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【摘要】目的：对肋间神经阻滞对减轻胸腔镜手术患者术后疼痛治疗进行了研究。方法：对我院28例患者的临床资料进行了分组研究。结果：两组患者术前血压、心率无显著性差异肋间神经阻滞复合静脉自控镇痛组患者术后4小时、24小时时的血压、心率明显低于静脉自控镇痛组，P<0.05。结论：肋间神经阻滞能有效地减轻胸腔镜手术患者术后24小时内的急性疼痛，减少术后麻醉性镇痛药物的使用量。
【关键词】镇痛治疗；胸腔镜手术；麻醉
【中图分类号】R441.1【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2009)10-0057-01
1资料与方法
1.1一般资料2007年3月~2008年9月广州市花都区人民医院胸外科行胸腔镜肺叶切除+纵隔淋巴结清扫术、胸腔镜肺叶楔形切除术、胸腔镜肺大疱切除+胸膜固定术、胸腔镜纵隔占位切除术和胸腔镜胸膜活检术患者共28例。病例入选标准：①年龄18～65岁；②择期行电视辅助胸腔镜手术，术后放置1～2根胸腔引流管；③ASAI～11级。病例入选排除标准：①有严重心肺疾病，肝、肾功能不全者；②已知滥用酒精、药物、麻醉药物；③有慢性疼痛史患者；④不配合或者无法沟通的患者，不能理解VAS评分的患者；(5)不理解及无法使用静脉自控镇痛的患者。
1.2方法
1.2.1分组采用随机数字表将患者分为两组：肋间神经阻滞复合静脉自控镇痛组(INB+PCIA组)和静脉自控镇痛组(PCIA组)各14例。INB+PCIA组在手术结束前由胸外科医生在胸腔镜直视下于放置胸腔引流管的肋间和上下各一肋间行肋间神经阻滞，每一肋间使用0.375%罗呱卡因5ml，术后使用芬太尼静脉自控镇痛；PCIA组使用0.9%生理盐水行肋间神经阻滞，方法同INB+PCIA组，术后也使用芬太尼静脉自控镇痛。
1.2.2麻醉方式采用全身麻醉。无麻醉前用药，术前禁食8小时以上。患者入室后，开放颈内静脉。挠动脉置管并连接压力传感器监测动脉压。连接监护仪(心电图、经皮氧饱和度、动脉压)。全麻诱导时首先静注地塞米松l0mg，再以静脉麻醉输注工作站以TCI模式输注丙泊酚(Marsh模式:3ug/ml)和瑞芬太尼(Minto模式，4ng/ml)，待丙泊酚效应室浓度维持在3 ug/ml和瑞芬太尼效应室浓度维持在4ng/ml后，静注罗库澳胺0.9mg/kg，2min后气管插管，用纤维支气管镜确认支气管导管位置后给予机械通气(IPPV模式)，维持呼气末二氧化碳浓度在35士5mmHg。麻醉维持期间以静脉麻醉输注工作站输注丙泊酚和瑞芬太尼，根据病人术中生命体征调节丙泊酚和瑞芬太尼的效应室浓度。手术结束前40分钟静注芬太尼4ug/kg。INB+PCIA组患者在手术结束前由胸外科医生在胸腔镜直视下于放置胸腔引流管的肋间和上下各一肋间行肋间神经阻滞，每一肋间使用0.375%罗呱卡因5ml。PCIA组患者使用0.9%生理盐水行肋间神经阻滞。麻醉过程中患者的血压超过基础值的30%认为高血压，低于基础值的30%认为低血压。以上两种情况均需给予药物干预，可酌情给予拉贝洛尔、艾司洛尔、佩尔地平、麻黄碱或去氧肾上腺素。
1.2.3统计分析所有数据采用spssl1.0进行统计分析，P<0.05认为有统计学意义。计数资料采用均数士标准差(mean士SD)表示，显著性检验采用t检验。计量资料使用Fish精确检验。
2结果
INB十PCIA组患者在术后4小时的静息状态、咳嗽状态和术后24小时咳嗽时的VAS评分明显低于PCIA组，P<0.01；而两组间在术后24小时的静息状态和术后48小时的静息状态、咳嗽情况下的VAS评分无显著性差异。两组患者镇痛结束后对镇痛效果满意度有显著性差异，P=0.03。INB十PCIA组患者术后静脉自控镇痛芬太尼累积使用剂量明显少于PCIA组，P<0.05。INB+PCIA组没有患者术后追加芬太尼，PCIA组有两名患者术后追加芬太尼镇痛。两组间无显著性差异，P=0.241。INB+PCIA组有一名患者术后出现恶心、呕吐，PCIA组有4名患者出现术后恶心、呕吐，给予对症治疗后好转，两组间无显著性差异，P=0.163。两组患者术前血压、心率无显著性差异，P>0.05；INB+PCIA组患者术后4小时、24小时时的血压、心率明显低于PCIA组，P<0.05；而两组患者术后48小时时的血压、心率无显著性差异，P>0.05。两组患者术前、术后4小时、24小时和48小时时的血压、心率均在正常范围内。
3讨论
本研究纳入了28名胸外科行VATS手术的患者，将他们随机分为两组。由于在胸外科手术术后，胸腔引流管常常是引起患者疼痛和不舒适的主要原因，而在VAI，S术后，这种疼痛有时候甚至超过切口的疼痛。两组患者均采用静脉芬太尼患者自控镇痛，在此基础上，INB+PCIA组患者在放置胸腔引流管的肋间隙及上下各一肋间隙行肋间神经阻滞，希望不仅仅能减轻术后的切口疼痛，也能减轻胸腔引流管引起的疼痛。肋间神经阻滞能有效地减轻胸腔镜手术患者术后24小时内的急性疼痛，减少术后麻醉性镇痛药物的使用量。两组患者均未发生肋间神经阻滞引起的并发症。
参考文献
[1]王荣姣.静脉自控镇痛法在腹部手术患者镇痛的疗效体会[J].中国现代医生,2008,(29) :142-143
(收稿日期：2009.04.06)
【关键词】镇痛治疗；胸腔镜手术；麻醉
【中图分类号】R441.1【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2009)10-0057-01
1资料与方法
1.1一般资料2007年3月~2008年9月广州市花都区人民医院胸外科行胸腔镜肺叶切除+纵隔淋巴结清扫术、胸腔镜肺叶楔形切除术、胸腔镜肺大疱切除+胸膜固定术、胸腔镜纵隔占位切除术和胸腔镜胸膜活检术患者共28例。病例入选标准：①年龄18～65岁；②择期行电视辅助胸腔镜手术，术后放置1～2根胸腔引流管；③ASAI～11级。病例入选排除标准：①有严重心肺疾病，肝、肾功能不全者；②已知滥用酒精、药物、麻醉药物；③有慢性疼痛史患者；④不配合或者无法沟通的患者，不能理解VAS评分的患者；(5)不理解及无法使用静脉自控镇痛的患者。
1.2方法
1.2.1分组采用随机数字表将患者分为两组：肋间神经阻滞复合静脉自控镇痛组(INB+PCIA组)和静脉自控镇痛组(PCIA组)各14例。INB+PCIA组在手术结束前由胸外科医生在胸腔镜直视下于放置胸腔引流管的肋间和上下各一肋间行肋间神经阻滞，每一肋间使用0.375%罗呱卡因5ml，术后使用芬太尼静脉自控镇痛；PCIA组使用0.9%生理盐水行肋间神经阻滞，方法同INB+PCIA组，术后也使用芬太尼静脉自控镇痛。
1.2.2麻醉方式采用全身麻醉。无麻醉前用药，术前禁食8小时以上。患者入室后，开放颈内静脉。挠动脉置管并连接压力传感器监测动脉压。连接监护仪(心电图、经皮氧饱和度、动脉压)。全麻诱导时首先静注地塞米松l0mg，再以静脉麻醉输注工作站以TCI模式输注丙泊酚(Marsh模式:3ug/ml)和瑞芬太尼(Minto模式，4ng/ml)，待丙泊酚效应室浓度维持在3 ug/ml和瑞芬太尼效应室浓度维持在4ng/ml后，静注罗库澳胺0.9mg/kg，2min后气管插管，用纤维支气管镜确认支气管导管位置后给予机械通气(IPPV模式)，维持呼气末二氧化碳浓度在35士5mmHg。麻醉维持期间以静脉麻醉输注工作站输注丙泊酚和瑞芬太尼，根据病人术中生命体征调节丙泊酚和瑞芬太尼的效应室浓度。手术结束前40分钟静注芬太尼4ug/kg。INB+PCIA组患者在手术结束前由胸外科医生在胸腔镜直视下于放置胸腔引流管的肋间和上下各一肋间行肋间神经阻滞，每一肋间使用0.375%罗呱卡因5ml。PCIA组患者使用0.9%生理盐水行肋间神经阻滞。麻醉过程中患者的血压超过基础值的30%认为高血压，低于基础值的30%认为低血压。以上两种情况均需给予药物干预，可酌情给予拉贝洛尔、艾司洛尔、佩尔地平、麻黄碱或去氧肾上腺素。
1.2.3统计分析所有数据采用spssl1.0进行统计分析，P<0.05认为有统计学意义。计数资料采用均数士标准差(mean士SD)表示，显著性检验采用t检验。计量资料使用Fish精确检验。
2结果
INB十PCIA组患者在术后4小时的静息状态、咳嗽状态和术后24小时咳嗽时的VAS评分明显低于PCIA组，P<0.01；而两组间在术后24小时的静息状态和术后48小时的静息状态、咳嗽情况下的VAS评分无显著性差异。两组患者镇痛结束后对镇痛效果满意度有显著性差异，P=0.03。INB十PCIA组患者术后静脉自控镇痛芬太尼累积使用剂量明显少于PCIA组，P<0.05。INB+PCIA组没有患者术后追加芬太尼，PCIA组有两名患者术后追加芬太尼镇痛。两组间无显著性差异，P=0.241。INB+PCIA组有一名患者术后出现恶心、呕吐，PCIA组有4名患者出现术后恶心、呕吐，给予对症治疗后好转，两组间无显著性差异，P=0.163。两组患者术前血压、心率无显著性差异，P>0.05；INB+PCIA组患者术后4小时、24小时时的血压、心率明显低于PCIA组，P<0.05；而两组患者术后48小时时的血压、心率无显著性差异，P>0.05。两组患者术前、术后4小时、24小时和48小时时的血压、心率均在正常范围内。
3讨论
本研究纳入了28名胸外科行VATS手术的患者，将他们随机分为两组。由于在胸外科手术术后，胸腔引流管常常是引起患者疼痛和不舒适的主要原因，而在VAI，S术后，这种疼痛有时候甚至超过切口的疼痛。两组患者均采用静脉芬太尼患者自控镇痛，在此基础上，INB+PCIA组患者在放置胸腔引流管的肋间隙及上下各一肋间隙行肋间神经阻滞，希望不仅仅能减轻术后的切口疼痛，也能减轻胸腔引流管引起的疼痛。肋间神经阻滞能有效地减轻胸腔镜手术患者术后24小时内的急性疼痛，减少术后麻醉性镇痛药物的使用量。两组患者均未发生肋间神经阻滞引起的并发症。
参考文献
[1]王荣姣.静脉自控镇痛法在腹部手术患者镇痛的疗效体会[J].中国现代医生,2008,(29) :142-143
(收稿日期：2009.04.06)