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【摘 要】 目的：总结输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管中下段结石常见并发症的原因、处理方法及预防措施。方法：回顾性分析116例输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管中下段结石患者的资料。男76例，女40例；平均年龄38.2岁。结石位于中段67例。下段49例。结果 一次碎石成功率87.9％(102／116)；操作失败14例，6例结石移位至肾孟而行体外震波碎石术；输尿管损伤10例,其中输尿管口裂开5例，黏膜下假道形成2例，穿孔2例，部分撕裂1例，无输尿管粘膜撕脱，经留置输尿管支架管均痊愈；术后感染性发热6例，对症治疗均好转。结论 输尿管镜气压弹道碎石术创伤小，成功率高，提高术中操作技巧，有利于减少并发症，提高结石排净率。
【关键词】 输尿管镜；气压弹道碎石术；并发症
输尿管镜气压弹道碎石术是泌尿外科医生治疗输尿管中下段结石疾病的主要方式[1]。但此手术易出现手术失败、输尿管损伤、感染等并发症。如何避免或减少并发症，是当今观注的焦点。自2010年4月至2011年09月，经尿道输尿管镜气压弹道碎石治疗输尿管中下段结石116例，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
男76例，女40例，年龄18~86岁，平均38.2岁，其中下段结石49例，中段结石67例。
1.2 设备及器械
Wolf 8/9.8F硬性输尿管镜，APL气压弹道碎石机及灌注泵，鳄嘴状输尿管镜取石钳， F4、F5输尿管导管，斑马导丝，F5～F7双J管。
1.3 方法
均采用硬膜外腔连续麻醉，截石位，在连续注水的情况下经尿道向患侧输尿管插入Wolf 8/9.8f 输尿管硬镜，在内窥镜电视成像系统监视下,F4输尿管导管逆行插管，注水扩张输尿管，在液压扩张下，导管引导下采用旋转侧人法将输尿管镜置人输尿管腔内．在直视下沿导管将输尿管镜缓缓推进，直视下上推镜至结石下方，当发现结石时，减慢灌注泵进水速度，观察结石的大小、与输尿管黏膜关系、周围是否存在息肉、结石是否随水飘动等。较小结石可直接用异物钳夹住随镜缓缓取出，较大结石须行碎石处理。对粘连包裹严重的病例，需用取石钳或异物钳逐一将包裹结石的息肉或纤维肉芽组织进行剥离后钳除，充分显露结石。从输尿管镜工作通道插入0.8~1.2 mm气压弹道碎石子弹体，以单击或连击模式将结石粉碎至3 mm以下，有些4 mm左右的结石可用取石钳夹出。如结石活动度大，进入肾盂， 可置管行ESWL或PCNL。碎石时间20~90 min，平均45 min。碎石后，留置F5双“J”管1~4周或F5输尿管导管l~3d，均留置双腔尿管l~3d，常规使用抗生素。
2 结果
116 例输尿管结石患者中， 102例成功碎石，一次性结石粉碎率为87.9％(102/116)，14 （12.1%）例碎石失败者中有7（6.0%）例因输尿管镜未能通过输尿管开口而置管二期腔内手术；另有6（5.2%）例进镜至结石处时被所注入的水或碎石探杆推入肾盂，而经输尿管镜置入双丁管后行ESWL术；1例未找到输尿管口，改行PCN后再行URL。一次性结石取净率为83.6％(97/116)，术后均置入双丁管，112例术后4周拔双丁管前行B超检查提示结石已排净，4例腔内碎石术后结石部分排出，部分上移进入肾盂，2例再次经输尿管镜取净结石，2例又经2次ESWL术治疗后排净结石。平均单侧手术时间约30min，术后平均住院时间4天。
本组病人输尿管损伤10例（8.6%），输尿管口裂开5例，输尿管穿孔2例，输尿管粘膜下假道2例，输尿管粘膜部分撕裂1例，无输尿管粘膜撕脱伤。98例病人出现轻度血尿，2例出现严重血尿，均术后给予止血、制动、通便等处理1~3天好转。6例患者术后感染发热，经抗炎及对症治疗后缓解。
3 讨论
输尿管镜下气压弹道碎石治疗输尿管结石是20世纪90年代发展起来的新型高效腔内碎石技术。其原理是将压缩的空气驱动碎石机手柄内的子弹体脉冲撞击碎石探杆，达到碎石效应。由于该技术的安全、有效，已成为治疗输尿管结石的首选疗法。其特点是无电能，很少产生热能。冲击前后振幅1~2 mm，对黏膜只产生轻微损伤，无长期影响，其碎石效力是超声碎石的20~30倍。逐惭取代了传统的开放手术。
但此术也存在很多问题：1、输尿管镜置镜失败，不能进入输尿管；2、输尿管损伤及术后的输尿管狭窄；3、术后结石残留或移位，还需再次手术或行ESWL；4、术后感染；5、术后出血。
如何防范并处理上述问题呢？
3.1 提高置镜成功率
本组术中寻找输尿管遇到困难12例，成功11例，失败1例，原因是膀胱慢性炎症，黏膜充血水肿致输尿管口辨认不清。其它常见原因还有：梗阻性膀胱小梁增生，憩室形成；视野模糊，输尿管口难于辨认；前列腺中叶增生突入膀胱遮掩或推移输尿管口；输尿管口位置异常。对策：①保持视野清晰，老年男性患者尽可能在直视下进镜，以免损伤前列腺导致出血，影响视野；如遇出血，应先冲洗膀胱，待视野清晰后再操作；找到输尿管口前避免用导管或导丝盲目刺探膀胱黏膜，以免扰乱对输尿管口的判断。②输尿管的确难辨认者，可先找到健侧输尿管口。然后在相对应的位置找患侧管口。
找到输尿管口后，在导管的引导下进输尿管镜。由于输尿管的生理弯曲，应在视野范围内看到输尿管腔或导管的情况下，调整进镜的方向，缓慢轻柔地沿输尿管腔向前推进，切不可在视野不清的情况下盲目进镜，要有充分的耐心和细心，退镜时亦要缓慢轻柔，否则易损伤输尿管。如遇输尿管开口狭窄，经扩张后改用细镜仍不能进镜者，不可勉强。在基层医院，如无细输尿管镜和钬激光碎石，遇输尿管下段狭窄，可先置输尿管导管，3~7天后二次置镜手术，这样增加了成功率，又避免了输尿管损伤。否则易造成开口撕裂出血，加重狭窄。另外术中膀胱充盈不宜过大，一般200ml为宜，否则可使输尿管开口受压，并向侧方移位，影响导丝及输尿管镜的插入[2]。如术中发现上行通路迷失，即有输尿管扭曲时，可用弹性好的导丝通过扭曲段，利用其弹性可以将扭曲段撑直，必要时使患者置于过伸的Trendelenburg体位，向上牵拉肾脏使输尿管伸直，助手在腰部助缘下用手握拳朝向头侧均匀用力压迫肾脏使输尿管伸直，即Mertz手法。石兵等通过利用双J管和导丝制成一体化输尿管套管，在直视下插入套管通过输尿管迂曲段，提高了入镜成功率[3]。
3.2 碎石过程中输尿管损伤的预防与治疗
输尿管镜的操作由于在输尿管特定的解剖环境中进行，空间小，视野小，管壁薄，国内外有大量输尿管穿孔、撕脱的文献报道。文献报告输尿管损伤发生率2％~8％[4]，丁智仁等报告输尿管镜损伤发生率第1年lO.2％，第2年3.O％，第3年2.3％[5]。随着经验的增长，并发症逐年下降。本组为8.6％(10/116)，多发生于开展早期。其主要原因为暴力操作、强行通过输尿管狭窄段、长时间不正确碎石及反复盲目钳取嵌顿结石等。故保持良好的操作习惯是预防输尿管损伤的基础。本组有5例输尿管开口裂开，并有壁段黏膜损伤，与进镜不当有关。在结石嵌顿区，往往该区域水肿相对狭窄，有时结石远端输尿管迂曲，为得到良好的视野和空间，使用灌注压力过高，硬镜强行下压或试图越过狭窄，造成输尿管穿孔，本组发生穿孔及形成黏膜下隧道4例。再者控制手术时间可减少穿孔发生率，SCHUSTOR[6]报告，发生穿孔的手术时间平均为(101+36)min，李逊[7]认为，手术时间应控制在45 min以内并避免反复入镜。本组输尿管损伤均安置双“J”管保留4周，复查取管未见狭窄。
输尿管黏膜撕脱或输尿管断裂，这是最严重的并发症，输尿管黏膜与平滑肌结合紧密，而外膜为疏松的结缔组织，这使输尿管全层袖状撕脱成为可能。小的黏膜撕脱(小于5cm)可以先留置导管观察，否则需立即开放手术，视损伤部位和长度采用输尿管吻合、输尿管膀胱吻合术、肠代输尿管或自体肾移植术。损伤一般出现在试图钳夹或套石篮套较大结石时，其它原因为管腔狭窄、暴力进镜及麻醉不充分等。由于输尿管镜前细后粗，处理输尿管上段结石时，镜体可能会卡在输尿管膀胱壁内段或狭窄处，产生抱镜现象，如强行退镜即可能导致输尿管黏膜撕脱。此时，应与麻醉医师充分沟通，适当增加麻醉肌松剂，轻轻旋转摆动输尿管镜，一般均可顺利退出。
3.3 结石残留和结石移位
URL可能发生结石移位而导致碎石失败。原因包括导丝插入过深、结石小、活动度大、位置高、术中灌注压高及碎石探杆推动结石等，尤其输尿管在麻醉作用下较松弛，结石移位可能性更大。其对策除采用头高脚低位及减少灌注压力外，术中导管不宜伸入过长，尽量将导管远端保持在视野之内，以免将结石上推。碎石针宜从侧面轻压结石，适当固定后再行碎石。对于较大且相对固定的结石使用连续脉冲效果好，而对易活动结石且上段积水严重者应采用单次脉冲碎石，以减少结石的移动。如碎石过程中结石上移，可用取石钳将结石下拉后再行碎石。有报告用大注射器抽吸及Lithvac负压吸引防止结石迁移取得满意效果[8]。也有报告用输尿管导管注利多卡因凝胶于结石近侧输尿管，可降低结石的上移率[9]。不能取出的碎石，如因出血造成视野不清或输尿管粘膜损伤而不能继续碎石取石，最好将其推入肾内(或有意冲水将碎屑冲入肾盂内)，以免碎石在术后停留在输尿管内狭窄段的创面上(或裂口内)，碎石可能会脱出输尿管腔，再者局部由于结石的刺激导致炎症反应和肉芽肿形成，易出现局部瘢痕狭窄。
3.4 术后发热和感染
术后感染合并发热者多由于原有泌尿系感染未控制[10]及结石内包裹病原菌，水流灌注导致肾小管、淋巴管、小静脉及肾窦部反流，病原菌入血[11]。另外器械污染、尿外渗、术后引流不畅、尿路梗阻等也可导致感染。故应严格无菌操作，尽量减少操作时间；术中视野清晰的情况下，尽量低压灌注或停止灌注；留置内引流管，保证引流通常；并适当应用抗生素等。术后发热对症处理后可缓解。但有输尿管梗阻并感染或肾积脓时，术中水压力大或手术时间长，可以引起感染中毒性休克和尿源性败血症。一旦出现感染性休克，可使用皮质激素、静脉补液、血管活性药物升高血压、碳酸氢钠纠正酸中毒等。
术后要注意尿液引流：手术会对输尿管黏膜有轻微损害，加之结石滞留处常有炎性息肉形成及结石下端存在狭窄，造成尿液引流不畅，易继发感染，须常规放置双丁管。本组患者术后腰痛发热者仅6例．经抗感染治疗后痊愈，无一例发生脓肾，这与术后常规留置双“J”管有一定关系。双“J”管起到引流、支撑作用，小结石还可沿双“J”管下滑，有助于结石排出。对于术后需再行体外冲击破碎石术(ESWL)治疗的患者，更有必要留置双“J”管。如术中发现存在着上尿路感染，则须留置尿管3天左右，以降低肾盂及输尿管的压力。
3.5 术后出血
本组病例术后血尿98例，较重出血2例，可能与以下因素有关：①输尿管开口处损伤，由于输尿管开口未先行扩张，硬性输尿管镜置入时和取石时反复进出输尿管对开口处黏膜造成损伤。②三角区或尿道内黏膜损伤：输尿管镜直接由尿道放入膀胱时易损伤膀胱三角区黏膜，取出结石特别是结石较大时易损伤尿道黏膜。③输尿管壁损伤：碎石时损伤黏膜及输尿管镜的直接损伤。④输尿管梗阻解除后，肾盂内压力骤降，可能造成肾小球滤过膜的损伤而引起出血。⑤合并上尿路感染，可加重出血。⑥双J管异物反复摩擦刺激出血。我们术后第一天常规给予止血药，并给予卧床制动，保持大便通畅，如血压高者给予降压，均有效控制出血；血红蛋白低于70g/L，给予输血；因输尿管支架管留置刺激出现明显血尿的，给予拔除内支架管。
总之，输尿管镜气压弹道碎石术创伤小，成功率高，但也易出现并发症，故操作要有耐心和细心，掌握好术中操作技巧，提高对输尿管镜并发症的认识，及时总结并积累手术经验，有利于减少并发症，提高结石排净率。
参考文献
[1]那彦群,孙光,主编.2009版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南.人民卫生出版社,2009. 183-184
[2]沈瑞林,汤志灵,白志强,等．输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管结石失败原因分析[J].临床泌尿外科杂志,2004,29(20):628-629．
[3]石兵,张少峰,等.输尿管镜下自制输尿管套管通过迂曲输尿管的初步体会[J]．中华泌尿外科杂志2008,29(2):114-116．
[4]黄甫初,王良圣,魏鸿蔼,等．输尿管镜治疗输尿管结石失败原因分析和对策处理[J].中华泌尿外科杂志2003,24(6):402．
[5]丁智仁.输尿管镜致输尿管损伤的原因分析[J].临床泌尿外科杂志,1999,24(6):252-253．
[6] SCHUSTOR JG．HOLLEN BECK BK FAERBER GJ, et al. Complications 0f ureteroscopy analysis of predictive factors [J].Journal of Urology,2001.166:538-540．
[7]李逊,曾国华,陈文忠,等.输尿管镜术严重并发症分析和处理体会[J].中华泌尿外科杂志，2004,25(6):431．
[8]PARADALIDIS NP,KOSMAOGLOU EV,KAPOTIS CHG. Endoscopy vs．extracorporeak shock wave lithotripsy in the treatment of distal ereteral stones:ten years experience[J]．J Endourol 1999,13:161-164．
[9]曹敬毅,戚景光,等.输尿管镜气压弹道碎石术防止结石上移的方法比较[J]．现代泌尿外科杂志,2008,13(3):222-223.
[10]陈钦棋,张永良．输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管结石(附80例报告) [J].中国内镜杂志,2001,7(5):80-81．
[11]肖劲逐,李浩勇,粱培育,等.输尿管镜下压弹道碎石术并发症及处理[J].中国内镜杂志，2006,12:796-799．
【关键词】 输尿管镜；气压弹道碎石术；并发症
输尿管镜气压弹道碎石术是泌尿外科医生治疗输尿管中下段结石疾病的主要方式[1]。但此手术易出现手术失败、输尿管损伤、感染等并发症。如何避免或减少并发症，是当今观注的焦点。自2010年4月至2011年09月，经尿道输尿管镜气压弹道碎石治疗输尿管中下段结石116例，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
男76例，女40例，年龄18~86岁，平均38.2岁，其中下段结石49例，中段结石67例。
1.2 设备及器械
Wolf 8/9.8F硬性输尿管镜，APL气压弹道碎石机及灌注泵，鳄嘴状输尿管镜取石钳， F4、F5输尿管导管，斑马导丝，F5～F7双J管。
1.3 方法
均采用硬膜外腔连续麻醉，截石位，在连续注水的情况下经尿道向患侧输尿管插入Wolf 8/9.8f 输尿管硬镜，在内窥镜电视成像系统监视下,F4输尿管导管逆行插管，注水扩张输尿管，在液压扩张下，导管引导下采用旋转侧人法将输尿管镜置人输尿管腔内．在直视下沿导管将输尿管镜缓缓推进，直视下上推镜至结石下方，当发现结石时，减慢灌注泵进水速度，观察结石的大小、与输尿管黏膜关系、周围是否存在息肉、结石是否随水飘动等。较小结石可直接用异物钳夹住随镜缓缓取出，较大结石须行碎石处理。对粘连包裹严重的病例，需用取石钳或异物钳逐一将包裹结石的息肉或纤维肉芽组织进行剥离后钳除，充分显露结石。从输尿管镜工作通道插入0.8~1.2 mm气压弹道碎石子弹体，以单击或连击模式将结石粉碎至3 mm以下，有些4 mm左右的结石可用取石钳夹出。如结石活动度大，进入肾盂， 可置管行ESWL或PCNL。碎石时间20~90 min，平均45 min。碎石后，留置F5双“J”管1~4周或F5输尿管导管l~3d，均留置双腔尿管l~3d，常规使用抗生素。
2 结果
116 例输尿管结石患者中， 102例成功碎石，一次性结石粉碎率为87.9％(102/116)，14 （12.1%）例碎石失败者中有7（6.0%）例因输尿管镜未能通过输尿管开口而置管二期腔内手术；另有6（5.2%）例进镜至结石处时被所注入的水或碎石探杆推入肾盂，而经输尿管镜置入双丁管后行ESWL术；1例未找到输尿管口，改行PCN后再行URL。一次性结石取净率为83.6％(97/116)，术后均置入双丁管，112例术后4周拔双丁管前行B超检查提示结石已排净，4例腔内碎石术后结石部分排出，部分上移进入肾盂，2例再次经输尿管镜取净结石，2例又经2次ESWL术治疗后排净结石。平均单侧手术时间约30min，术后平均住院时间4天。
本组病人输尿管损伤10例（8.6%），输尿管口裂开5例，输尿管穿孔2例，输尿管粘膜下假道2例，输尿管粘膜部分撕裂1例，无输尿管粘膜撕脱伤。98例病人出现轻度血尿，2例出现严重血尿，均术后给予止血、制动、通便等处理1~3天好转。6例患者术后感染发热，经抗炎及对症治疗后缓解。
3 讨论
输尿管镜下气压弹道碎石治疗输尿管结石是20世纪90年代发展起来的新型高效腔内碎石技术。其原理是将压缩的空气驱动碎石机手柄内的子弹体脉冲撞击碎石探杆，达到碎石效应。由于该技术的安全、有效，已成为治疗输尿管结石的首选疗法。其特点是无电能，很少产生热能。冲击前后振幅1~2 mm，对黏膜只产生轻微损伤，无长期影响，其碎石效力是超声碎石的20~30倍。逐惭取代了传统的开放手术。
但此术也存在很多问题：1、输尿管镜置镜失败，不能进入输尿管；2、输尿管损伤及术后的输尿管狭窄；3、术后结石残留或移位，还需再次手术或行ESWL；4、术后感染；5、术后出血。
如何防范并处理上述问题呢？
3.1 提高置镜成功率
本组术中寻找输尿管遇到困难12例，成功11例，失败1例，原因是膀胱慢性炎症，黏膜充血水肿致输尿管口辨认不清。其它常见原因还有：梗阻性膀胱小梁增生，憩室形成；视野模糊，输尿管口难于辨认；前列腺中叶增生突入膀胱遮掩或推移输尿管口；输尿管口位置异常。对策：①保持视野清晰，老年男性患者尽可能在直视下进镜，以免损伤前列腺导致出血，影响视野；如遇出血，应先冲洗膀胱，待视野清晰后再操作；找到输尿管口前避免用导管或导丝盲目刺探膀胱黏膜，以免扰乱对输尿管口的判断。②输尿管的确难辨认者，可先找到健侧输尿管口。然后在相对应的位置找患侧管口。
找到输尿管口后，在导管的引导下进输尿管镜。由于输尿管的生理弯曲，应在视野范围内看到输尿管腔或导管的情况下，调整进镜的方向，缓慢轻柔地沿输尿管腔向前推进，切不可在视野不清的情况下盲目进镜，要有充分的耐心和细心，退镜时亦要缓慢轻柔，否则易损伤输尿管。如遇输尿管开口狭窄，经扩张后改用细镜仍不能进镜者，不可勉强。在基层医院，如无细输尿管镜和钬激光碎石，遇输尿管下段狭窄，可先置输尿管导管，3~7天后二次置镜手术，这样增加了成功率，又避免了输尿管损伤。否则易造成开口撕裂出血，加重狭窄。另外术中膀胱充盈不宜过大，一般200ml为宜，否则可使输尿管开口受压，并向侧方移位，影响导丝及输尿管镜的插入[2]。如术中发现上行通路迷失，即有输尿管扭曲时，可用弹性好的导丝通过扭曲段，利用其弹性可以将扭曲段撑直，必要时使患者置于过伸的Trendelenburg体位，向上牵拉肾脏使输尿管伸直，助手在腰部助缘下用手握拳朝向头侧均匀用力压迫肾脏使输尿管伸直，即Mertz手法。石兵等通过利用双J管和导丝制成一体化输尿管套管，在直视下插入套管通过输尿管迂曲段，提高了入镜成功率[3]。
3.2 碎石过程中输尿管损伤的预防与治疗
输尿管镜的操作由于在输尿管特定的解剖环境中进行，空间小，视野小，管壁薄，国内外有大量输尿管穿孔、撕脱的文献报道。文献报告输尿管损伤发生率2％~8％[4]，丁智仁等报告输尿管镜损伤发生率第1年lO.2％，第2年3.O％，第3年2.3％[5]。随着经验的增长，并发症逐年下降。本组为8.6％(10/116)，多发生于开展早期。其主要原因为暴力操作、强行通过输尿管狭窄段、长时间不正确碎石及反复盲目钳取嵌顿结石等。故保持良好的操作习惯是预防输尿管损伤的基础。本组有5例输尿管开口裂开，并有壁段黏膜损伤，与进镜不当有关。在结石嵌顿区，往往该区域水肿相对狭窄，有时结石远端输尿管迂曲，为得到良好的视野和空间，使用灌注压力过高，硬镜强行下压或试图越过狭窄，造成输尿管穿孔，本组发生穿孔及形成黏膜下隧道4例。再者控制手术时间可减少穿孔发生率，SCHUSTOR[6]报告，发生穿孔的手术时间平均为(101+36)min，李逊[7]认为，手术时间应控制在45 min以内并避免反复入镜。本组输尿管损伤均安置双“J”管保留4周，复查取管未见狭窄。
输尿管黏膜撕脱或输尿管断裂，这是最严重的并发症，输尿管黏膜与平滑肌结合紧密，而外膜为疏松的结缔组织，这使输尿管全层袖状撕脱成为可能。小的黏膜撕脱(小于5cm)可以先留置导管观察，否则需立即开放手术，视损伤部位和长度采用输尿管吻合、输尿管膀胱吻合术、肠代输尿管或自体肾移植术。损伤一般出现在试图钳夹或套石篮套较大结石时，其它原因为管腔狭窄、暴力进镜及麻醉不充分等。由于输尿管镜前细后粗，处理输尿管上段结石时，镜体可能会卡在输尿管膀胱壁内段或狭窄处，产生抱镜现象，如强行退镜即可能导致输尿管黏膜撕脱。此时，应与麻醉医师充分沟通，适当增加麻醉肌松剂，轻轻旋转摆动输尿管镜，一般均可顺利退出。
3.3 结石残留和结石移位
URL可能发生结石移位而导致碎石失败。原因包括导丝插入过深、结石小、活动度大、位置高、术中灌注压高及碎石探杆推动结石等，尤其输尿管在麻醉作用下较松弛，结石移位可能性更大。其对策除采用头高脚低位及减少灌注压力外，术中导管不宜伸入过长，尽量将导管远端保持在视野之内，以免将结石上推。碎石针宜从侧面轻压结石，适当固定后再行碎石。对于较大且相对固定的结石使用连续脉冲效果好，而对易活动结石且上段积水严重者应采用单次脉冲碎石，以减少结石的移动。如碎石过程中结石上移，可用取石钳将结石下拉后再行碎石。有报告用大注射器抽吸及Lithvac负压吸引防止结石迁移取得满意效果[8]。也有报告用输尿管导管注利多卡因凝胶于结石近侧输尿管，可降低结石的上移率[9]。不能取出的碎石，如因出血造成视野不清或输尿管粘膜损伤而不能继续碎石取石，最好将其推入肾内(或有意冲水将碎屑冲入肾盂内)，以免碎石在术后停留在输尿管内狭窄段的创面上(或裂口内)，碎石可能会脱出输尿管腔，再者局部由于结石的刺激导致炎症反应和肉芽肿形成，易出现局部瘢痕狭窄。
3.4 术后发热和感染
术后感染合并发热者多由于原有泌尿系感染未控制[10]及结石内包裹病原菌，水流灌注导致肾小管、淋巴管、小静脉及肾窦部反流，病原菌入血[11]。另外器械污染、尿外渗、术后引流不畅、尿路梗阻等也可导致感染。故应严格无菌操作，尽量减少操作时间；术中视野清晰的情况下，尽量低压灌注或停止灌注；留置内引流管，保证引流通常；并适当应用抗生素等。术后发热对症处理后可缓解。但有输尿管梗阻并感染或肾积脓时，术中水压力大或手术时间长，可以引起感染中毒性休克和尿源性败血症。一旦出现感染性休克，可使用皮质激素、静脉补液、血管活性药物升高血压、碳酸氢钠纠正酸中毒等。
术后要注意尿液引流：手术会对输尿管黏膜有轻微损害，加之结石滞留处常有炎性息肉形成及结石下端存在狭窄，造成尿液引流不畅，易继发感染，须常规放置双丁管。本组患者术后腰痛发热者仅6例．经抗感染治疗后痊愈，无一例发生脓肾，这与术后常规留置双“J”管有一定关系。双“J”管起到引流、支撑作用，小结石还可沿双“J”管下滑，有助于结石排出。对于术后需再行体外冲击破碎石术(ESWL)治疗的患者，更有必要留置双“J”管。如术中发现存在着上尿路感染，则须留置尿管3天左右，以降低肾盂及输尿管的压力。
3.5 术后出血
本组病例术后血尿98例，较重出血2例，可能与以下因素有关：①输尿管开口处损伤，由于输尿管开口未先行扩张，硬性输尿管镜置入时和取石时反复进出输尿管对开口处黏膜造成损伤。②三角区或尿道内黏膜损伤：输尿管镜直接由尿道放入膀胱时易损伤膀胱三角区黏膜，取出结石特别是结石较大时易损伤尿道黏膜。③输尿管壁损伤：碎石时损伤黏膜及输尿管镜的直接损伤。④输尿管梗阻解除后，肾盂内压力骤降，可能造成肾小球滤过膜的损伤而引起出血。⑤合并上尿路感染，可加重出血。⑥双J管异物反复摩擦刺激出血。我们术后第一天常规给予止血药，并给予卧床制动，保持大便通畅，如血压高者给予降压，均有效控制出血；血红蛋白低于70g/L，给予输血；因输尿管支架管留置刺激出现明显血尿的，给予拔除内支架管。
总之，输尿管镜气压弹道碎石术创伤小，成功率高，但也易出现并发症，故操作要有耐心和细心，掌握好术中操作技巧，提高对输尿管镜并发症的认识，及时总结并积累手术经验，有利于减少并发症，提高结石排净率。
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