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【摘要】我国农村空巢老人的健康状况、经济状况、文化水平和户居状况都与城市空巢老人及非空巢老人有明显的不同。在健康中国战略目标下，对这一重点人群的医疗需求进行专门的研究是十分必要的。笔者利用江西省217位农村空巢老人的问卷调查结果，采用多元回归分析方法从四个方面分析了农村空巢老人医疗需求的主要影响因素，提出了关注医疗需求较大的老人群体、提高农村空巢老人经济收入、参考重要指标对医保制度进行调整、改善空巢老人居住环境等建议，以充分满足农村空巢老人的特殊医疗需求。
【关键词】空巢老人 医疗需求 影响因素
【中图分类号】C913.6 【文献标识码】A
【DOI】10.16619/j.cnki.rmltxsqy.2018.07.013
随着工业化与城镇化进程的加快，越来越多的农村劳动人口流向城镇，农村家庭的空巢老人比例也越来越高，他们的生存困境引起了社会的关注。本文数据来源于课题组2017年1月针对江西省空巢老人医疗需求进行的问卷调查。调查对象是农村60岁及以上的空巢老人。调查方法采用随机抽样的方法，在江西省多个县市中随机发放问卷。此次调查共发放问卷300份，审核后得到有效问卷217份，有效回收率为72%。调查问卷涵盖了以下四个部分的内容：第一部分为个体特征因素，包括性别、年龄、文化程度、自理能力、户居类型、居住条件、家庭人口；第二部分为一般经济因素，包括上年度医疗开支（2015年）、本人年均收入、家人外出务工情况；第三部分为医疗服务因素，包括就医距离、机构级别、机构条件、收费情况、医生水平、服务态度、医疗设备；第四部分为医保制度因素，包括是否参保、报销起点、报销比例、报销手续、报账时间、缴费水平。
在本次调查样本中，男性占53%，女性占47%；调查对象的年龄都在60岁及以上，符合空巢老人年龄标准，60～69岁之间的占40.6%，70～79岁之间的占38.7%，80～89岁之间的占16.6%，90岁及以上的占3.7%；调查对象中，43.8%的人未读过书，42.4%的人为小学文化水平，初中及以上文化水平的仅占13.8%；完全能自理的空巢老人占48.8%，基本能自理的占43.8%，自理能力均值为0.59，身体情况整体较好；与配偶居住的空巢老人占48.8%，是最普遍的居住方式，与隔代孙子女居住的老人比例为28.6%，独居的比例为21.7%；居住条件的总体评价一般，均值在1～2之间，认为居住条件空间狭小拥挤的老人占50%以上；家庭人口数在2～3人的占比最大，达到56.2%。从一般经济因素情况看，上年度医疗开支集中在0～3000元之间，年均收入在0～5000元的老人占77%，由此可见，医疗开支在家庭开支占比较大；从外出务工情况来看，家庭打工人数平均为2.07人，2人及以上的家庭占总数的76%，没有务工人员的家庭仅占11.1%。从医疗服务因素来看，就医距离在30分钟以内的占56.7%，首选到村诊所以及乡镇机构就医的人数占90.8%，调查对象对机构整体就医条件、收费情况、医生水平、服务态度、医疗设备等的评价以“一般”居多，占总人数的50%以上。调查对象中有83.4%的人参加了医疗保险；对医保制度报销起点、报销手续、报销比例、参保收费评价为“合理”的老人占比最大，但不满意的人数也均超过30%。
医疗需求是指有支付能力的医疗卫生服务需要，即患者愿意且能够支付的医疗服务消费量。[1]医疗需求既强调患者需求的有效性，又强调医疗消费的既成事实；既应该包括生存层面的需求，也应该包括保健层面的需求。本文将农村空巢老人当年（2016年全年）医疗费用支出作为衡量医疗需求的因变量，将个体特征、一般经济、医疗服务以及医保制度等4个方面的23个变量作为自变量，构建回归模型如下：
模型1的结果显示，年龄和自理能力对农村空巢老人的医疗需求的总体水平有显著影响。
模型2的结果显示，在加入一般经济特征变量后，回归方程中调整后的判决系数达到44.3%，比模型1增加了12%，年龄和自理能力对农村空巢老人医疗需求的影响仍然显著，居住条件也成为显著性变量。一般经济因素中的上年医疗开支、本人平均收入和家人外出务工情况三个变量对需求的总体水平均有顯著影响。
模型3的结果显示，在加入了医疗服务的变量后，回归方程调整后的判决系数下降至43.6%。原模型2中对因变量有显著影响的6个因素的影响依然显著，反映医疗服务的7个变量的sig系数值均超过0.1，均未存在显著性影响。
模型4的结果显示，在加入了医保制度的变量后，回归方程调整后的判决系数仍然继续下降，模型4的调整后判决系数为43.2%。在模型4中，原模型2中对因变量有显著影响的6个因素其影响依然显著，反映医保制度的6个变量的sig系数值也均超过0.1，均未具有显著性影响。
个体特征因素是影响农村空巢老人医疗需求的硬约束条件。生活自理能力较差的老人是医疗需求最大的群体。随着年龄的增长，老人的身体状况也随之恶化，高龄老人的医疗需求需要得到充分重视。此外，家庭的居住条件对医疗需求也有显著影响，恶劣的居住环境对老人的身体和心理状况都会造成不良影响，空巢老人的医疗需求也会随之增加。[2] 一般经济因素对空巢老人医疗需求的影响较大。首先，年均收入越高，老人家庭生活总体条件越好，居住环境和日常保健意识等通常也较好，老人的身体状况良好，因此医疗需求会降低。同时也可以推测，医疗需求少的老人具备一定的劳动能力，因此本人年均收入较高。其次，上年度医疗开支越高，表明调查对象的身体状况越差，该年度对于医疗需求也就越大。再次，外出务工使家庭整体收入提高，家庭中外出务工的成员越多，老人的生活条件和日常保健情况也越好，空巢老人的医疗需求就越少。
医疗服务因素和医保制度因素不是影响农村空巢老人医疗需求的主要因素。一方面，农村空巢老人对就医距离、机构级别、机构条件、收费情况、医生水平、服务态度、医疗设备等医疗服务因素没有过高期待，医疗服务因素尚未影响老人的医疗需求。在医疗资源稀缺的农村地区，尽管就医距离较远、机构级别较低、机构条件较差，老人们别无更优选择[3]，这些因素不会影响医疗需求；同时由于医疗服务中的信息不对称，老人很难对医生水平、医疗设备做出评价，这些因素也很难影响医疗需求。另一方面，农村空巢老人对报销起点、报销比例、报销手续、报账时间、缴费水平等医保制度因素缺乏了解，也难以进行制度之间、人群之间的水平比较，这些因素也尚未影响老人的医疗需求。农村空巢老人目前的就医行为是一种难以忍受病痛的被动和无奈选择，基于健康和预防的主动医疗行为极少，因此受到医保制度因素影响的可能性也较小。[4]
抓住特征关注医疗需求较大的群体。基于个体特征因素对农村空巢老人医疗需求的显著影响，可在具体工作中重点关注生活自理能力较差、年龄较高、居住条件较恶劣的空巢老人。要积极采用通俗易懂的方式向该群体空巢老人普及医疗保健知识和自救常识，加强此类空巢老人的建档工作，实现精准健康帮扶。要积极改善基层医疗机构的医疗条件、服务水平和服务内容，满足该群体的特殊就医需求。要尽快完善农村社区的急救机制，提供送医送药上门等服务，努力实现陪同就医和用药指导。
通过提高经济收入改善老人健康状况。根据问卷分析结果推断，提高农村空巢老人的经济收入可以有效降低医疗需求。要进一步提高农村居民养老金水平和高龄补贴水平，提高其抵御疾病风险的能力。要重点关注高龄、长期患病、丧失自理能力的空巢老人，将其纳入低保范围，应保尽保；要为遭遇突发意外或重大疾病的空巢老人建立临时救助机制，帮助其渡过难关。
参考重要指标对医保制度进行调整。分析还显示一般经济因素对空巢老人医疗需求的影响较大。因此，可以将老人上一年度医疗支出、本人年均收入、家庭成员外出务工的人数作为重要的衡量指标，对特殊人群进行重点观察，进而调整医保制度的给付标准。当参保空巢老人上一年度的医疗费用超过一定数额时，将其医疗费用和其本人收入及家庭成员外出务工情况进行比较，对支出多、收入少的负担较重家庭，进行报销比例上调或二次救助，次年度视具体情况继续发放或取消。
逐步改善农村空巢老人的居住环境。鉴于家庭居住条件对医疗需求的显著影响，应充分利用新农村建设和城镇化建设政策，对农村老人，特别是空巢老人的居住环境进行改善。首先，改善老人的出入交通状况。对住宅出入口进行无障碍改造，保证救护车、出租车等交通工具能及时到达居住地，方便老人及时就医；重视农村交通安全设施建设，设置足够的路灯与警示标志，安装人车隔离栏，减少老人出行障碍。其次，加强农村基础设施建设，设置老年人健身场所，并配以防滑、防撞、安全救助等措施，增加大量的休息座椅，满足空巢老人社交、娱乐及锻炼身体的需求，缓解空巢老人因生理机能变化导致的生活不適。再次，有条件的地区还可以对失能、身体残障、有特殊困难的空巢老人家庭进行通道、居室、卫生间的适老化改造，来增强空巢老人居家生活的安全性、便利性。
[1]杜乐勋：《医疗服务总需求与总供给平衡的现状分析与对策研究（上）》，《中国卫生经济》，1996年第9期。
[2]杨立丽：《人性化居住养老环境设计探究》，《美与时代》，2016年第6期。
[3] 张亮：《农村居民就医地点的选择与评价》，《卫生经济研究》，2000年第11期。
[4]顾海、李佳佳：《机会不平等对城乡居民医疗需求的影响研究》，《江苏社会科学》，2012年第2期。
责 编/杨昀赟
【关键词】空巢老人 医疗需求 影响因素
【中图分类号】C913.6 【文献标识码】A
【DOI】10.16619/j.cnki.rmltxsqy.2018.07.013
数据来源与描述分析
随着工业化与城镇化进程的加快，越来越多的农村劳动人口流向城镇，农村家庭的空巢老人比例也越来越高，他们的生存困境引起了社会的关注。本文数据来源于课题组2017年1月针对江西省空巢老人医疗需求进行的问卷调查。调查对象是农村60岁及以上的空巢老人。调查方法采用随机抽样的方法，在江西省多个县市中随机发放问卷。此次调查共发放问卷300份，审核后得到有效问卷217份，有效回收率为72%。调查问卷涵盖了以下四个部分的内容：第一部分为个体特征因素，包括性别、年龄、文化程度、自理能力、户居类型、居住条件、家庭人口；第二部分为一般经济因素，包括上年度医疗开支（2015年）、本人年均收入、家人外出务工情况；第三部分为医疗服务因素，包括就医距离、机构级别、机构条件、收费情况、医生水平、服务态度、医疗设备；第四部分为医保制度因素，包括是否参保、报销起点、报销比例、报销手续、报账时间、缴费水平。
在本次调查样本中，男性占53%，女性占47%；调查对象的年龄都在60岁及以上，符合空巢老人年龄标准，60～69岁之间的占40.6%，70～79岁之间的占38.7%，80～89岁之间的占16.6%，90岁及以上的占3.7%；调查对象中，43.8%的人未读过书，42.4%的人为小学文化水平，初中及以上文化水平的仅占13.8%；完全能自理的空巢老人占48.8%，基本能自理的占43.8%，自理能力均值为0.59，身体情况整体较好；与配偶居住的空巢老人占48.8%，是最普遍的居住方式，与隔代孙子女居住的老人比例为28.6%，独居的比例为21.7%；居住条件的总体评价一般，均值在1～2之间，认为居住条件空间狭小拥挤的老人占50%以上；家庭人口数在2～3人的占比最大，达到56.2%。从一般经济因素情况看，上年度医疗开支集中在0～3000元之间，年均收入在0～5000元的老人占77%，由此可见，医疗开支在家庭开支占比较大；从外出务工情况来看，家庭打工人数平均为2.07人，2人及以上的家庭占总数的76%，没有务工人员的家庭仅占11.1%。从医疗服务因素来看，就医距离在30分钟以内的占56.7%，首选到村诊所以及乡镇机构就医的人数占90.8%，调查对象对机构整体就医条件、收费情况、医生水平、服务态度、医疗设备等的评价以“一般”居多，占总人数的50%以上。调查对象中有83.4%的人参加了医疗保险；对医保制度报销起点、报销手续、报销比例、参保收费评价为“合理”的老人占比最大，但不满意的人数也均超过30%。
模型的选择与建立
医疗需求是指有支付能力的医疗卫生服务需要，即患者愿意且能够支付的医疗服务消费量。[1]医疗需求既强调患者需求的有效性，又强调医疗消费的既成事实；既应该包括生存层面的需求，也应该包括保健层面的需求。本文将农村空巢老人当年（2016年全年）医疗费用支出作为衡量医疗需求的因变量，将个体特征、一般经济、医疗服务以及医保制度等4个方面的23个变量作为自变量，构建回归模型如下：
模型1的结果显示，年龄和自理能力对农村空巢老人的医疗需求的总体水平有显著影响。
模型2的结果显示，在加入一般经济特征变量后，回归方程中调整后的判决系数达到44.3%，比模型1增加了12%，年龄和自理能力对农村空巢老人医疗需求的影响仍然显著，居住条件也成为显著性变量。一般经济因素中的上年医疗开支、本人平均收入和家人外出务工情况三个变量对需求的总体水平均有顯著影响。
模型3的结果显示，在加入了医疗服务的变量后，回归方程调整后的判决系数下降至43.6%。原模型2中对因变量有显著影响的6个因素的影响依然显著，反映医疗服务的7个变量的sig系数值均超过0.1，均未存在显著性影响。
模型4的结果显示，在加入了医保制度的变量后，回归方程调整后的判决系数仍然继续下降，模型4的调整后判决系数为43.2%。在模型4中，原模型2中对因变量有显著影响的6个因素其影响依然显著，反映医保制度的6个变量的sig系数值也均超过0.1，均未具有显著性影响。
回归结果分析
个体特征因素是影响农村空巢老人医疗需求的硬约束条件。生活自理能力较差的老人是医疗需求最大的群体。随着年龄的增长，老人的身体状况也随之恶化，高龄老人的医疗需求需要得到充分重视。此外，家庭的居住条件对医疗需求也有显著影响，恶劣的居住环境对老人的身体和心理状况都会造成不良影响，空巢老人的医疗需求也会随之增加。[2] 一般经济因素对空巢老人医疗需求的影响较大。首先，年均收入越高，老人家庭生活总体条件越好，居住环境和日常保健意识等通常也较好，老人的身体状况良好，因此医疗需求会降低。同时也可以推测，医疗需求少的老人具备一定的劳动能力，因此本人年均收入较高。其次，上年度医疗开支越高，表明调查对象的身体状况越差，该年度对于医疗需求也就越大。再次，外出务工使家庭整体收入提高，家庭中外出务工的成员越多，老人的生活条件和日常保健情况也越好，空巢老人的医疗需求就越少。
医疗服务因素和医保制度因素不是影响农村空巢老人医疗需求的主要因素。一方面，农村空巢老人对就医距离、机构级别、机构条件、收费情况、医生水平、服务态度、医疗设备等医疗服务因素没有过高期待，医疗服务因素尚未影响老人的医疗需求。在医疗资源稀缺的农村地区，尽管就医距离较远、机构级别较低、机构条件较差，老人们别无更优选择[3]，这些因素不会影响医疗需求；同时由于医疗服务中的信息不对称，老人很难对医生水平、医疗设备做出评价，这些因素也很难影响医疗需求。另一方面，农村空巢老人对报销起点、报销比例、报销手续、报账时间、缴费水平等医保制度因素缺乏了解，也难以进行制度之间、人群之间的水平比较，这些因素也尚未影响老人的医疗需求。农村空巢老人目前的就医行为是一种难以忍受病痛的被动和无奈选择，基于健康和预防的主动医疗行为极少，因此受到医保制度因素影响的可能性也较小。[4]
针对农村空巢老人医疗服务的建议
抓住特征关注医疗需求较大的群体。基于个体特征因素对农村空巢老人医疗需求的显著影响，可在具体工作中重点关注生活自理能力较差、年龄较高、居住条件较恶劣的空巢老人。要积极采用通俗易懂的方式向该群体空巢老人普及医疗保健知识和自救常识，加强此类空巢老人的建档工作，实现精准健康帮扶。要积极改善基层医疗机构的医疗条件、服务水平和服务内容，满足该群体的特殊就医需求。要尽快完善农村社区的急救机制，提供送医送药上门等服务，努力实现陪同就医和用药指导。
通过提高经济收入改善老人健康状况。根据问卷分析结果推断，提高农村空巢老人的经济收入可以有效降低医疗需求。要进一步提高农村居民养老金水平和高龄补贴水平，提高其抵御疾病风险的能力。要重点关注高龄、长期患病、丧失自理能力的空巢老人，将其纳入低保范围，应保尽保；要为遭遇突发意外或重大疾病的空巢老人建立临时救助机制，帮助其渡过难关。
参考重要指标对医保制度进行调整。分析还显示一般经济因素对空巢老人医疗需求的影响较大。因此，可以将老人上一年度医疗支出、本人年均收入、家庭成员外出务工的人数作为重要的衡量指标，对特殊人群进行重点观察，进而调整医保制度的给付标准。当参保空巢老人上一年度的医疗费用超过一定数额时，将其医疗费用和其本人收入及家庭成员外出务工情况进行比较，对支出多、收入少的负担较重家庭，进行报销比例上调或二次救助，次年度视具体情况继续发放或取消。
逐步改善农村空巢老人的居住环境。鉴于家庭居住条件对医疗需求的显著影响，应充分利用新农村建设和城镇化建设政策，对农村老人，特别是空巢老人的居住环境进行改善。首先，改善老人的出入交通状况。对住宅出入口进行无障碍改造，保证救护车、出租车等交通工具能及时到达居住地，方便老人及时就医；重视农村交通安全设施建设，设置足够的路灯与警示标志，安装人车隔离栏，减少老人出行障碍。其次，加强农村基础设施建设，设置老年人健身场所，并配以防滑、防撞、安全救助等措施，增加大量的休息座椅，满足空巢老人社交、娱乐及锻炼身体的需求，缓解空巢老人因生理机能变化导致的生活不適。再次，有条件的地区还可以对失能、身体残障、有特殊困难的空巢老人家庭进行通道、居室、卫生间的适老化改造，来增强空巢老人居家生活的安全性、便利性。
注释
[1]杜乐勋：《医疗服务总需求与总供给平衡的现状分析与对策研究（上）》，《中国卫生经济》，1996年第9期。
[2]杨立丽：《人性化居住养老环境设计探究》，《美与时代》，2016年第6期。
[3] 张亮：《农村居民就医地点的选择与评价》，《卫生经济研究》，2000年第11期。
[4]顾海、李佳佳：《机会不平等对城乡居民医疗需求的影响研究》，《江苏社会科学》，2012年第2期。
责 编/杨昀赟