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摘 要：随着我国医疗保险制度改革的不断推进和深入，医疗保险费用的持续上涨逐渐成为我国医疗保险制度改革的重点。医疗费用上涨的速度已经远远超过社会经济增长的速度和居民的收入增长水平。另一方面，医疗保险市场的信息不对称问题和落后的医疗体制等问题使得医疗服务效率低下，“看病难，看病贵”问题严重影响了社会的稳定和健康发展。论文针对我国社会医疗保险费用的控制现状进行分析总结，并在此基础上从医疗费用审核角度阐述控制医疗费用不合理增长的方法和对策，为提高我国医疗保险服务水平和服务质量，改善和构建和谐的医患关系提供理论参考和借鉴。
关键词：医疗保险；费用控制；医疗服务；过快增长
随着国内医疗水平的不断提高和医疗技术的不断进步，加之人口老龄化问题的日益严重，我国医疗费用呈现逐年递增的趋势，且增长速度远高于社会经济增长和居民收入增长水平。这在很大程度上影响了我国医疗保障事业的顺利开展和医疗保险制度的正常运行，迫切需要对快速上涨的医疗费用加以遏制。另一方面，医疗保险市场的信息不对称问题和落后的医疗体制等問题使得医疗服务效率低下，人民群众“看病难，看病贵”严重影响了社会的稳定和健康发展。因此，有必要采取科学合理的措施对造成医疗费用快速增长的不合理因素进行有效的控制和调整，以保证我国医疗保障事业的健康、稳定发展。
1.我国社会医疗保险费用控制现状分析。从不同控制主体角度来说，我国的社会医疗保险费用的控制主要包括需方医疗保险费用控制和供方医疗保险费用控制。
医疗保险费用的需方控制主要包括监督参保人员的就医行为和调整偿付方式两个方面。当前在社会医疗保险方面我国实行的是社会统筹和个人账户相结合的方式。对普通门诊所产生的医疗费用，以及不超过统筹基金起付标准的住院医疗费用主要由个人账户中的资金或者以现金的形式来进行支付。而对于超过统筹基金起付标准以上且在最高支付限额以内的住院医疗费用则根据具体的比例由基本医疗保险统筹基金来进行支付。从国内医疗保险费用的需方控制现状来看，目前医疗保险机构对于参保人员的就医行为还缺乏有效的约束。由于保险机构和参保人员双方之间的信息不对称以及第三方付费所存在的道德风险，可能导致参保人员的骗保问题，造成医疗资源的浪费和医疗费用的上涨。除此以外，在自付比例的设置方面还有待进一步完善，无法体现不同等级医疗机构之间的差别。
相对而言，社会医疗保险费用的供方控制则主要表现为以下几种措施，第一，对医疗机构所产生的医疗费用可通过保险经办机构和政府之间共同建立医疗费用审核系统进行监督审核。第二，对医疗费用采取招标、降价以及指导性定价政策等价格控制措施。但是这种措施在应用过程中效果并不是非常明显。第三，实施医疗费用支付方式的改革，以此来激励医疗机构主动控制医疗成本，提高其医疗服务水平和质量。比如采用混合支付方式等等。从医疗服务的供方医疗费用控制的现状来看，存在的主要的问题体现在医疗费用增长过快、药品费用占医疗费用比例过大以及定点医疗机构之间缺乏科学的竞争退出机制等等。在费用支付方面，参保人员的住院医疗费用一般都是社会保险经办机构使用社会保险基金进行支付，因此容易淡化就医人员的费用控制意识。当前普遍实行的药品加成补偿机制是造成药品价格居高不下的主要原因之一。
2.基于医疗审核的医疗费用不合理增长控制对策。医疗费用的审核制度是有效控制医疗费用不合理增长的措施之一。具体操作过程中，医疗费用的审核主要是由医疗保险经办机构通过审核定点医疗机构在诊疗过程中的收费和医疗行为等，对定点医疗机构的医疗服务水平和服务质量等进行监督和管理。比如，医疗保险经办机构可以采取定期或者不定期的实地检查审核，来对医疗服务机构的虚假住院、过度医疗、不合理收费等违规行为进行监督管理。并针对实地检查过程中所获取的相关信息构建一个数据库，通过综合对比分析和判断定点医疗机构在哪些环节，或者哪些病种和诊疗项目上容易出现违规或存在较高的道德风险，并将这些环节、病种或者诊疗项目确定为重点监督和检查的对象。与此同时，在具体实施审核监督和检查过程中，审核和检查的程序、内容等应结合定点医疗机构本身的特点，以提高审核和检查的针对性和效率。对于审核和检查人员的选择方面，应包括具备一定药学专业知识的药剂师，以评价和监督检查医疗机构在真诊疗过程中的不合理用药行为。作为医疗保险经办机构，对定期或不定期检查医疗机构的检查情况和结果应定期公布，一方面，能够提高和加强医疗机构医疗费用管理和控制的自觉性和主动性，减少医疗机构的道德风险。另一方面，也能够使医疗保险基金的使用公开化、透明化，使参保人员能够清楚的了解医保基金的使用程序，加强对医疗机构医疗服务的社会监督，以保证医疗保障事业的健康和稳定运行。
参考文献：
[1]尚颖，贾士彬.美国管理式医疗保险费用控制机制分析及借鉴[J].中国保险，2012（03）.
[2]马彬彬.从经济角度谈医疗费不合理上涨及遏制[J].经济与社会发展，2013（03）.
[3]陶春海.我国医疗费用过度增长的经济分析[J].江西财经大学学报，2010（03）.
[4]王萍，于晨，邓礼乐.医疗保险费用过度增长的影响因素研究[J].财经问题研究，2012（05）：46.
[5]毕金龙.医疗保险费用支付方式的影响因素研究[J].人口与经济，2010（sl）：24.
[6]陈火旺，陈百禧.关于控制医疗费用过快增长的探讨[J].内蒙古中医药，2013（23）.
[7]陈岩，祝朝勇，陈勇.某医院省级医疗保险费用增长原因及对策[J].中国卫生经济，2013（04）：13.
[8]徐文.浅析医疗费用增长过快的原因及对策[J].中国医药指南，2009（24）：49.
作者简介：霍映冬（1978.12—），男，河北省唐山市人，大学本科，唐山市医疗保险事业局居民医疗审核处，经济师（中级），研究方向为医疗审核。
关键词：医疗保险；费用控制；医疗服务；过快增长
随着国内医疗水平的不断提高和医疗技术的不断进步，加之人口老龄化问题的日益严重，我国医疗费用呈现逐年递增的趋势，且增长速度远高于社会经济增长和居民收入增长水平。这在很大程度上影响了我国医疗保障事业的顺利开展和医疗保险制度的正常运行，迫切需要对快速上涨的医疗费用加以遏制。另一方面，医疗保险市场的信息不对称问题和落后的医疗体制等問题使得医疗服务效率低下，人民群众“看病难，看病贵”严重影响了社会的稳定和健康发展。因此，有必要采取科学合理的措施对造成医疗费用快速增长的不合理因素进行有效的控制和调整，以保证我国医疗保障事业的健康、稳定发展。
1.我国社会医疗保险费用控制现状分析。从不同控制主体角度来说，我国的社会医疗保险费用的控制主要包括需方医疗保险费用控制和供方医疗保险费用控制。
医疗保险费用的需方控制主要包括监督参保人员的就医行为和调整偿付方式两个方面。当前在社会医疗保险方面我国实行的是社会统筹和个人账户相结合的方式。对普通门诊所产生的医疗费用，以及不超过统筹基金起付标准的住院医疗费用主要由个人账户中的资金或者以现金的形式来进行支付。而对于超过统筹基金起付标准以上且在最高支付限额以内的住院医疗费用则根据具体的比例由基本医疗保险统筹基金来进行支付。从国内医疗保险费用的需方控制现状来看，目前医疗保险机构对于参保人员的就医行为还缺乏有效的约束。由于保险机构和参保人员双方之间的信息不对称以及第三方付费所存在的道德风险，可能导致参保人员的骗保问题，造成医疗资源的浪费和医疗费用的上涨。除此以外，在自付比例的设置方面还有待进一步完善，无法体现不同等级医疗机构之间的差别。
相对而言，社会医疗保险费用的供方控制则主要表现为以下几种措施，第一，对医疗机构所产生的医疗费用可通过保险经办机构和政府之间共同建立医疗费用审核系统进行监督审核。第二，对医疗费用采取招标、降价以及指导性定价政策等价格控制措施。但是这种措施在应用过程中效果并不是非常明显。第三，实施医疗费用支付方式的改革，以此来激励医疗机构主动控制医疗成本，提高其医疗服务水平和质量。比如采用混合支付方式等等。从医疗服务的供方医疗费用控制的现状来看，存在的主要的问题体现在医疗费用增长过快、药品费用占医疗费用比例过大以及定点医疗机构之间缺乏科学的竞争退出机制等等。在费用支付方面，参保人员的住院医疗费用一般都是社会保险经办机构使用社会保险基金进行支付，因此容易淡化就医人员的费用控制意识。当前普遍实行的药品加成补偿机制是造成药品价格居高不下的主要原因之一。
2.基于医疗审核的医疗费用不合理增长控制对策。医疗费用的审核制度是有效控制医疗费用不合理增长的措施之一。具体操作过程中，医疗费用的审核主要是由医疗保险经办机构通过审核定点医疗机构在诊疗过程中的收费和医疗行为等，对定点医疗机构的医疗服务水平和服务质量等进行监督和管理。比如，医疗保险经办机构可以采取定期或者不定期的实地检查审核，来对医疗服务机构的虚假住院、过度医疗、不合理收费等违规行为进行监督管理。并针对实地检查过程中所获取的相关信息构建一个数据库，通过综合对比分析和判断定点医疗机构在哪些环节，或者哪些病种和诊疗项目上容易出现违规或存在较高的道德风险，并将这些环节、病种或者诊疗项目确定为重点监督和检查的对象。与此同时，在具体实施审核监督和检查过程中，审核和检查的程序、内容等应结合定点医疗机构本身的特点，以提高审核和检查的针对性和效率。对于审核和检查人员的选择方面，应包括具备一定药学专业知识的药剂师，以评价和监督检查医疗机构在真诊疗过程中的不合理用药行为。作为医疗保险经办机构，对定期或不定期检查医疗机构的检查情况和结果应定期公布，一方面，能够提高和加强医疗机构医疗费用管理和控制的自觉性和主动性，减少医疗机构的道德风险。另一方面，也能够使医疗保险基金的使用公开化、透明化，使参保人员能够清楚的了解医保基金的使用程序，加强对医疗机构医疗服务的社会监督，以保证医疗保障事业的健康和稳定运行。
参考文献：
[1]尚颖，贾士彬.美国管理式医疗保险费用控制机制分析及借鉴[J].中国保险，2012（03）.
[2]马彬彬.从经济角度谈医疗费不合理上涨及遏制[J].经济与社会发展，2013（03）.
[3]陶春海.我国医疗费用过度增长的经济分析[J].江西财经大学学报，2010（03）.
[4]王萍，于晨，邓礼乐.医疗保险费用过度增长的影响因素研究[J].财经问题研究，2012（05）：46.
[5]毕金龙.医疗保险费用支付方式的影响因素研究[J].人口与经济，2010（sl）：24.
[6]陈火旺，陈百禧.关于控制医疗费用过快增长的探讨[J].内蒙古中医药，2013（23）.
[7]陈岩，祝朝勇，陈勇.某医院省级医疗保险费用增长原因及对策[J].中国卫生经济，2013（04）：13.
[8]徐文.浅析医疗费用增长过快的原因及对策[J].中国医药指南，2009（24）：49.
作者简介：霍映冬（1978.12—），男，河北省唐山市人，大学本科，唐山市医疗保险事业局居民医疗审核处，经济师（中级），研究方向为医疗审核。