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摘要：产科手术正越来越多，并且方式多样化，但麻醉方式的选择则逐渐变小，全身麻醉在目前产科麻醉中所占的比例已经越来越小，经过不断改进的蛛网膜下腔麻醉以及新一代的腰麻-硬膜外联合阻滞已经变得非常的安全可靠，可以更加良好的满足手术要求，且保障母儿安全，相信随着麻醉技术的不断发展，新型麻醉技术的开发，麻醉药物的研究，麻醉方式的选择面会进一步拓宽，更加有利于产妇顺利渡过手术。
关键词：产科手术；麻醉；研究进展
女性妊娠本为自然的生理过程，在此期间生理以及器官功能均可能产生变化，而由于综合性原因，近年剖宫产率畸形增高，导致产科手术增多。产科手术麻醉需要经过仔细斟酌。麻醉师在整个麻醉过程中可能遇到各种情况，需要作出相应的处理，既要满足手术需求，也需要保证母儿的安全，因此对麻醉药物以及麻醉方式可能对母儿产生的影响需要全面考虑。麻醉方式的选择需要根据产妇的情况以及手术进行考虑，各有利弊。本文对产科手术麻醉方式的选择以及研究进展综述如下。
1局部浸润麻醉
局部浸润麻醉适合绝对禁忌椎管内麻醉及饱胃的产妇，局部浸润麻醉镇痛并不完全，可以保存宫缩，但肌肉无法松弛，因此为手术操作增加了一定的难度，而且在麻醉的过程中，使用大量局麻药，很容易造成母体及胎儿中毒，危险性较高，所以目前已经被淘汰[1-3]。
2硬膜外阻滞麻醉
近些年，国内外在行剖宫产时，首选的麻醉方法就是硬膜外阻滞麻醉，硬膜外阻滞麻醉的止痛效果非常好，很可靠，麻醉平面及血压均较为容易控制，可以将麻醉平面控制不超过Ts，宫缩痛可以完全解除，而且宫缩并无明显的抑制情况发生，手术区域的肌肉均已松弛，很利于手术的操作，对胎儿的呼吸循环没有影响，在操作方面来说，非常简单，术后并发症少，效果可靠，对母体及胎儿不良影响少，阻滞的效果非常好，可以抑制产妇在术中出现的应激反应。硬膜外导管在术后可以留置，有利于术后镇痛，硬膜外注入的50μg芬太尼，可以降低术中出现的内脏牵拉痛[4，5]。
阿片类药物是目前硬膜外最常使用的药物，可以在术中与术后提高镇痛效果，但是也有可能造成阿片类药物存在于产妇乳汁中，因此造成无法进行母乳喂养，影响母婴的母乳喂养生理行为。不过据国外文献报道[6]，硬膜外使用芬太尼并不会对母乳喂养产生影响。而对于已经行局麻药物使用芬太尼进行分娩镇痛，但是需要急诊进行剖宫产产妇来说，术中已经使用了局麻药物，再使用芬太尼，或者不使用芬太尼，相比之下并无明显的优点，反而会增加产妇出现呕吐及恶心等不良反应的发生。
3蛛网膜下腔麻醉
蛛网膜下腔麻醉最早在1902年便开始进行，但当时由于麻醉工作人员未经过系统的培训对该技术频繁使用，且并未采取麻醉监护，导致了较为频繁的并发症发生，而引起了人们的质疑，一度被认为为产科最为危险的麻醉方式。如今医学不断发展，麻醉监护的的规范化，蛛网膜下麻醉已经较为常见[7]。
蛛网膜下麻醉的优势在于其迅速的起效时间，且麻醉效果也令人满意。虽然其有着低血压发生的风险。根据相关文献报道[8]蛛网膜下麻醉对于先兆子痫患者而言可能更加危险，相较于硬膜外麻醉，有着更高的低血压发生率，但并不能充分说明在产科手术中硬膜外麻醉更加有优势，两者所引起的低血压持续时间均较短，且可及时的进行纠正。经过相关文献对两者新生儿Apgar评分以及血气分析进行对照观察，两者结果类似。
而蛛网膜下麻醉相较于全麻无论从麻醉效果和安全性上看优势均较为明显，全麻常需要辅助呼吸，虽然蛛网膜下麻醉有时也需要辅助呼吸，但其可能性较全麻更低。接受全身麻醉的产妇术后红细胞压积会更低，有时需要输血。两者对于剖宫产产妇均属于安全的麻醉方式，但选择蛛网膜下麻醉可能对母儿更加有利[9，10]。
蛛网膜下麻醉常见的并发症为术后发生的头痛，经过研究发现是由于穿刺针所致，目前对蛛网膜下麻醉所采用的穿刺针进行了改进，导致了术后头痛发生率已经逐渐降低。目前推荐采用小型的穿刺针，在不影响麻醉效果的同时可大为降低头疼的发生率。而常见的低血压问题可以采用减少局部麻醉药物的用量，扩容等措施进行预防，在相对安全的条件下采取蛛网膜下麻醉。且由于麻醉学的进展，新麻醉药物的开发，使蛛网膜下麻醉所采用药物的选择面更广，有了更广阔的应用环境[11-13]。
4全身麻醉
精神高度紧张的产妇、患有精神病的产妇、不适合采取椎管内麻醉的产妇均可以选择全身麻醉，全身麻醉可以完全消除产妇的恐惧及紧张等负面心理情绪，麻醉诱导的速度快，发生低血压的几率低，可以保持良好的通气，优点众多，很适合以上情况产妇选择[14，15]。但是全身麻醉具有一定缺点，容易造成产妇呕吐，或者返流，从而导致误吸，严重会造成死亡。而且全身麻醉的操作管理比较复杂，对麻醉师的全面技术要求较高，设备条件要求完善，而麻醉的用药不当，或者是维持过深，都会对新生儿呼吸循环造成抑制，无法保证母婴的安全。
为了预防全身麻醉易出现的危险，需采取禁食预防误吸，麻醉前也可以肌内注射0.5mg阿托品，0.2mg格隆溴铵，提高食管括约肌的张力。快速诱导插管时，可以选择现将1mg维库溴铵，或者1mg泮库溴铵给予产妇，可以很好的消除由琥珀胆碱造成的肌颤。诱导时，要尽量避免给予产妇过度的正压通气，并行环状软骨压迫，可以闭锁食管。术后待产妇清醒后，将气管导管拔除[16]。
目前有部分学者认为，阿片类药物和麻醉药物对胎儿的影响是可逆的，是无害的。对于患有脑血管疾病和心血管疾病的产妇选择使用麻醉药物及使用剂量时，不应该担心影响胎儿健康，从而有所限制。但是目前并没有证据可以证明全身麻醉的麻醉深度会对胎儿造成不良影响。
5腰麻-硬膜外联合麻醉
相较于目前的麻醉方式，该方式继承了持续硬膜外麻醉的用药灵活性，同时术后镇痛效果好。药物用量较小，堪比蛛网膜下腔麻醉，效果却更加优秀。该方法在剖宫产术中被普遍运用，成为了可供选择的安全麻醉方式。但该方式并非没有缺点，腰麻-硬膜外麻醉联合阻滞可能发生感觉异常，且发生率较高，同时在术中需较大量使用麻黄碱，但经过使用情况来看，无论是新生儿评分还是血气分析，效果均非常好[17-20]。 腰麻-硬膜外阻滞麻醉在现今条件下相较于其它麻醉方式均更有优势，虽然有其缺点，但瑕不掩瑜，成为了目前最常用的麻醉方式，并且随着研究跟进以及技术的愈加成熟，可能进一步发展后，会为产科麻醉作出更大的贡献。
参考文献：
[1] 梁旭东.探讨丙泊酚、芬太尼、咪哒唑仑复合麻醉在门诊妇产科手术的应用价值[J].医学信息，2013，（21）：543-543.
[2] 宋玉彬.浅析现代产科手术中麻醉方式的选择及应用[J].按摩与康复医学（下旬刊），2012，3（11）：383-384.
[3] 黄倩洁.丙泊酚、舒芬太尼、咪达唑仑复合麻醉在门诊妇产科手术中的应用[J].医学信息，2013，（23）：408-409.
[4] 郭琪.丙泊酚、芬太尼复合小剂量咪唑安定静脉麻醉在妇产科门诊手术中的疗效与安全性分析[J].中外医疗，2014，33（6）：104-105.
[5] 郑隽，张兴安，邵伟栋，等.剖宫产麻醉方式及应用[J].检验医学与临床，2011，08（24）：3021-3023.
[6]Gome HM. Said RN. EI-Eia AM. Study of the newborn feeding behsviors and fentenyl concentration in rnlostrum after en annlgeaic dose of epidural and intravenous fentanyl in cessrean set：tion[J]. Saudi Med）.2008.29，678-682.
[7] 覃少芳.剖宫产手术中麻醉方式研究——以连续硬膜外麻醉的临床应用效果分析为例[J].大家健康（中旬版），2013，7（2）：2-2.
[8] 李蕴凤.浅谈蛛网膜下腔麻醉在妇产科临床的应用效果[J].求医问药（下半月刊），2013，11（11）：71-72.
[9] 梁姗，宋伟奇.剖宫产手术麻醉方式选择的研究进展[J].内蒙古民族大学学报（自然科学版），2014，（3）：356-358.
[10] 陈丽蓉，赵丽丽，唐秦，等.妊娠高血压疾病剖宫产术不同麻醉方式的临床效果评价[J].中国医药指南，2014，（1）：25-26.
[11] 段春芳.腰硬联合麻醉在妇产科手术中的应用[J].中国保健营养（中旬刊），2014，24（1）：64-65.
[12] 兰颖捷.腰硬联合麻醉用于产科麻醉的临床疗效与安全性[J].大家健康（下旬版），2014，（5）：177-178.
[13] 娄秀叶，仇巧芳.腰硬联合麻醉与持续硬膜外麻醉用于剖宫产术的效果比较[J].中国基层医药，2012，19（20）：3118-3119.
[14] 苏娇玲，李亚文，吴铭广，等.产科硬膜外分娩镇痛转行硬膜外剖宫产麻醉失败的危险因素探讨[J].中国现代药物应用，2014，（12）：144-145.
[15] 李常春.硬-腰联合麻醉在剖宫产手术中的应用及临床效果观察[J].实用医技杂志，2014，（7）：758-760.
[16] 王永健，靳惠云，杨志强，等.丙泊酚、芬太尼、咪达唑仑复合麻醉在门诊妇产科手术中的应用[J].实用临床医药杂志，2012，16（21）：155-157.
[17] 马岁谋.腰硬联合麻醉与持续性硬膜外麻醉在妇产科手术中的应用效果比较[J].中国伤残医学，2014，（19）：85-86.
[18] Abdallah，F.W.，Halpern，S.H.，Margarido，C.B. et al.Transversus abdominis plane block for postoperative analgesia after Caesarean delivery performed under spinal anaesthesia？ A systematic review and meta-analysis[J].British journal of anaesthesia，2012，109（5）：679-687.
[19]O'Neill，P.，Duarte，F.，Ribeiro，I.？et？al.Ropivacainecontinuouswoundinfusionversusepiduralmorphineforpostoperativeanalgesiaaftercesareandelivery：Arandomizedcontrolledtrial[J].Obstetricalandgynecologicalsurvey，2012，67（5）：267-268.
[20]刘祥麟，易理生.丙泊酚、舒芬太尼、咪达唑仑复合麻醉在门诊妇产科手术中的应用[J].健康之路，2013，12（8）：171-172.
关键词：产科手术；麻醉；研究进展
女性妊娠本为自然的生理过程，在此期间生理以及器官功能均可能产生变化，而由于综合性原因，近年剖宫产率畸形增高，导致产科手术增多。产科手术麻醉需要经过仔细斟酌。麻醉师在整个麻醉过程中可能遇到各种情况，需要作出相应的处理，既要满足手术需求，也需要保证母儿的安全，因此对麻醉药物以及麻醉方式可能对母儿产生的影响需要全面考虑。麻醉方式的选择需要根据产妇的情况以及手术进行考虑，各有利弊。本文对产科手术麻醉方式的选择以及研究进展综述如下。
1局部浸润麻醉
局部浸润麻醉适合绝对禁忌椎管内麻醉及饱胃的产妇，局部浸润麻醉镇痛并不完全，可以保存宫缩，但肌肉无法松弛，因此为手术操作增加了一定的难度，而且在麻醉的过程中，使用大量局麻药，很容易造成母体及胎儿中毒，危险性较高，所以目前已经被淘汰[1-3]。
2硬膜外阻滞麻醉
近些年，国内外在行剖宫产时，首选的麻醉方法就是硬膜外阻滞麻醉，硬膜外阻滞麻醉的止痛效果非常好，很可靠，麻醉平面及血压均较为容易控制，可以将麻醉平面控制不超过Ts，宫缩痛可以完全解除，而且宫缩并无明显的抑制情况发生，手术区域的肌肉均已松弛，很利于手术的操作，对胎儿的呼吸循环没有影响，在操作方面来说，非常简单，术后并发症少，效果可靠，对母体及胎儿不良影响少，阻滞的效果非常好，可以抑制产妇在术中出现的应激反应。硬膜外导管在术后可以留置，有利于术后镇痛，硬膜外注入的50μg芬太尼，可以降低术中出现的内脏牵拉痛[4，5]。
阿片类药物是目前硬膜外最常使用的药物，可以在术中与术后提高镇痛效果，但是也有可能造成阿片类药物存在于产妇乳汁中，因此造成无法进行母乳喂养，影响母婴的母乳喂养生理行为。不过据国外文献报道[6]，硬膜外使用芬太尼并不会对母乳喂养产生影响。而对于已经行局麻药物使用芬太尼进行分娩镇痛，但是需要急诊进行剖宫产产妇来说，术中已经使用了局麻药物，再使用芬太尼，或者不使用芬太尼，相比之下并无明显的优点，反而会增加产妇出现呕吐及恶心等不良反应的发生。
3蛛网膜下腔麻醉
蛛网膜下腔麻醉最早在1902年便开始进行，但当时由于麻醉工作人员未经过系统的培训对该技术频繁使用，且并未采取麻醉监护，导致了较为频繁的并发症发生，而引起了人们的质疑，一度被认为为产科最为危险的麻醉方式。如今医学不断发展，麻醉监护的的规范化，蛛网膜下麻醉已经较为常见[7]。
蛛网膜下麻醉的优势在于其迅速的起效时间，且麻醉效果也令人满意。虽然其有着低血压发生的风险。根据相关文献报道[8]蛛网膜下麻醉对于先兆子痫患者而言可能更加危险，相较于硬膜外麻醉，有着更高的低血压发生率，但并不能充分说明在产科手术中硬膜外麻醉更加有优势，两者所引起的低血压持续时间均较短，且可及时的进行纠正。经过相关文献对两者新生儿Apgar评分以及血气分析进行对照观察，两者结果类似。
而蛛网膜下麻醉相较于全麻无论从麻醉效果和安全性上看优势均较为明显，全麻常需要辅助呼吸，虽然蛛网膜下麻醉有时也需要辅助呼吸，但其可能性较全麻更低。接受全身麻醉的产妇术后红细胞压积会更低，有时需要输血。两者对于剖宫产产妇均属于安全的麻醉方式，但选择蛛网膜下麻醉可能对母儿更加有利[9，10]。
蛛网膜下麻醉常见的并发症为术后发生的头痛，经过研究发现是由于穿刺针所致，目前对蛛网膜下麻醉所采用的穿刺针进行了改进，导致了术后头痛发生率已经逐渐降低。目前推荐采用小型的穿刺针，在不影响麻醉效果的同时可大为降低头疼的发生率。而常见的低血压问题可以采用减少局部麻醉药物的用量，扩容等措施进行预防，在相对安全的条件下采取蛛网膜下麻醉。且由于麻醉学的进展，新麻醉药物的开发，使蛛网膜下麻醉所采用药物的选择面更广，有了更广阔的应用环境[11-13]。
4全身麻醉
精神高度紧张的产妇、患有精神病的产妇、不适合采取椎管内麻醉的产妇均可以选择全身麻醉，全身麻醉可以完全消除产妇的恐惧及紧张等负面心理情绪，麻醉诱导的速度快，发生低血压的几率低，可以保持良好的通气，优点众多，很适合以上情况产妇选择[14，15]。但是全身麻醉具有一定缺点，容易造成产妇呕吐，或者返流，从而导致误吸，严重会造成死亡。而且全身麻醉的操作管理比较复杂，对麻醉师的全面技术要求较高，设备条件要求完善，而麻醉的用药不当，或者是维持过深，都会对新生儿呼吸循环造成抑制，无法保证母婴的安全。
为了预防全身麻醉易出现的危险，需采取禁食预防误吸，麻醉前也可以肌内注射0.5mg阿托品，0.2mg格隆溴铵，提高食管括约肌的张力。快速诱导插管时，可以选择现将1mg维库溴铵，或者1mg泮库溴铵给予产妇，可以很好的消除由琥珀胆碱造成的肌颤。诱导时，要尽量避免给予产妇过度的正压通气，并行环状软骨压迫，可以闭锁食管。术后待产妇清醒后，将气管导管拔除[16]。
目前有部分学者认为，阿片类药物和麻醉药物对胎儿的影响是可逆的，是无害的。对于患有脑血管疾病和心血管疾病的产妇选择使用麻醉药物及使用剂量时，不应该担心影响胎儿健康，从而有所限制。但是目前并没有证据可以证明全身麻醉的麻醉深度会对胎儿造成不良影响。
5腰麻-硬膜外联合麻醉
相较于目前的麻醉方式，该方式继承了持续硬膜外麻醉的用药灵活性，同时术后镇痛效果好。药物用量较小，堪比蛛网膜下腔麻醉，效果却更加优秀。该方法在剖宫产术中被普遍运用，成为了可供选择的安全麻醉方式。但该方式并非没有缺点，腰麻-硬膜外麻醉联合阻滞可能发生感觉异常，且发生率较高，同时在术中需较大量使用麻黄碱，但经过使用情况来看，无论是新生儿评分还是血气分析，效果均非常好[17-20]。 腰麻-硬膜外阻滞麻醉在现今条件下相较于其它麻醉方式均更有优势，虽然有其缺点，但瑕不掩瑜，成为了目前最常用的麻醉方式，并且随着研究跟进以及技术的愈加成熟，可能进一步发展后，会为产科麻醉作出更大的贡献。
参考文献：
[1] 梁旭东.探讨丙泊酚、芬太尼、咪哒唑仑复合麻醉在门诊妇产科手术的应用价值[J].医学信息，2013，（21）：543-543.
[2] 宋玉彬.浅析现代产科手术中麻醉方式的选择及应用[J].按摩与康复医学（下旬刊），2012，3（11）：383-384.
[3] 黄倩洁.丙泊酚、舒芬太尼、咪达唑仑复合麻醉在门诊妇产科手术中的应用[J].医学信息，2013，（23）：408-409.
[4] 郭琪.丙泊酚、芬太尼复合小剂量咪唑安定静脉麻醉在妇产科门诊手术中的疗效与安全性分析[J].中外医疗，2014，33（6）：104-105.
[5] 郑隽，张兴安，邵伟栋，等.剖宫产麻醉方式及应用[J].检验医学与临床，2011，08（24）：3021-3023.
[6]Gome HM. Said RN. EI-Eia AM. Study of the newborn feeding behsviors and fentenyl concentration in rnlostrum after en annlgeaic dose of epidural and intravenous fentanyl in cessrean set：tion[J]. Saudi Med）.2008.29，678-682.
[7] 覃少芳.剖宫产手术中麻醉方式研究——以连续硬膜外麻醉的临床应用效果分析为例[J].大家健康（中旬版），2013，7（2）：2-2.
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[9] 梁姗，宋伟奇.剖宫产手术麻醉方式选择的研究进展[J].内蒙古民族大学学报（自然科学版），2014，（3）：356-358.
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[11] 段春芳.腰硬联合麻醉在妇产科手术中的应用[J].中国保健营养（中旬刊），2014，24（1）：64-65.
[12] 兰颖捷.腰硬联合麻醉用于产科麻醉的临床疗效与安全性[J].大家健康（下旬版），2014，（5）：177-178.
[13] 娄秀叶，仇巧芳.腰硬联合麻醉与持续硬膜外麻醉用于剖宫产术的效果比较[J].中国基层医药，2012，19（20）：3118-3119.
[14] 苏娇玲，李亚文，吴铭广，等.产科硬膜外分娩镇痛转行硬膜外剖宫产麻醉失败的危险因素探讨[J].中国现代药物应用，2014，（12）：144-145.
[15] 李常春.硬-腰联合麻醉在剖宫产手术中的应用及临床效果观察[J].实用医技杂志，2014，（7）：758-760.
[16] 王永健，靳惠云，杨志强，等.丙泊酚、芬太尼、咪达唑仑复合麻醉在门诊妇产科手术中的应用[J].实用临床医药杂志，2012，16（21）：155-157.
[17] 马岁谋.腰硬联合麻醉与持续性硬膜外麻醉在妇产科手术中的应用效果比较[J].中国伤残医学，2014，（19）：85-86.
[18] Abdallah，F.W.，Halpern，S.H.，Margarido，C.B. et al.Transversus abdominis plane block for postoperative analgesia after Caesarean delivery performed under spinal anaesthesia？ A systematic review and meta-analysis[J].British journal of anaesthesia，2012，109（5）：679-687.
[19]O'Neill，P.，Duarte，F.，Ribeiro，I.？et？al.Ropivacainecontinuouswoundinfusionversusepiduralmorphineforpostoperativeanalgesiaaftercesareandelivery：Arandomizedcontrolledtrial[J].Obstetricalandgynecologicalsurvey，2012，67（5）：267-268.
[20]刘祥麟，易理生.丙泊酚、舒芬太尼、咪达唑仑复合麻醉在门诊妇产科手术中的应用[J].健康之路，2013，12（8）：171-172.