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老年病人由于其生理退变，循环系统的代偿调节能力下降，当体液改变或麻醉引起回心血量下降时，通过交感神经反射升高心率的代偿能力降低易引起血压下降，甚至严重的呼吸循环抑制。因而对于老年人尤其伴有心血管系统异常者，寻求既能满足手术要求又能尽量减少或避免其对呼吸循环功能不良影响的麻醉方法，一直是临床所关注的焦点，而现在由于神经刺激器在临床中的广泛应用，其对下肢外周神经阻滞定位准确，阻滞成功率高，神经损伤低，对于老年患者的呼吸循环影响小，已被大家广泛应用于临床。低浓度的罗哌卡因可以对运动神经阻滞并且副作用少，有利于患者的术后功能锻炼，本研究探讨老年患者下肢骨科手术，罗哌卡因腰丛-坐骨神经阻滞的可行性为老年患者下肢骨科手术选择合理的麻醉方式提供参考。
资料与方法
一般资料 选择我院2012-2013年70岁以上行下肢骨科手术的患者50例，其中男性32例、女性18例，年龄70-85岁ASAⅡ或Ⅲ级，体重45-80kg，身高150-185cm，将其随机分为两组，每组25例，A组为腰丛—坐骨神经联合阻滞组；B组为硬膜外麻醉组。其中膝关节病变的25例，胫腓骨折的15例，截肢术10例，所有病例术前都有合并症，其中冠心病6例、高血压20例、慢支炎10例、糖尿病15例、频发房早2例、房颤1例、心肌缺血2例、偶发早博2例、冠状动脉硬化供血不足2例，对有症状的患者术前均给予对症治疗，都控制在一个相对安全的范围内，血尿大便及生化检查都在正常的范围内，所有患者术前均完善检查及控制病情稳定，强调高血压患者口服降压药到手术当日早上。
麻醉与监测
术前常规导尿处理，入室前30分钟肌注安定10mg，阿托品0.5mg，病情较危重且合并症多的不用镇静药，入手术室连续监测BP、ECG、HR和SPO2，开放右侧颈内静脉输注负荷剂量明胶300ml，监测CVP，采用神经刺激器（PNS）定位下行腰丛-坐骨神经阻滞，行后路腰丛-坐骨神经阻滞，阻滞腰丛局麻药为0.375%罗哌卡因25-30ml，阻滞坐骨神经局麻药0.5%罗哌卡因20-25ml，A组腰丛穿刺点为髂嵴连线、腰椎突旁开4.5-5.0cm，坐骨神经穿刺点为髂后上棘与股骨大转子连线中点垂直线和股骨大转子与骶裂孔连线交点。一旦确定穿刺点后采用Stimuplex-DIG神经刺激器和Stimuplex A 100穿刺针（B、Braun公司、使用）刺激脉冲频率1Hz。刺激起电流强度1.0mA，在观察下肢肌肉收缩时（腰丛以股四头肌为准、坐骨神经以足背伸与屈为准）逐渐降低刺激电流强度到≤0.3mA。若肌肉收缩仍存在。说明已达到注药点，回吸无血后注入实验剂量3mL，如无其他的不良反应则注入余下的药物，术中为了确保刺激针位置的正确，采用双重入路技术来引发神经刺激后特异的肌肉收缩。B组选择L2-3行硬膜外穿刺局麻药为0.75%罗哌卡因15-20ml，并且根据术中的情况而来追加镇静与镇痛药。
观察指标
记录麻醉前、麻醉后10、20、30、40 min及术后1个小时的SBP、DBP、HR、ECG及SPO2、记录24小时内要求镇痛的病人数，及术后尿潴留恶心呕吐的发生率，感觉运动神经阻滞起效完善及持续时间，运动阻滞持续时间即阻滞完成至踝关节运动功能恢复的时间，记录阻滞效果，优、为无痛，良、为轻度疼痛，差、为疼痛则需要辅助镇痛及镇靜药物维持。术中输液量，升压药（麻黄碱）的用量，记录有无局麻药中毒，穿刺有无出血与血肿的形成及术后随访有无神经损伤并发症。
若收缩压低于基础值的20%为低血压，麻黄碱静脉注入10-15mg，同时评估心功能情况适当加快输液速度，其中若有患者感觉疼痛不适，需要增加静脉镇痛药者为麻醉阻滞不全。
统计学处理
采用SPSS10.0统计软件进行统计分析。计量资料用均数±标准差（ ）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较我采用单因素方差分析统计方法，技术资料以百分数（%）表示，采用卡方检验。
结果
两组病人性别、年龄、体重、身高麻醉前的一般情况和ASA分级差异无统计学意义。两组患者的HR组间组内差异无统计学意义（表1）。在麻醉前两组患者的SBP、DBP无明显差异。B组患者麻醉后10、20、30、40 min的SBP、DBP明显低于麻醉前及A组（P<0.05或P<0.01）术后1小时的DBP明显低于麻醉前A组（P<0.05），手术期间B组患者输液量为（1589±326）ml。A组镇痛持续时间明显长于B组（P<0.05）。A组感觉阻滞时间长于B组（P<0.05）运动阻滞时间明显短于B组（P<0.05）（表2）术后24小时内要求镇痛的人数A组2例，B组7例，神经组织的效果A组优为24例（96%）良好为2例（8%）B组优为22例（88%），良好为3例（12%）两组比较差异无统计学意义。B组患者有4例在围术期出现恶心呕吐，16例发生术后尿潴留的不良反应，而A组则无一例上述症状。B组的不良反应明显高于A组（P<0.05），两组患者都没有发生局部血肿和神经系统并发症及局麻药中毒的并发症。
讨论
高龄患者硬膜外腔组织增生，椎间孔闭缩，所以平面易扩散，对循环稳定不易控制，且大多高龄患者都有不同程度的听力失聪或老年痴呆症。单独硬膜外阻滞对阻滞平面陈述不清，使麻醉诱导时间延长，并不能掌握合适的麻醉药剂量，致使麻醉平面过广或阻滞不全，导致血压波动范围大，若超过基础血压30%。则术后心血管致险事件发生率显著增高。据报道：硬膜外麻醉的失败与阻滞不全发生率较高（9.55%）。而术中镇痛不全将会对高龄患者特别是合并有高血压、冠心病的血流动力学影响很大。而腰麻虽然效果确切，镇痛及肌松完善，但单纯腰麻时平面扩散较广，对循环的干扰大，老龄患者尤其是有心血管及其它合并症的患者，不能耐受较大的循环系统波动，心血管代偿功能减退，甚至可能发生严重的低血压。因此尽可能选用对生理功能干扰小，安全范围大便于调节和麻醉效果确却的方法和药物争取较小的剂量达到最佳的麻醉效果，对于老年患者的麻醉尤为重要。高龄患者的麻醉关键在于最大程度的降低对心肺功能的干扰，全身麻醉又难以完全阻断术中应激反应，并且在气管插管和拨管时容易致心衰，而至发生心肌梗死或诱发心跳骤停，再则全麻用药和机械呼吸对肺功能的影响术后易发呼吸衰竭，为此对于老年患者来说全麻较椎管内麻醉并发症相比较之下还要多。
参考文献：
[1]徐仲粕，黄宇光，潘华等，罗比卡因用于腰丛—坐骨神经联合阻滞的临床观察，临床麻醉学杂志，2002，18：235-238。
[2] Camoria M，Capogna G，Lyons G，et al.The relative motor blocking potencies ofIntratheca ropivaciaine；effects of concentration.Anesth Analr，2004，98：1779-1782.
[3]徐世元，老年病围术期心血管风险事件预测与防范，国外医学麻醉学与复苏分册2002，23：223-224。
[4]张野，复合腰麻硬膜外麻醉，国外医学麻醉学与复苏分册，1996，17：210-212。
[5]Rooke GA，Firenad pk，Jacbson AF，Hemodynaimic response and change in organ blood volume during spinal anesthesia in elderly men with cardial disease Anesth Analg， 1997，85：99-105.
[6]刘俊杰；赵俊，主编，现代麻醉学，北京：科学出版社，1996，522。
资料与方法
一般资料 选择我院2012-2013年70岁以上行下肢骨科手术的患者50例，其中男性32例、女性18例，年龄70-85岁ASAⅡ或Ⅲ级，体重45-80kg，身高150-185cm，将其随机分为两组，每组25例，A组为腰丛—坐骨神经联合阻滞组；B组为硬膜外麻醉组。其中膝关节病变的25例，胫腓骨折的15例，截肢术10例，所有病例术前都有合并症，其中冠心病6例、高血压20例、慢支炎10例、糖尿病15例、频发房早2例、房颤1例、心肌缺血2例、偶发早博2例、冠状动脉硬化供血不足2例，对有症状的患者术前均给予对症治疗，都控制在一个相对安全的范围内，血尿大便及生化检查都在正常的范围内，所有患者术前均完善检查及控制病情稳定，强调高血压患者口服降压药到手术当日早上。
麻醉与监测
术前常规导尿处理，入室前30分钟肌注安定10mg，阿托品0.5mg，病情较危重且合并症多的不用镇静药，入手术室连续监测BP、ECG、HR和SPO2，开放右侧颈内静脉输注负荷剂量明胶300ml，监测CVP，采用神经刺激器（PNS）定位下行腰丛-坐骨神经阻滞，行后路腰丛-坐骨神经阻滞，阻滞腰丛局麻药为0.375%罗哌卡因25-30ml，阻滞坐骨神经局麻药0.5%罗哌卡因20-25ml，A组腰丛穿刺点为髂嵴连线、腰椎突旁开4.5-5.0cm，坐骨神经穿刺点为髂后上棘与股骨大转子连线中点垂直线和股骨大转子与骶裂孔连线交点。一旦确定穿刺点后采用Stimuplex-DIG神经刺激器和Stimuplex A 100穿刺针（B、Braun公司、使用）刺激脉冲频率1Hz。刺激起电流强度1.0mA，在观察下肢肌肉收缩时（腰丛以股四头肌为准、坐骨神经以足背伸与屈为准）逐渐降低刺激电流强度到≤0.3mA。若肌肉收缩仍存在。说明已达到注药点，回吸无血后注入实验剂量3mL，如无其他的不良反应则注入余下的药物，术中为了确保刺激针位置的正确，采用双重入路技术来引发神经刺激后特异的肌肉收缩。B组选择L2-3行硬膜外穿刺局麻药为0.75%罗哌卡因15-20ml，并且根据术中的情况而来追加镇静与镇痛药。
观察指标
记录麻醉前、麻醉后10、20、30、40 min及术后1个小时的SBP、DBP、HR、ECG及SPO2、记录24小时内要求镇痛的病人数，及术后尿潴留恶心呕吐的发生率，感觉运动神经阻滞起效完善及持续时间，运动阻滞持续时间即阻滞完成至踝关节运动功能恢复的时间，记录阻滞效果，优、为无痛，良、为轻度疼痛，差、为疼痛则需要辅助镇痛及镇靜药物维持。术中输液量，升压药（麻黄碱）的用量，记录有无局麻药中毒，穿刺有无出血与血肿的形成及术后随访有无神经损伤并发症。
若收缩压低于基础值的20%为低血压，麻黄碱静脉注入10-15mg，同时评估心功能情况适当加快输液速度，其中若有患者感觉疼痛不适，需要增加静脉镇痛药者为麻醉阻滞不全。
统计学处理
采用SPSS10.0统计软件进行统计分析。计量资料用均数±标准差（ ）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较我采用单因素方差分析统计方法，技术资料以百分数（%）表示，采用卡方检验。
结果
两组病人性别、年龄、体重、身高麻醉前的一般情况和ASA分级差异无统计学意义。两组患者的HR组间组内差异无统计学意义（表1）。在麻醉前两组患者的SBP、DBP无明显差异。B组患者麻醉后10、20、30、40 min的SBP、DBP明显低于麻醉前及A组（P<0.05或P<0.01）术后1小时的DBP明显低于麻醉前A组（P<0.05），手术期间B组患者输液量为（1589±326）ml。A组镇痛持续时间明显长于B组（P<0.05）。A组感觉阻滞时间长于B组（P<0.05）运动阻滞时间明显短于B组（P<0.05）（表2）术后24小时内要求镇痛的人数A组2例，B组7例，神经组织的效果A组优为24例（96%）良好为2例（8%）B组优为22例（88%），良好为3例（12%）两组比较差异无统计学意义。B组患者有4例在围术期出现恶心呕吐，16例发生术后尿潴留的不良反应，而A组则无一例上述症状。B组的不良反应明显高于A组（P<0.05），两组患者都没有发生局部血肿和神经系统并发症及局麻药中毒的并发症。
讨论
高龄患者硬膜外腔组织增生，椎间孔闭缩，所以平面易扩散，对循环稳定不易控制，且大多高龄患者都有不同程度的听力失聪或老年痴呆症。单独硬膜外阻滞对阻滞平面陈述不清，使麻醉诱导时间延长，并不能掌握合适的麻醉药剂量，致使麻醉平面过广或阻滞不全，导致血压波动范围大，若超过基础血压30%。则术后心血管致险事件发生率显著增高。据报道：硬膜外麻醉的失败与阻滞不全发生率较高（9.55%）。而术中镇痛不全将会对高龄患者特别是合并有高血压、冠心病的血流动力学影响很大。而腰麻虽然效果确切，镇痛及肌松完善，但单纯腰麻时平面扩散较广，对循环的干扰大，老龄患者尤其是有心血管及其它合并症的患者，不能耐受较大的循环系统波动，心血管代偿功能减退，甚至可能发生严重的低血压。因此尽可能选用对生理功能干扰小，安全范围大便于调节和麻醉效果确却的方法和药物争取较小的剂量达到最佳的麻醉效果，对于老年患者的麻醉尤为重要。高龄患者的麻醉关键在于最大程度的降低对心肺功能的干扰，全身麻醉又难以完全阻断术中应激反应，并且在气管插管和拨管时容易致心衰，而至发生心肌梗死或诱发心跳骤停，再则全麻用药和机械呼吸对肺功能的影响术后易发呼吸衰竭，为此对于老年患者来说全麻较椎管内麻醉并发症相比较之下还要多。
参考文献：
[1]徐仲粕，黄宇光，潘华等，罗比卡因用于腰丛—坐骨神经联合阻滞的临床观察，临床麻醉学杂志，2002，18：235-238。
[2] Camoria M，Capogna G，Lyons G，et al.The relative motor blocking potencies ofIntratheca ropivaciaine；effects of concentration.Anesth Analr，2004，98：1779-1782.
[3]徐世元，老年病围术期心血管风险事件预测与防范，国外医学麻醉学与复苏分册2002，23：223-224。
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[5]Rooke GA，Firenad pk，Jacbson AF，Hemodynaimic response and change in organ blood volume during spinal anesthesia in elderly men with cardial disease Anesth Analg， 1997，85：99-105.
[6]刘俊杰；赵俊，主编，现代麻醉学，北京：科学出版社，1996，522。