结回声。团块型XGC除3例误诊为胆囊癌外，其余术前诊断为炎性肿块或黄色肉芽肿性胆囊炎可能；术前超声检查误诊率约46.2%（6/13），其中团块型术前误诊率约33.3%（3/9），厚壁型术前误诊率约75%（3/4）。
2、手术表现 10例与周围组织粘连明显，胆囊壁内积脓1例，穿孔1例，均完整切除胆囊，其中3例行周边淋巴结摘除并行病理学检查。
3、病理结果 本组病例标本中，肉眼见胆囊壁均明显增厚，僵硬，其中7例壁上和壁内见黄褐色结节。显微镜下均见胆囊壁内大量泡沫细胞伴肉芽肿形成（图4）。
讨 论
XGC由Goodman和Ishak 1981年首先报道，其发病机制可能为可能为胆囊管及胆道梗阻，胆囊内压力增高，罗-阿窦破裂，或胆囊黏膜炎症，黏膜溃疡形成，胆汁进入胆囊壁并向组织间隙浸润，导致组织细胞对胆汁进行吞噬的炎症反应[2] 。镜下可见大量泡沫细胞是其特征性组织学表现[3] 。XGC发病率为0.7 %～9%，平均发病年龄为49.8岁，女性稍多见，男女之比为1∶3 ，约85-96%合并胆囊结石[4] 。XGC合并胆囊癌发生率约0.2%～3% [4] ，但研究认为XGC本身不能直接导致胆囊癌的发生，两者之间没有直接关系[4，5] 。
XGC的超声诊断率不高，即便术中也容易误诊为胆囊癌[2]，何婉媛，等[6] 报道一组9例XGC术前超声误诊的病例中有33%（3例）术中误诊为胆囊癌，本组术前误诊率也达46.2%。回顾本组病例超声表现，可以将XGC声像图表现分为两型：1、厚壁型XGC：占30.8%（4/13），病变表现为胆囊壁增厚，以弥漫性为主，均高回声，且壁内未见明显囊腔及壁内小结石形成的“彗星尾”征，这是与胆囊腺肌增生症及化脓性胆囊炎鉴别的关键因素；这点与于胆囊癌的壁增厚不同，后者多为局限性增厚，与胆囊炎也不同，后者消炎后多数壁能变薄[6]。2、团块型XGC：占69.2%（9/13），病变表现为胆囊内混合回声团块，胆囊内壁均光滑，可见清晰黏膜线，可以提示病变位于胆囊壁内，被黏膜覆盖，未破坏黏膜，为本病区别于胆囊癌的特异性表现[6] ，本组病例中除2例弥漫增厚者黏膜面光整外，其余6例肿块均未能清晰辨认黏膜面完整性，可能与我们经验不足有关，也说明超声下识别该征象并不容易。5病灶内部见稍低回声结节，考虑为黄色肉芽肿，占38.5%（5/13），壁内低回声结节或许是提示该病的特征之一，这与文献报道相似[6，7，8]。
本组病变76.9%（10/13）可见胆囊壁黏膜面或团块黏膜面光整，提示黏膜面没有破坏，有助于与胆囊癌进行鉴别，这与CT下的表现有相似性[7] ；血流信号特点：厚壁型中2例血流信号丰富，余未见明显血流信号；团块型中3例表现为血流信号稍丰富，余仅见星点血流或无明显血流信号，血流信号整体较少（约占61.5%，8/13），或可作为与胆囊癌鉴别诊断的依据之一。本组病例中4例病变与周围组织分界不清、这可能是胆囊浆膜层破裂导致的与肝脏、十二指肠和横结肠等粘连所致，此征象易与胆囊癌混淆，而边界清晰也不能与早期胆囊癌区分，故肿块边界诊断价值可能有限，需结合其他影像学及实验室检查进行综合判断。 结 论
本组病例超声检查误诊率较早，这可能与经验不足早期检查者对该病认识不足有关。其中厚壁型内部高回声特点、肿块型内部结节状低回声及黏膜面光整、病变整体乏血供是该病的声像图特征。CT、MRI、超声内镜（EUS）引导下细针穿刺抽吸（FNA）或超声造影有利于鉴别诊断[7，8] 。鉴于XGC可合并胆囊癌[3]，一旦怀疑该病，建议即时手术治疗并行术中快速冰冻检查[4]。
参考文献
[1] 杨燕淑，李云安，梁志宁，等.黄色肉芽肿性胆囊炎声像图特点.临床超声医学杂志.2009，11（1）：68.
[2]Mehmet Yildirim，Ozgur Oztekin，et al. Xanthogranulomatous cholecystitis remains a challenge in medical practice： experience in 24 cases.Radiol Oncol，2009；43： 76-83.
[3]曲利娟，余英豪，毕东军，等. 黄色肉芽肿性胆囊炎12例临床病理分析.诊断病理学杂志.2002，9（1）：23.
[4]Alvi AR， Jalbani I， et al.Outcomes of Xanthogranulomatous cholecystitis in laparoscopic era： A retrospective Cohort study.J Minim Access Surg，2013，9（3）：109-15.
[5] Takada M，Horita Y，Okuda S，et al. Genetic analysis of xanthogranulomatous cholecystitis：precancerous lesion of gallbladder cancer？Hepatogastroenterology，2002，49：935-937.
[6]何婉媛，毛枫，徐智章，等.黄色肉芽肿性胆囊炎的超声诊断. 中华超声影像学杂志，2002，11：697.
[7]Satoshi G， Samuel Chang，et al. Xanthogranulomatous cholecystitis： diagnostic performance of CT to differentiate from gallbladder cancer. Eur J Radiol， 2010，74（3）：e79-83.
[8]Mohamad B， Bhatt A， Kumaravel A， et al. Xanthogranulomatous Cholecystitis Mimicking Biliary Tract Cancer. ACG Case Reports Journal，2015，3（1）：57-59.
作者信息：
浙江中医药大学附属湖州中医院超声科（王娟，徐惠芬，朱小刚，阮小燕，马庆峰）、病理科（胡赟）
通讯作者：朱小刚 Email：[email protected]
关键词： 黄色肉芽肿性胆囊炎；超声；特征
黄色肉芽肿性胆囊炎（Xanthogranulomatous cholecystitis，XGC）是以胆囊慢性炎症为基础，伴有黄色肉芽肿形成、重度增生性纤维化及泡沫状组织细胞，临床上非常少见。由于XGC的胆囊壁不断增厚，并与周围器官或组织发生粘连而形成肿块，临床和超声表现与胆囊癌极其相似，即使术中探查也常常误诊为胆囊癌[1] 。本文回顾性分析13例XGC患者的临床表现、超声检查及手术和病理结果，通过总结超声声像图表现及文献复习以期提高对本病认识。
资料与方法
一、临床资料 2004年8月至2015年3月在我院接受超声检查并经手术、病理证实的XGC患者13例，其中男5例，女8例，年龄40～78岁，平均（55±3）岁；病程2～28个月；表现为右上腹疼痛10例，急性发作5例，梗阻性黄疸1例，伴发热2例，出现右上腹包块3例；13例患者中10例有胆囊炎反复发作病史，10例既往有胆囊结石病史。就诊时，其中4例患者白细胞计数和中性粒细胞比例增高，所有病例肿瘤指标均属正常范围。
二、仪器与方法 使用Acuson Aspen、GE L5及百胜MyLab 90彩色多普勒血流显像仪，探头频率3.5～5.0 MHz。二维灰阶超声观察胆囊或胆囊内肿块形态、大小和内部回声改变、及胆囊与周边脏器关系，彩色多普勒观察胆囊壁及团状回声血流信号分布。
结 果
1、超声表现 13例 XGC依声像图表现可以分为两型：（1）厚壁型 共4例，表现为胆囊壁明显弥漫性增厚，较厚处约1.2 cm～2.0 cm，呈高回声，黏膜面光整，CDFI：2例壁内血流信号较丰富，另2例未见明显血流信号（图1）。术前2例误诊为腺肌增生症和1例误诊为化脓性胆囊炎，1例考虑为XGC可能。（2）团块型 共9例，表现为团块状回声，均为单发，7例表现为混合回声团块，其中5例病灶内部可见结节状低回声（图2～3），4例少许血流信号，3例未见血流信号，CDFI：内未见明显血流信号。4例团块与肝脏分界不清。5例肝门部探及淋巴结回声。团块型XGC除3例误诊为胆囊癌外，其余术前诊断为炎性肿块或黄色肉芽肿性胆囊炎可能；术前超声检查误诊率约46.2%（6/13），其中团块型术前误诊率约33.3%（3/9），厚壁型术前误诊率约75%（3/4）。
2、手术表现 10例与周围组织粘连明显，胆囊壁内积脓1例，穿孔1例，均完整切除胆囊，其中3例行周边淋巴结摘除并行病理学检查。
3、病理结果 本组病例标本中，肉眼见胆囊壁均明显增厚，僵硬，其中7例壁上和壁内见黄褐色结节。显微镜下均见胆囊壁内大量泡沫细胞伴肉芽肿形成（图4）。
讨 论
XGC由Goodman和Ishak 1981年首先报道，其发病机制可能为可能为胆囊管及胆道梗阻，胆囊内压力增高，罗-阿窦破裂，或胆囊黏膜炎症，黏膜溃疡形成，胆汁进入胆囊壁并向组织间隙浸润，导致组织细胞对胆汁进行吞噬的炎症反应[2] 。镜下可见大量泡沫细胞是其特征性组织学表现[3] 。XGC发病率为0.7 %～9%，平均发病年龄为49.8岁，女性稍多见，男女之比为1∶3 ，约85-96%合并胆囊结石[4] 。XGC合并胆囊癌发生率约0.2%～3% [4] ，但研究认为XGC本身不能直接导致胆囊癌的发生，两者之间没有直接关系[4，5] 。
XGC的超声诊断率不高，即便术中也容易误诊为胆囊癌[2]，何婉媛，等[6] 报道一组9例XGC术前超声误诊的病例中有33%（3例）术中误诊为胆囊癌，本组术前误诊率也达46.2%。回顾本组病例超声表现，可以将XGC声像图表现分为两型：1、厚壁型XGC：占30.8%（4/13），病变表现为胆囊壁增厚，以弥漫性为主，均高回声，且壁内未见明显囊腔及壁内小结石形成的“彗星尾”征，这是与胆囊腺肌增生症及化脓性胆囊炎鉴别的关键因素；这点与于胆囊癌的壁增厚不同，后者多为局限性增厚，与胆囊炎也不同，后者消炎后多数壁能变薄[6]。2、团块型XGC：占69.2%（9/13），病变表现为胆囊内混合回声团块，胆囊内壁均光滑，可见清晰黏膜线，可以提示病变位于胆囊壁内，被黏膜覆盖，未破坏黏膜，为本病区别于胆囊癌的特异性表现[6] ，本组病例中除2例弥漫增厚者黏膜面光整外，其余6例肿块均未能清晰辨认黏膜面完整性，可能与我们经验不足有关，也说明超声下识别该征象并不容易。5病灶内部见稍低回声结节，考虑为黄色肉芽肿，占38.5%（5/13），壁内低回声结节或许是提示该病的特征之一，这与文献报道相似[6，7，8]。
本组病变76.9%（10/13）可见胆囊壁黏膜面或团块黏膜面光整，提示黏膜面没有破坏，有助于与胆囊癌进行鉴别，这与CT下的表现有相似性[7] ；血流信号特点：厚壁型中2例血流信号丰富，余未见明显血流信号；团块型中3例表现为血流信号稍丰富，余仅见星点血流或无明显血流信号，血流信号整体较少（约占61.5%，8/13），或可作为与胆囊癌鉴别诊断的依据之一。本组病例中4例病变与周围组织分界不清、这可能是胆囊浆膜层破裂导致的与肝脏、十二指肠和横结肠等粘连所致，此征象易与胆囊癌混淆，而边界清晰也不能与早期胆囊癌区分，故肿块边界诊断价值可能有限，需结合其他影像学及实验室检查进行综合判断。 结 论
本组病例超声检查误诊率较早，这可能与经验不足早期检查者对该病认识不足有关。其中厚壁型内部高回声特点、肿块型内部结节状低回声及黏膜面光整、病变整体乏血供是该病的声像图特征。CT、MRI、超声内镜（EUS）引导下细针穿刺抽吸（FNA）或超声造影有利于鉴别诊断[7，8] 。鉴于XGC可合并胆囊癌[3]，一旦怀疑该病，建议即时手术治疗并行术中快速冰冻检查[4]。
参考文献
[1] 杨燕淑，李云安，梁志宁，等.黄色肉芽肿性胆囊炎声像图特点.临床超声医学杂志.2009，11（1）：68.
[2]Mehmet Yildirim，Ozgur Oztekin，et al. Xanthogranulomatous cholecystitis remains a challenge in medical practice： experience in 24 cases.Radiol Oncol，2009；43： 76-83.
[3]曲利娟，余英豪，毕东军，等. 黄色肉芽肿性胆囊炎12例临床病理分析.诊断病理学杂志.2002，9（1）：23.
[4]Alvi AR， Jalbani I， et al.Outcomes of Xanthogranulomatous cholecystitis in laparoscopic era： A retrospective Cohort study.J Minim Access Surg，2013，9（3）：109-15.
[5] Takada M，Horita Y，Okuda S，et al. Genetic analysis of xanthogranulomatous cholecystitis：precancerous lesion of gallbladder cancer？Hepatogastroenterology，2002，49：935-937.
[6]何婉媛，毛枫，徐智章，等.黄色肉芽肿性胆囊炎的超声诊断. 中华超声影像学杂志，2002，11：697.
[7]Satoshi G， Samuel Chang，et al. Xanthogranulomatous cholecystitis： diagnostic performance of CT to differentiate from gallbladder cancer. Eur J Radiol， 2010，74（3）：e79-83.
[8]Mohamad B， Bhatt A， Kumaravel A， et al. Xanthogranulomatous Cholecystitis Mimicking Biliary Tract Cancer. ACG Case Reports Journal，2015，3（1）：57-59.
作者信息：
浙江中医药大学附属湖州中医院超声科（王娟，徐惠芬，朱小刚，阮小燕，马庆峰）、病理科（胡赟）
通讯作者：朱小刚 Email：[email protected]