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【摘要】目的探讨交通脑积水手术时机和方法的选择。方法回顾性分析22例交通性脑积水，对其临床资料，并发症、预后进行分析。结果术后回访0.5年-5年，术后无感染；术后意识状态，精神状态，大小便失禁不同程度改善以及神经功能恢复良好；分流管1例堵塞；有1例因其它疾病死亡。结论与后角或三角区分流，手术时间，并发症的对比，值得推广。
【关键词】颅脑损伤；交通性脑积水；额角入路脑室-腹腔分流术
1资料和方法
1.1一般资料颅脑外伤后脑积水9例，脑出血后脑积水3例；动脉瘤破裂后脑积水7例。肿瘤和其它疾病术后脑积水3例。年龄18-80岁，平均年龄57岁。所有患者有不同程度的头晕、头痛或阵发性发作，以晨起重，活动后好转。行走不稳8例；小便失禁4例；意识障碍11例。行走不稳伴小便失禁2例。本组病例术前均行腰穿测压，脑脊液检查。
1.2临床及影像学表现临床表现：进行性痴呆，尿失禁，行走障碍，或头痛，以晨起为著。CT，MRI检查：双侧侧脑室额角尖端距离>45mm；两侧尾状核内缘距离>25mm；第三脑室宽度>6mm；第四脑室宽度>20mm，部分患者脑室旁间质水肿。以上标准满足任何一项，且除外原发性脑萎缩即可诊断。
1.3手术方法
1.3.1术前准备所有手术患者，术前必须腰穿，测颅压；根据颅压选择分流管或调解分流管压力指标。测脑脊液蛋白；如果蛋白多于500mg/L，则每日两次腰穿放脑脊液或持续腰大池引流，使脑脊液蛋白尽快降到500mg/L以下。并观察腰穿放液后的病人临床症状改善情况。
1.3.2手术方式全身麻醉后，一般情况下，选择右侧额角进入脑室，但如果右侧外伤行开颅手术，也可选择左侧额角入路。标记额角穿刺点，皮下隧道，耳后切口安装阀门和泵系统（一律选择在皮下隧道内，而非切口部位）位置。消毒、铺无菌巾。两组手术人员：头部和腹部同时开始。先从耳后稍偏上切开2-3cm皮肤及皮下，保留帽状腱膜。用止血钳向胸骨柄方向扩开皮下深度4-5cm、宽度1.5-2.0cm。然后，再用自制钛合金隧道通条，从耳后一直达到剑突下切口，用牵引线将分流管腹部段从腹部切口经隧道拉入耳后。分流管20-30cm于腹腔中。再切开额部1.5-2.0cm，钻骨孔、电凝硬膜、十字切开0.3cm。向两耳遐想联线中点插入分流管脑室段5.0cm左右（有时有突破感），拔出导丝见脑脊液流出后，再送1.0cm（不再用导丝）。然后，再从额角到耳后打皮下隧道，连接脑室管与储液泵、调压阀。见脑脊液从腹腔端滴出后，将15-20cm分流管放入腹腔，缝合所有切口。要点：①常规额角穿刺有突破脑室感后，拔出导丝有脑脊液流出时，再软管进入1.0cm左右，一般情况6.0cm。②阀门、泵系统以及腹腔管，手术开台后即放入500ml盐水加8万单位庆大霉素中浸泡；阀门、泵系统安装时必须充满液体，不能有气泡。腹腔管，亦用盐水冲满保留。③整个手术只有三个切口：额部，耳后和剑突下。所有22病例，均选择美敦力或蛇牌可调压管。手术时间在45分钟-1.5小时左右，全麻下进行。
1.3.3术后情况1例脑外伤去骨瓣减压术后3周出现脑积水，行腰大池持续引流一周后，一次性颅骨修补和脑室-腹腔分流术。1例术后两年出现脑室再次增大，按压泵起伏良好，考虑腹腔段堵塞。手术弹出腹腔，见大网膜包裹。分离后拔出远端，见脑脊液滴出顺利，重新植入腹腔。
2结果
术后回访0.5年-5年，无感染患者；症状明显改善，行走不稳8例；小便失禁3例；意识障碍9例；分流管腹腔端堵塞1例；死亡1例。
3讨论
3.1交通性脑积水在颅脑外伤，脑出血和动脉瘤破裂出血后，蛛网膜粘连、炎性增生导致脑脊液吸收障碍或脑脊液分泌过多，引起脑室容量增大，颅内压增高等临床疾病。Tedeschi等[1]报道NPH的痴呆、行走障碍、尿失禁发生率分别为79%、89%和44%。而单独出现痴呆、行走障碍或单纯行走障碍的病例亦不少见。结合CT，MRI检查脑室增大，额角增宽以及脑脊液外渗等，可以进一步明确诊断。而腰穿一次性放出30-50ml[2]脑脊液后，病人症状是否改善，可以更加准确判断诊断正确性和脑脊液分流术后的效果。
3.2手术后主要并发症是分流管堵塞、術后感染、引流不畅或过度引流。Ahmed[3]报道分流管堵塞发生率为14%；术中严格无菌操作，接触分流管的手不与病人皮肤接触，分流管打开后放置庆大霉素（8万单位+500ml生理盐水）浸泡等。皮肤切口尽量缩短和减少手术切口，我们一般切3个（额部1.5-2.0cm；颞枕和腹部2.0-2.5cm）。
3.3分流管堵塞分头部，腹部以及分流管、防逆流调压阀三个部分的堵塞。例中，有一例按压困难，考虑腹部堵塞行手术探查，发现大网膜包裹。提出分流管，见脑脊液滴出顺利。另外，因为脑室钻孔与分流阀之间距离较远，有较宽余空间便于操作。
参考文献
[1]T edeschi E，Hasselbalch SG，et al.Heterogeneous cerebral glucose metabolism in normal Pressure hydrocephalus[J].J neurosurg Psychiatry，1995，59（6）：608-615.
[2]Ishikawa M，Guideline Ccmmittle for Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalus，Japanese Society of Normal Pressure Hydrocephalus.Clinical guidelines for Idiopathic normal pressure hydrocephalus[J].Neurol Med Chir（Tokyo），2004，44（4）：222-223.
[3]Ahmed A，Sandles G，Kothari P，et al.Outcome analysis of shunt surgery in hydrocephalus[J].J Indian Assoc Pediatr Surg，2009，14（3）：98-101.
【关键词】颅脑损伤；交通性脑积水；额角入路脑室-腹腔分流术
1资料和方法
1.1一般资料颅脑外伤后脑积水9例，脑出血后脑积水3例；动脉瘤破裂后脑积水7例。肿瘤和其它疾病术后脑积水3例。年龄18-80岁，平均年龄57岁。所有患者有不同程度的头晕、头痛或阵发性发作，以晨起重，活动后好转。行走不稳8例；小便失禁4例；意识障碍11例。行走不稳伴小便失禁2例。本组病例术前均行腰穿测压，脑脊液检查。
1.2临床及影像学表现临床表现：进行性痴呆，尿失禁，行走障碍，或头痛，以晨起为著。CT，MRI检查：双侧侧脑室额角尖端距离>45mm；两侧尾状核内缘距离>25mm；第三脑室宽度>6mm；第四脑室宽度>20mm，部分患者脑室旁间质水肿。以上标准满足任何一项，且除外原发性脑萎缩即可诊断。
1.3手术方法
1.3.1术前准备所有手术患者，术前必须腰穿，测颅压；根据颅压选择分流管或调解分流管压力指标。测脑脊液蛋白；如果蛋白多于500mg/L，则每日两次腰穿放脑脊液或持续腰大池引流，使脑脊液蛋白尽快降到500mg/L以下。并观察腰穿放液后的病人临床症状改善情况。
1.3.2手术方式全身麻醉后，一般情况下，选择右侧额角进入脑室，但如果右侧外伤行开颅手术，也可选择左侧额角入路。标记额角穿刺点，皮下隧道，耳后切口安装阀门和泵系统（一律选择在皮下隧道内，而非切口部位）位置。消毒、铺无菌巾。两组手术人员：头部和腹部同时开始。先从耳后稍偏上切开2-3cm皮肤及皮下，保留帽状腱膜。用止血钳向胸骨柄方向扩开皮下深度4-5cm、宽度1.5-2.0cm。然后，再用自制钛合金隧道通条，从耳后一直达到剑突下切口，用牵引线将分流管腹部段从腹部切口经隧道拉入耳后。分流管20-30cm于腹腔中。再切开额部1.5-2.0cm，钻骨孔、电凝硬膜、十字切开0.3cm。向两耳遐想联线中点插入分流管脑室段5.0cm左右（有时有突破感），拔出导丝见脑脊液流出后，再送1.0cm（不再用导丝）。然后，再从额角到耳后打皮下隧道，连接脑室管与储液泵、调压阀。见脑脊液从腹腔端滴出后，将15-20cm分流管放入腹腔，缝合所有切口。要点：①常规额角穿刺有突破脑室感后，拔出导丝有脑脊液流出时，再软管进入1.0cm左右，一般情况6.0cm。②阀门、泵系统以及腹腔管，手术开台后即放入500ml盐水加8万单位庆大霉素中浸泡；阀门、泵系统安装时必须充满液体，不能有气泡。腹腔管，亦用盐水冲满保留。③整个手术只有三个切口：额部，耳后和剑突下。所有22病例，均选择美敦力或蛇牌可调压管。手术时间在45分钟-1.5小时左右，全麻下进行。
1.3.3术后情况1例脑外伤去骨瓣减压术后3周出现脑积水，行腰大池持续引流一周后，一次性颅骨修补和脑室-腹腔分流术。1例术后两年出现脑室再次增大，按压泵起伏良好，考虑腹腔段堵塞。手术弹出腹腔，见大网膜包裹。分离后拔出远端，见脑脊液滴出顺利，重新植入腹腔。
2结果
术后回访0.5年-5年，无感染患者；症状明显改善，行走不稳8例；小便失禁3例；意识障碍9例；分流管腹腔端堵塞1例；死亡1例。
3讨论
3.1交通性脑积水在颅脑外伤，脑出血和动脉瘤破裂出血后，蛛网膜粘连、炎性增生导致脑脊液吸收障碍或脑脊液分泌过多，引起脑室容量增大，颅内压增高等临床疾病。Tedeschi等[1]报道NPH的痴呆、行走障碍、尿失禁发生率分别为79%、89%和44%。而单独出现痴呆、行走障碍或单纯行走障碍的病例亦不少见。结合CT，MRI检查脑室增大，额角增宽以及脑脊液外渗等，可以进一步明确诊断。而腰穿一次性放出30-50ml[2]脑脊液后，病人症状是否改善，可以更加准确判断诊断正确性和脑脊液分流术后的效果。
3.2手术后主要并发症是分流管堵塞、術后感染、引流不畅或过度引流。Ahmed[3]报道分流管堵塞发生率为14%；术中严格无菌操作，接触分流管的手不与病人皮肤接触，分流管打开后放置庆大霉素（8万单位+500ml生理盐水）浸泡等。皮肤切口尽量缩短和减少手术切口，我们一般切3个（额部1.5-2.0cm；颞枕和腹部2.0-2.5cm）。
3.3分流管堵塞分头部，腹部以及分流管、防逆流调压阀三个部分的堵塞。例中，有一例按压困难，考虑腹部堵塞行手术探查，发现大网膜包裹。提出分流管，见脑脊液滴出顺利。另外，因为脑室钻孔与分流阀之间距离较远，有较宽余空间便于操作。
参考文献
[1]T edeschi E，Hasselbalch SG，et al.Heterogeneous cerebral glucose metabolism in normal Pressure hydrocephalus[J].J neurosurg Psychiatry，1995，59（6）：608-615.
[2]Ishikawa M，Guideline Ccmmittle for Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalus，Japanese Society of Normal Pressure Hydrocephalus.Clinical guidelines for Idiopathic normal pressure hydrocephalus[J].Neurol Med Chir（Tokyo），2004，44（4）：222-223.
[3]Ahmed A，Sandles G，Kothari P，et al.Outcome analysis of shunt surgery in hydrocephalus[J].J Indian Assoc Pediatr Surg，2009，14（3）：98-101.