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[摘要] 目的：观察老年脑卒中患者使用微量泵鼻饲并发吸入性肺炎的发生情况。方法：将45例老年脑卒中鼻饲患者按入院先后顺序编号分为两组。对照组23例，每次鼻饲时由护士手工推注鼻饲营养液；观察组22例，每次鼻饲时使用微量泵推注鼻饲营养液。鼻饲1周后送检咽拭子、痰、胃管标本进行细菌培养，比较两组患者胃腔细菌在咽部逆向定植情况及吸入性肺炎的发生率。结果：两组患者鼻饲后胃腔细菌在咽部逆向定植情况及发生吸入性肺炎例数比较，差异具有统计学意义（P<0.05），观察组胃腔细菌在咽部逆向定植及吸入性肺炎的发生例数均较对照组少。结论：老年脑卒中患者鼻饲时使用微量泵可减少食物反流，减少胃内细菌通过留置胃管逆向反流至口咽部定植的几率，从而降低吸入性肺炎的发生率。
关键词：老年； 脑卒中； 微量泵； 鼻饲； 吸入性肺炎
老年脑卒中患者因意识和吞咽功能障碍不能自行进食，需留置胃管鼻饲给予营养支持。目前临床多采用手工推注鼻饲营养液，由于鼻饲营养液浓度高，质厚稠，在实施鼻饲疗法过程中，由于鼻饲量、速度因素的影响，容易反流引起误吸，致吸入性肺炎[ 1 ]，不仅给患者带来了痛苦和经济负担， 也增加了护士的工作量。为了减少因鼻饲而导致吸入性肺炎的发生， 使脑卒中患者在康复期得到更好的治疗， 我科2015年6月—2015年12月，对22例老年脑卒中患者运用微量泵推注鼻饲营养液， 减少了吸入性肺炎的发生。现报道如下。
1 临床资料
本组脑卒中患者45例，男25例，女20例；年龄68-84岁，平均年龄72.5岁；均经CT确诊，其中脑梗死32例，脑出血13例；9例昏迷，余36例均有不同程度的吞咽功能障碍， 且在入选前3个月内无肺部感染体征，均予实施鼻饲营养支持治疗。按患者入院先后顺序编号分为两组，单号为观察组，共22例，男14例，女8例；平均年龄70岁；昏迷5例。双号为对照组，共23 例，男11 例，女12 例；平均年龄71.5岁；昏迷4例。两组年龄、性别、昏迷例数、吞咽功能等比较差异均无统计学意义，具有可比性。
2 方法
2.1 鼻饲方法
两组患者统一采用一次性硅胶胃管（苏州市麦克林医疗器械制品有限公司生产），外径3.3mm，留置长度55-65cm[ 2 ]。鼻饲营养液采用能全力（荷兰纽迪希亚公司生产），500ml/瓶，保持营养液温度40℃左右。两组患者每餐鼻饲注入250ml，每隔4h鼻饲1次，24h总量为1500 ml，鼻饲时根据病情将床头抬高30°-90°，呈半卧位或坐位[ 3 ]。推注鼻饲营养液前均抽取胃内容物，根据胃潴留情况计算注入肠内营养液量，推注完毕后用40℃温开水30ml冲管。观察组每餐鼻饲时用50ml注射器抽满鼻饲营养液后排尽空气，连接胃管并固定，置注射器于微量泵上持续推注，30min完成；对照组则由护士手工推注鼻饲营养液，15-20 min完成。
2.2 细菌培养
2.2.1 咽拭子培养 鼻饲1周后清晨护士取出培养管中的拭子轻柔、迅速地擦拭患者两腭弓、咽及扁桃体（必要时可使用压舌板），将试管口在酒精灯火焰上部消毒，随即将拭子插入试管中，塞紧瓶塞后送检进行细菌定量培养[4]。
2.2.2 痰培养 鼻饲1周后予患者做口腔护理及翻身扣背护理后，护士取一次性集痰器，一端接负压吸引器，一端接无菌吸痰管按常规吸痰方法将痰液集中到集痰器内送检进行细菌定量培养。
2.2.3 胃管培养 鼻饲1周后予患者更换胃管，用无菌剪截取更换下胃管中段3～5 cm，将标本放入无菌试管内送检进行细菌定量培养。
2.2.4 细菌定量培养 结果标准3种标本细菌培养检测出同种肠杆菌科细菌， 提示胃腔细菌在咽部逆向定植。
2.3 吸入性肺炎诊断标准 有明显的误吸史，迅速发病，鼻饲24h后X线胸片上有新近肺浸润病灶并伴有下列表现之二者即可确诊：发热38.5℃以上；咳浓痰或痰量明显增多； 肺部新出现湿性啰音或肺实变体征；白细胞总数或中性粒细胞升高[5]。观察记录鼻饲后1周内吸入性肺炎的发生例数。
2.4 统计学方法计数资料采用确切概率法检验。
3 结果
从表1可见：观察组胃腔细菌在咽部逆向定植及吸入性肺炎的发生例数较对照组少（P<0.05），两组比较差异具有统计学意义。
4 讨论
4.1 老年脑卒中患者并发吸入性肺炎的原因分析：口腔和食物中的细菌因素： 急性脑血管病患者多为老年人，因老年人的咀嚼、吞咽、咳嗽反射等功能下降，部分急性脑血管病患者由于中枢神经的损伤多出现昏迷、嗜睡等不同程度的意识障碍、吞咽困难， 咳嗽反射消失，进食时卧位不当、食物吞咽不彻底、吸痰不及时，食物残渣、痰液、唾液等就会随呼吸进入气管，食物和口腔中的厌氧菌进入肺内并繁殖，导致肺部感染。胃酸的刺激因素：患者出现呕吐；食管括约肌肌张力降低，反流屏障作用减退；胃排空延迟；鼻饲液量过多、间隔时间过短，患者容易发生胃内容物反流，部分胃内容物被误吸，吸入胃内容物后，胃酸可立即引起气道和肺部化学性烧伤。刺激支气管引起管壁强烈痉挛，随后产生支气管上皮的急性炎症反应和支气管周围炎性浸润。脑卒中患者口腔自净能力下降，口腔分泌物含细菌多；长期卧床，如卧位不当，未及时翻身、拍背，导致误吸口咽部的分泌物而又不能及时排除，易造成吸入性肺炎。老年脑卒中患者鼻饲时发生误吸的原因及危害正常人由于喉保护性反射和吞咽的协同作用，一般食物和异物不易进入下呼吸道，即使误吸少量液体，亦可通过咳嗽排出[6]。而老年人的肺张力降低，尤其是脑卒中患者长期卧床，呼吸道纤毛的活动减少，降低了自净作用，使呼吸道对细菌等异物抵抗力和清除能力降低； 支气管敏感部位的神经支配受中枢神经系统疾病的影响，使反应性及敏感性降低，咳嗽能力下降，不能有效排出过多的分泌物，容易造成肺部感染； 而长期放置胃管的患者由于咽部受到异物刺激，食管环状括约肌不同程度受损，因此鼻饲时当体位不当、鼻饲量过大、速度过快等造成胃潴留、食物反流而引起误吸[7]。误吸是发生吸入性肺炎最常见的原因，通常在误吸48h后就形成肺炎。误吸入食物或异物时若将咽部寄居菌带入肺内，可导致以厌氧菌为主的继发性细菌感染，形成肺脓肿；严重者可发生呼吸衰竭和呼吸窘迫[8]。 4.2 老年脑卒中患者鼻饲时使用微量泵可减少吸入性肺炎的发生由于胃酸可立即引起气道和肺部化学性灼伤，产生急性肺部炎症反应。护士手工推注鼻饲营养液， 因不能充分掌控时间和推注力量而增加了胃内容物反流或分泌物逆流至呼吸道的机会，易导致吸入性肺炎的发生[9]。使用微量泵鼻饲有利于食物匀速进入消化道， 即使胃排空不佳的患者也可减少胃内容物的反流，并且不会因食物进入过快、肠壁受压过大造成胃肠道痉挛[10]。表1显示：对照组使用手工推注营养液，其咽拭子、痰培养及胃管细菌培养中分离出同种肠杆菌科细菌， 表明咽喉部和肺部的细菌可能来源于胃内细菌的逆向定植， 说明老年脑卒中患者因咽反射低下等原因， 咽喉部清除胃内容物反流的能力受损， 胃内细菌通过留置胃管逆向反流至口咽部定植，再进入气管、肺部导致吸入性肺炎[11]。本组研究显示：老年脑卒中患者鼻饲时使用微量泵可减少食物反流， 减少胃内细菌通过留置胃管逆向反流至口咽部定植的几率，从而降低吸入性肺炎的发生率。
[参考文献]
[1] 胡学军，毕娜，潘淑敏. 老年脑卒中后吞咽障碍的早期功能训练与摄食行为指导[ J ].中国临床康复，2004，（4）：8-10.
[2] 黄金莲.胃肠减压管置管长度的临床研究[ J ].护理与康复，2003，2（4）：199.
[3] 董春辉，马兰军，张建华，等.卧床高龄鼻饲患者进餐体位与吸入性肺炎关系的探讨[ J ].中华护理杂志，2001，36（1）：21-22.
[4] 崔焱.护理学基础[M].北京：人民卫生出版社，2001：255.
[5] 刘昌起.呼吸疾病治疗学[M].天津：天津科学技术出版社，2000：419-426.
[6] 陈灏珠.实用内科学[M].10 版.北京：人民卫生出版社，1997：1428.
[7] 何春欢，卢少萍.老年人吞咽障碍的相关因素及康复训练[ J ].护理学报，2006，13（3）：30-32.
[8] Bartlett J G. Aspiration Pneumonia[M]//Wonsiewicz M J.Infectious
Diseases. Philadelphia： W B Saunders Company，1992：512.
[9] 莫海花.危重患者胃管鼻饲反流误吸的原因与预防2 例[ J ].实用护理杂志，2003，19（15）：66.
[10] 秦环龙.管饲喂养发生误吸的危险因素及防治[ J ].肠内与肠外营养，2003，10（4）：244.
[11] 孙龙凤，戴春，苏兰若.鼻饲途径致呼吸机相关性肺炎的护理干预[ J ].护理学报，2006，13（9）：52-53.
关键词：老年； 脑卒中； 微量泵； 鼻饲； 吸入性肺炎
老年脑卒中患者因意识和吞咽功能障碍不能自行进食，需留置胃管鼻饲给予营养支持。目前临床多采用手工推注鼻饲营养液，由于鼻饲营养液浓度高，质厚稠，在实施鼻饲疗法过程中，由于鼻饲量、速度因素的影响，容易反流引起误吸，致吸入性肺炎[ 1 ]，不仅给患者带来了痛苦和经济负担， 也增加了护士的工作量。为了减少因鼻饲而导致吸入性肺炎的发生， 使脑卒中患者在康复期得到更好的治疗， 我科2015年6月—2015年12月，对22例老年脑卒中患者运用微量泵推注鼻饲营养液， 减少了吸入性肺炎的发生。现报道如下。
1 临床资料
本组脑卒中患者45例，男25例，女20例；年龄68-84岁，平均年龄72.5岁；均经CT确诊，其中脑梗死32例，脑出血13例；9例昏迷，余36例均有不同程度的吞咽功能障碍， 且在入选前3个月内无肺部感染体征，均予实施鼻饲营养支持治疗。按患者入院先后顺序编号分为两组，单号为观察组，共22例，男14例，女8例；平均年龄70岁；昏迷5例。双号为对照组，共23 例，男11 例，女12 例；平均年龄71.5岁；昏迷4例。两组年龄、性别、昏迷例数、吞咽功能等比较差异均无统计学意义，具有可比性。
2 方法
2.1 鼻饲方法
两组患者统一采用一次性硅胶胃管（苏州市麦克林医疗器械制品有限公司生产），外径3.3mm，留置长度55-65cm[ 2 ]。鼻饲营养液采用能全力（荷兰纽迪希亚公司生产），500ml/瓶，保持营养液温度40℃左右。两组患者每餐鼻饲注入250ml，每隔4h鼻饲1次，24h总量为1500 ml，鼻饲时根据病情将床头抬高30°-90°，呈半卧位或坐位[ 3 ]。推注鼻饲营养液前均抽取胃内容物，根据胃潴留情况计算注入肠内营养液量，推注完毕后用40℃温开水30ml冲管。观察组每餐鼻饲时用50ml注射器抽满鼻饲营养液后排尽空气，连接胃管并固定，置注射器于微量泵上持续推注，30min完成；对照组则由护士手工推注鼻饲营养液，15-20 min完成。
2.2 细菌培养
2.2.1 咽拭子培养 鼻饲1周后清晨护士取出培养管中的拭子轻柔、迅速地擦拭患者两腭弓、咽及扁桃体（必要时可使用压舌板），将试管口在酒精灯火焰上部消毒，随即将拭子插入试管中，塞紧瓶塞后送检进行细菌定量培养[4]。
2.2.2 痰培养 鼻饲1周后予患者做口腔护理及翻身扣背护理后，护士取一次性集痰器，一端接负压吸引器，一端接无菌吸痰管按常规吸痰方法将痰液集中到集痰器内送检进行细菌定量培养。
2.2.3 胃管培养 鼻饲1周后予患者更换胃管，用无菌剪截取更换下胃管中段3～5 cm，将标本放入无菌试管内送检进行细菌定量培养。
2.2.4 细菌定量培养 结果标准3种标本细菌培养检测出同种肠杆菌科细菌， 提示胃腔细菌在咽部逆向定植。
2.3 吸入性肺炎诊断标准 有明显的误吸史，迅速发病，鼻饲24h后X线胸片上有新近肺浸润病灶并伴有下列表现之二者即可确诊：发热38.5℃以上；咳浓痰或痰量明显增多； 肺部新出现湿性啰音或肺实变体征；白细胞总数或中性粒细胞升高[5]。观察记录鼻饲后1周内吸入性肺炎的发生例数。
2.4 统计学方法计数资料采用确切概率法检验。
3 结果
从表1可见：观察组胃腔细菌在咽部逆向定植及吸入性肺炎的发生例数较对照组少（P<0.05），两组比较差异具有统计学意义。
4 讨论
4.1 老年脑卒中患者并发吸入性肺炎的原因分析：口腔和食物中的细菌因素： 急性脑血管病患者多为老年人，因老年人的咀嚼、吞咽、咳嗽反射等功能下降，部分急性脑血管病患者由于中枢神经的损伤多出现昏迷、嗜睡等不同程度的意识障碍、吞咽困难， 咳嗽反射消失，进食时卧位不当、食物吞咽不彻底、吸痰不及时，食物残渣、痰液、唾液等就会随呼吸进入气管，食物和口腔中的厌氧菌进入肺内并繁殖，导致肺部感染。胃酸的刺激因素：患者出现呕吐；食管括约肌肌张力降低，反流屏障作用减退；胃排空延迟；鼻饲液量过多、间隔时间过短，患者容易发生胃内容物反流，部分胃内容物被误吸，吸入胃内容物后，胃酸可立即引起气道和肺部化学性烧伤。刺激支气管引起管壁强烈痉挛，随后产生支气管上皮的急性炎症反应和支气管周围炎性浸润。脑卒中患者口腔自净能力下降，口腔分泌物含细菌多；长期卧床，如卧位不当，未及时翻身、拍背，导致误吸口咽部的分泌物而又不能及时排除，易造成吸入性肺炎。老年脑卒中患者鼻饲时发生误吸的原因及危害正常人由于喉保护性反射和吞咽的协同作用，一般食物和异物不易进入下呼吸道，即使误吸少量液体，亦可通过咳嗽排出[6]。而老年人的肺张力降低，尤其是脑卒中患者长期卧床，呼吸道纤毛的活动减少，降低了自净作用，使呼吸道对细菌等异物抵抗力和清除能力降低； 支气管敏感部位的神经支配受中枢神经系统疾病的影响，使反应性及敏感性降低，咳嗽能力下降，不能有效排出过多的分泌物，容易造成肺部感染； 而长期放置胃管的患者由于咽部受到异物刺激，食管环状括约肌不同程度受损，因此鼻饲时当体位不当、鼻饲量过大、速度过快等造成胃潴留、食物反流而引起误吸[7]。误吸是发生吸入性肺炎最常见的原因，通常在误吸48h后就形成肺炎。误吸入食物或异物时若将咽部寄居菌带入肺内，可导致以厌氧菌为主的继发性细菌感染，形成肺脓肿；严重者可发生呼吸衰竭和呼吸窘迫[8]。 4.2 老年脑卒中患者鼻饲时使用微量泵可减少吸入性肺炎的发生由于胃酸可立即引起气道和肺部化学性灼伤，产生急性肺部炎症反应。护士手工推注鼻饲营养液， 因不能充分掌控时间和推注力量而增加了胃内容物反流或分泌物逆流至呼吸道的机会，易导致吸入性肺炎的发生[9]。使用微量泵鼻饲有利于食物匀速进入消化道， 即使胃排空不佳的患者也可减少胃内容物的反流，并且不会因食物进入过快、肠壁受压过大造成胃肠道痉挛[10]。表1显示：对照组使用手工推注营养液，其咽拭子、痰培养及胃管细菌培养中分离出同种肠杆菌科细菌， 表明咽喉部和肺部的细菌可能来源于胃内细菌的逆向定植， 说明老年脑卒中患者因咽反射低下等原因， 咽喉部清除胃内容物反流的能力受损， 胃内细菌通过留置胃管逆向反流至口咽部定植，再进入气管、肺部导致吸入性肺炎[11]。本组研究显示：老年脑卒中患者鼻饲时使用微量泵可减少食物反流， 减少胃内细菌通过留置胃管逆向反流至口咽部定植的几率，从而降低吸入性肺炎的发生率。
[参考文献]
[1] 胡学军，毕娜，潘淑敏. 老年脑卒中后吞咽障碍的早期功能训练与摄食行为指导[ J ].中国临床康复，2004，（4）：8-10.
[2] 黄金莲.胃肠减压管置管长度的临床研究[ J ].护理与康复，2003，2（4）：199.
[3] 董春辉，马兰军，张建华，等.卧床高龄鼻饲患者进餐体位与吸入性肺炎关系的探讨[ J ].中华护理杂志，2001，36（1）：21-22.
[4] 崔焱.护理学基础[M].北京：人民卫生出版社，2001：255.
[5] 刘昌起.呼吸疾病治疗学[M].天津：天津科学技术出版社，2000：419-426.
[6] 陈灏珠.实用内科学[M].10 版.北京：人民卫生出版社，1997：1428.
[7] 何春欢，卢少萍.老年人吞咽障碍的相关因素及康复训练[ J ].护理学报，2006，13（3）：30-32.
[8] Bartlett J G. Aspiration Pneumonia[M]//Wonsiewicz M J.Infectious
Diseases. Philadelphia： W B Saunders Company，1992：512.
[9] 莫海花.危重患者胃管鼻饲反流误吸的原因与预防2 例[ J ].实用护理杂志，2003，19（15）：66.
[10] 秦环龙.管饲喂养发生误吸的危险因素及防治[ J ].肠内与肠外营养，2003，10（4）：244.
[11] 孙龙凤，戴春，苏兰若.鼻饲途径致呼吸机相关性肺炎的护理干预[ J ].护理学报，2006，13（9）：52-53.