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摘要：目的：探讨及总结分期治疗乙状结肠扭转治疗（Hartmann手术）的临床应用价值。方法：回顾性分析对县级医院自2004年7月到2011年12月分期手术治疗乙状结肠蒂扭患者的临床资料，均给予分期手术治疗。一期给予坏死的乙状结肠切除，保留结肠边缘动脉的基础上游离乙状结肠近端、部分降结肠给予单腔造瘘术，直肠残端给予闭合，最少3个月之后二期给予乙状结肠残端与直肠端-端或端-侧吻合术。结果：一期手术可减少菌血症、肠瘘、腹腔感染、电解质紊乱等并发症，3个月之内经过胃肠道营养，做好术前准备，给予二期手术治疗，可减少切口感染、吻合口瘘及切口疝等并发症。结论：用分期治疗乙状结肠扭转，安全可行，可减少手术并发症。
关键词：乙状结肠扭转；分期治疗；Hartmann手术
乙状结肠蒂扭转是结肠袢沿其系膜的长轴发生的异常旋转，导致肠腔及系膜血管部分或完全闭塞，致使肠壁血运受阻而坏死，急性扭转临床表现明显，迅速加重，可早期出现休克。肠坏死是最常见的并发症，因结肠内有大量的细菌生长，肠粘膜屏障功能受损，形成肠原性感染，形成感染性休克及多脏器功能障碍，死亡率较高。我院2004年7月到2013年12月分期手术治疗乙状结肠蒂扭的诊疗过程的体会总结如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组患者均为急诊入院的男性，无女性，年龄41～62岁，平均年龄48岁，乙状结肠扭转360°的5例，扭转540°的3例，扭转540°以上的1例。完全或不完全肠坏死的8例，无肠坏死的1例。
1.2 临床表现 5例患者突然腹痛、腹胀、恶心呕吐6小时以下，3例有腹痛、腹胀、恶心呕吐6至8小时，1例12小时，5例腹痛以解大便时突然发病，腹痛均为持续性胀痛阵发性加剧，3例活动时腹痛加剧，3例呕吐物为咖啡色胃液，2例呕吐物为淡黄色大便样消化液，全部病例入院到手术之前肛门无排气排便。7例就诊时有明显的血压下降、面色苍白、脉搏细弱或脉搏摸不清、呼吸急促、少尿等休克特点。全部病例均有明显的肠型，腹胀双侧不对称，2例全腹部有明显压痛、肠鸣音减弱，7例全腹部有压痛、反跳痛及腹肌紧张，并肠鸣音消失。全部病例腹部立位X线检查提示为明显的肠胀气及液平面。7例给予诊断性腹穿抽得血性腹水。
1.3 方法
9例全为急性肠扭转，均有明显的低位性机械性肠梗阻表现，7例有感染及休克表现、并有坏死症状，入院后经过边抢救边检查，给予急诊手术治疗，术前给予补液、有效抗菌治疗及抗休克治疗，术前无法做常规的肠道准备，休克较稳定后急诊给予剖腹探查术。在下腹部正中探查切口，切口上端可超过脐孔，术中见全组病人肠管扩张，颜色暗红，穿刺针眼出暗红色血，未见明显的肠蠕动，对热纱布无明显的反应。先行扩张结肠给予闭式减压，方便暴露手术视野，以免腹腔污染。扭转复位后，为预防发生菌血症及重度炎症反应，用肠钳钳夹肠系膜及肠管，阻断静脉回流。沿直肠膀胱陷凹直肠两侧腹膜反折处切开找到输尿管牵开保护，以免误伤。分离直肠上部及乙状结肠，直肠在平耻骨平面钳夹切断，直肠残端用丝线内翻缝合两层闭合，置入腹腔内，切除坏死的巨大结肠，先结肠断端关闭，减少腹腔内污染，保留降结肠边缘动脉游离部分降结肠系膜，左侧上腹壁另作皮肤环装切口，直径2～3cm，待腹腔内操作完成后，腹壁切口将结肠断端拖至腹腔外。骶前盆腔放置负吸球引流一只。将拉出的乙状结肠襻与腹膜、腱膜间断缝合固定数针，将乙状结肠近端断端边缘肠全层与周围皮肤做外翻缝合形成人工肛门，套上人工肛门袋。近端乙状结肠肠系膜间断缝合于外侧壁层腹膜以防内疝。洗必泰液和温盐水反复冲洗腹腔，给予关腹。术后给予补液、有效抗菌治疗，人工肛门袋封闭造瘘口，减少术后护理负担。3个月之后，检验营养指标接近正常全身情况稳定后，给予二期重建术。术前3天口服泻药、经肛及经造瘘口清洁灌肠、口服甲硝唑等做好肠道准备，术中在沿结肠造瘘口周围紧贴粘膜做梭形切口，分离结肠，剪除粘膜边缘和其上附着的皮肤和瘢痕组织。用肠钳钳夹结肠残端，原腹部切口切开腹壁，显露腹腔，将结肠残端送到腹腔内，左半结肠给予分离，充分游离结肠脾区，保证无张力的条件下与直肠做断-侧或端-端吻合，逐层缝合腹壁切口。
2 结果
术中见7例已发生全肠壁坏死，2例发生片状或阶段性坏死，术中及术后未发现明显的菌血症，休克术后明显好转。全组全期无死亡者，一期手术后下腹部切口感染4例，造瘘口轻度回缩1例，造口缺血2例，造口出血1例，造瘘口狭窄3例，造口旁疝1例。二期手术全组无吻合口瘘，2例病人2期术后发生轻度的腹泻，1例病人出现轻度便频。全组无明显里急后重。
3 讨论与体会
乙状结肠蒂扭转是结肠袢沿其系膜的长轴发生的异常旋转，导致肠腔部分或完全或部分闭塞，常为闭袢性肠梗阻，系膜血管也因扭转、受压，致使肠壁血运受阻而坏死，也是绞窄性肠梗阻。乙状结肠扭转有急性和慢性两种，急性扭转临床表现明显，迅速加重，可早期出现休克；慢性的发病较缓慢，多见于老年男性，可反复发作，时轻时重。乙状结肠系膜较长，才能发生扭转，而老年人往往有乙状结肠轻度扩张，而女性盆腔有子宫阔韧带、卵巢悬韧带，对乙状结肠活动有约束作用。
1909年，法国外科教授Hartmann认为，肠系膜下动脉在乙状结肠处有一供血危险区，如在该区结扎动脉则其远侧肠管有坏死的危险。他发现在此区行切除和吻合术常并发吻合口漏.基于上述理论，他提出一种二期手术来治疗乙状结肠、直肠癌，后来被称作Hartmann手术。经过分期手术，增多肠管周围形成侧枝循环形成[1]。该手术的优点（1）避免对炎症，水肿组织进行吻合。（2） 根除脓毒症的病源。（3） 后期可恢复结肠连续性。（4） 并发症少，病死率低，手术操作也不难。一般老年人多能耐受。但有一些缺点：（1） 原肛门处仍持续有分泌物流出。（2） 再恢复肠道连续性有时较困难，因此造口有时为永久性[2]。
Hartmann手术的难点也在此重建上，本组病人直肠无肿瘤，近端肠道也无梗阻，给予二期重建肠道的连续性[2]，1期手中缩短麻醉及手术时间，保留结肠边缘的基础上，游离部分降结肠，在左侧腹部给予单腔造瘘术，2期手术中，病人情况稳定后，保护肠系膜血管的基础上游离好左半结肠，充分游离结肠脾区，保证无张力的条件下与直肠做断-侧或端-端吻合。在理论上只有直肠周围的神经不损害，术后不发生大便失禁、便秘、便频。术中切除坏死肠管为准或扩张的肠管切除为准，待进一步讨论。
Hartmann手术一般用于直肠肿瘤的患者，当乙状结肠扭转时首先发生扩张，尤其是慢性者，不一定发生肠管坏死，发生肠管坏死是其严重的病理改变，不发生结肠坏死[3]，Hartmann手术有一定的手术难点一般，不主张做肠切除，需要做结肠缩窄及固定术。
参考文献：
[1] 高显华 傅传刚； Hartmann术在结直肠外科中的地位及造口还纳的时机[B]； 中华结直肠疾病电子杂志 2013年02期
[2]费长义；乙状结肠扭转的手术治疗体会[J]；临床和实验医学杂志 2007年05期
[3] 李更蛟 ； 乙状结肠扭转的手术治疗； 中国实用医药2007年 06期
关键词：乙状结肠扭转；分期治疗；Hartmann手术
乙状结肠蒂扭转是结肠袢沿其系膜的长轴发生的异常旋转，导致肠腔及系膜血管部分或完全闭塞，致使肠壁血运受阻而坏死，急性扭转临床表现明显，迅速加重，可早期出现休克。肠坏死是最常见的并发症，因结肠内有大量的细菌生长，肠粘膜屏障功能受损，形成肠原性感染，形成感染性休克及多脏器功能障碍，死亡率较高。我院2004年7月到2013年12月分期手术治疗乙状结肠蒂扭的诊疗过程的体会总结如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组患者均为急诊入院的男性，无女性，年龄41～62岁，平均年龄48岁，乙状结肠扭转360°的5例，扭转540°的3例，扭转540°以上的1例。完全或不完全肠坏死的8例，无肠坏死的1例。
1.2 临床表现 5例患者突然腹痛、腹胀、恶心呕吐6小时以下，3例有腹痛、腹胀、恶心呕吐6至8小时，1例12小时，5例腹痛以解大便时突然发病，腹痛均为持续性胀痛阵发性加剧，3例活动时腹痛加剧，3例呕吐物为咖啡色胃液，2例呕吐物为淡黄色大便样消化液，全部病例入院到手术之前肛门无排气排便。7例就诊时有明显的血压下降、面色苍白、脉搏细弱或脉搏摸不清、呼吸急促、少尿等休克特点。全部病例均有明显的肠型，腹胀双侧不对称，2例全腹部有明显压痛、肠鸣音减弱，7例全腹部有压痛、反跳痛及腹肌紧张，并肠鸣音消失。全部病例腹部立位X线检查提示为明显的肠胀气及液平面。7例给予诊断性腹穿抽得血性腹水。
1.3 方法
9例全为急性肠扭转，均有明显的低位性机械性肠梗阻表现，7例有感染及休克表现、并有坏死症状，入院后经过边抢救边检查，给予急诊手术治疗，术前给予补液、有效抗菌治疗及抗休克治疗，术前无法做常规的肠道准备，休克较稳定后急诊给予剖腹探查术。在下腹部正中探查切口，切口上端可超过脐孔，术中见全组病人肠管扩张，颜色暗红，穿刺针眼出暗红色血，未见明显的肠蠕动，对热纱布无明显的反应。先行扩张结肠给予闭式减压，方便暴露手术视野，以免腹腔污染。扭转复位后，为预防发生菌血症及重度炎症反应，用肠钳钳夹肠系膜及肠管，阻断静脉回流。沿直肠膀胱陷凹直肠两侧腹膜反折处切开找到输尿管牵开保护，以免误伤。分离直肠上部及乙状结肠，直肠在平耻骨平面钳夹切断，直肠残端用丝线内翻缝合两层闭合，置入腹腔内，切除坏死的巨大结肠，先结肠断端关闭，减少腹腔内污染，保留降结肠边缘动脉游离部分降结肠系膜，左侧上腹壁另作皮肤环装切口，直径2～3cm，待腹腔内操作完成后，腹壁切口将结肠断端拖至腹腔外。骶前盆腔放置负吸球引流一只。将拉出的乙状结肠襻与腹膜、腱膜间断缝合固定数针，将乙状结肠近端断端边缘肠全层与周围皮肤做外翻缝合形成人工肛门，套上人工肛门袋。近端乙状结肠肠系膜间断缝合于外侧壁层腹膜以防内疝。洗必泰液和温盐水反复冲洗腹腔，给予关腹。术后给予补液、有效抗菌治疗，人工肛门袋封闭造瘘口，减少术后护理负担。3个月之后，检验营养指标接近正常全身情况稳定后，给予二期重建术。术前3天口服泻药、经肛及经造瘘口清洁灌肠、口服甲硝唑等做好肠道准备，术中在沿结肠造瘘口周围紧贴粘膜做梭形切口，分离结肠，剪除粘膜边缘和其上附着的皮肤和瘢痕组织。用肠钳钳夹结肠残端，原腹部切口切开腹壁，显露腹腔，将结肠残端送到腹腔内，左半结肠给予分离，充分游离结肠脾区，保证无张力的条件下与直肠做断-侧或端-端吻合，逐层缝合腹壁切口。
2 结果
术中见7例已发生全肠壁坏死，2例发生片状或阶段性坏死，术中及术后未发现明显的菌血症，休克术后明显好转。全组全期无死亡者，一期手术后下腹部切口感染4例，造瘘口轻度回缩1例，造口缺血2例，造口出血1例，造瘘口狭窄3例，造口旁疝1例。二期手术全组无吻合口瘘，2例病人2期术后发生轻度的腹泻，1例病人出现轻度便频。全组无明显里急后重。
3 讨论与体会
乙状结肠蒂扭转是结肠袢沿其系膜的长轴发生的异常旋转，导致肠腔部分或完全或部分闭塞，常为闭袢性肠梗阻，系膜血管也因扭转、受压，致使肠壁血运受阻而坏死，也是绞窄性肠梗阻。乙状结肠扭转有急性和慢性两种，急性扭转临床表现明显，迅速加重，可早期出现休克；慢性的发病较缓慢，多见于老年男性，可反复发作，时轻时重。乙状结肠系膜较长，才能发生扭转，而老年人往往有乙状结肠轻度扩张，而女性盆腔有子宫阔韧带、卵巢悬韧带，对乙状结肠活动有约束作用。
1909年，法国外科教授Hartmann认为，肠系膜下动脉在乙状结肠处有一供血危险区，如在该区结扎动脉则其远侧肠管有坏死的危险。他发现在此区行切除和吻合术常并发吻合口漏.基于上述理论，他提出一种二期手术来治疗乙状结肠、直肠癌，后来被称作Hartmann手术。经过分期手术，增多肠管周围形成侧枝循环形成[1]。该手术的优点（1）避免对炎症，水肿组织进行吻合。（2） 根除脓毒症的病源。（3） 后期可恢复结肠连续性。（4） 并发症少，病死率低，手术操作也不难。一般老年人多能耐受。但有一些缺点：（1） 原肛门处仍持续有分泌物流出。（2） 再恢复肠道连续性有时较困难，因此造口有时为永久性[2]。
Hartmann手术的难点也在此重建上，本组病人直肠无肿瘤，近端肠道也无梗阻，给予二期重建肠道的连续性[2]，1期手中缩短麻醉及手术时间，保留结肠边缘的基础上，游离部分降结肠，在左侧腹部给予单腔造瘘术，2期手术中，病人情况稳定后，保护肠系膜血管的基础上游离好左半结肠，充分游离结肠脾区，保证无张力的条件下与直肠做断-侧或端-端吻合。在理论上只有直肠周围的神经不损害，术后不发生大便失禁、便秘、便频。术中切除坏死肠管为准或扩张的肠管切除为准，待进一步讨论。
Hartmann手术一般用于直肠肿瘤的患者，当乙状结肠扭转时首先发生扩张，尤其是慢性者，不一定发生肠管坏死，发生肠管坏死是其严重的病理改变，不发生结肠坏死[3]，Hartmann手术有一定的手术难点一般，不主张做肠切除，需要做结肠缩窄及固定术。
参考文献：
[1] 高显华 傅传刚； Hartmann术在结直肠外科中的地位及造口还纳的时机[B]； 中华结直肠疾病电子杂志 2013年02期
[2]费长义；乙状结肠扭转的手术治疗体会[J]；临床和实验医学杂志 2007年05期
[3] 李更蛟 ； 乙状结肠扭转的手术治疗； 中国实用医药2007年 06期