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老年患者进行开胸手术，创伤及危险性较大，手术死亡率相对较高，因此选择合适的麻醉方法对于患者平稳进行手术，降低术后不良反应的发生率尤为重要[1]。开胸食管癌切除术在65岁以上的老年患者手术中占有很高的比例。既往观察发现，单纯全身麻醉下行开胸食管癌切除术后的患者在术后苏醒期往往出现烦躁、谵妄、认知功能缺失等并发症，给患者带来严重的身体和精神伤害，也带来很大的治疗和护理负担。初步分析这种精神异常的形成可能与麻醉药物、手术应激等有关。本研究拟通过改变麻醉方式来观察对此类手术后麻醉苏醒期精神异常发生的影响，以寻求更好的麻醉方案。
1 临床资料
1.1 一般资料 选择ASA Ⅰ或Ⅱ级，拟在开胸单肺通气下行中下段食管癌切除患者60例，其中男50例，女10例，年龄60—80岁，平均年龄70岁，体重42-72kg，术前合并慢性支气管炎4例，高血压病4例，多发性房性早搏3例，室性早搏4例，心肌缺血4例。入选前排除有精神异常、内分泌系统疾病、脊柱严重畸形或有严重外伤或手术史者，按手术顺序编号后随机数字表法随机分为三组：全凭静脉麻醉组（T组），吸入麻醉组（Ⅰ组）和硬膜外复合全身麻醉组（C组），每组20例。术中若出现姑息手术、严重出血、手术困难等情况时退出研究。
1.2 麻醉方式 采用Omeda S/5 avance麻醉机实施吸入麻醉、機械通气和气体分析，靶控输注采用Alaris Ⅰ型（丙泊酚）和Slgo TCI-Ⅰ型（瑞芬太尼）微量泵。所有患者均麻醉诱导后插入左侧双腔气管导管并在纤维支气管镜下定位。T组：全程采用丙泊酚靶控输注维持，效应部位浓度设定为2.0-3.5μg/ml；Ⅰ组：全程采用异氟醚吸人麻醉，浓度为0.8-1.6MAC；C组：硬膜外穿刺点取T8-9，置管后给予2%利多卡因3ml，10min后测试无脊麻征行全身麻醉诱导，术中硬膜外麻醉用药为1.0%罗哌卡因，剂量为0.12 mL/ kg，复合丙泊酚1.5-2.0μg/ ml维持。三组患者均采用瑞芬太尼靶控输注维持镇痛，效应部位浓度设定为2.5μg/ rnl，手术结束前10min给予芬太尼2μg/kg，停止所有麻醉维持药物，术后均采用10μg/ ml芬太尼进行静脉自控镇痛
监测指标 手术期间采用solar 8000型多功能监护仪监测HR、BP、RR，其中BP为直接动脉血压（ABP）。采用多功能监护仪监测脑电双频指数（BIS），分别于术前、术后30min及术后6h采用运动活动评分（MAAS）进行镇静评分，并在相应时间点采静脉血样检测血糖（Glu）、皮质醇（Cor）、去甲肾上腺素（NE）、肾上腺素（E），其中Glu测定采用ABL700型多功能生化检测仪，放射免疫定量法测定Cor，NE和E测定采用电化学法。
统计分析采用SPSS 13.0进行数据的整理及分析，计量资料以均数土标准差（X±s）表示，不同时点组间、组内比较用双因素重复测量数据方差分析，计数资料采用X2检验。
2 结果
三组患者平均年龄、性别、术前体重、ABP、HR及术中出血、补液量等指标差异均无统计学意义。手术时间为（4.25±1.21）h，术中输液量（2870士515）ml，出血量（431±210）ml。T组和Ⅰ组术后30min的ABP明显高于术前和C组，HR、RR均明显快于术前和C组（P<0.05）（表1）。T组和Ⅰ组术后30min MAAS评分明显高于术前和C组（P<0.05）（表2）。
3 讨论
开胸食管癌切除术是目前临床土一种常见的外科治疗食管恶性肿瘤的方法，通常采用全身麻醉下双腔气管导管控制通气下进行，无论是采用全凭静脉麻醉还是吸入麻醉，在麻醉苏醒期较多患者出现烦躁、谵妄及不同程度的意识障碍，血压升高、心动过速等生命体征不稳定等情况也常常出现，且由于该类肿瘤多见于耐受性较差的中老年患者，给患者和医护人员均带来较大的风险[2-3]，需要寻找更加合理的麻醉实施方案。
根据该类手术的实施特点，较大的切口、切断的肋骨、胸膜刺激、单肺萎陷、纵隔摆动及术后剧烈疼痛等均是强烈的伤害性刺激源，其中切口疼痛、壁胸膜刺激等伤害性刺激的传人均以胸段脊髓为初级传人中枢，而脏胸膜及肺、气管牵拉等刺激均经迷走神经直接传人脑部，这些伤害性刺激向高位中枢的上传及其引发的应激反应可能是引起老年患者术后早期神经功能异常及血流动力学不稳定的主要原因。本研究根据上述特点，设计了以胸段硬膜外阻滞阻断胸壁部位伤害性刺激的上行性传递、以全身麻醉药物抑制全身性应激反应的麻醉方案，以期探讨该麻醉方式对该类老年患者术后神经功能异常的抑制效果及初步原因。
MAAS评分是评价手术后患者镇静程度的较好方法，由于其结合了患者意识及不自主肢体运动两方面的指标，更适合应用于全身麻醉患者苏醒期镇静程度的判断。从本研究的结果可以看出，C组患者术后30min时的评分明显低于其余两组，与术前相比差异并不显著，说明全身复合硬膜外阻滞的麻醉方式对该类手术患者术后的烦躁、谵妄等神经功能异常存在明确的抑制作用，而在术后6h再次评分三组间则无明显差异，可能与硬膜外阻滞逐渐消退，对疼痛等伤害性刺激的抑制作用消退有关。
手术过程中应激反应是引起围手术麻醉期并发症的主要原因之一，也被认为是引起术后谵妄的关键因素。如何降低全身性应激反应一直是研究的热点，受体阻断药、大剂量芬太尼、局麻药物甚至糖皮质激素都被证明是降低手术过程中应激反应的有效药物，但是对老年恶性肿瘤手术患者均不适用。硬膜外阻滞可以从脊髓水平抑制伤害性刺激反射弧的形成，从而抑制神经系统源性应激反应。研究结果显示。复合麻醉下应激反应降低，更有利于维持血流动力学的稳定，减轻对脑功能的影响。
综上所述，尽管在全麻的基础上加用硬膜外阻滞麻醉延长了麻醉的时间，增加了麻醉的难度，但对于老年人开胸手术应用价值更高。全身麻醉复合硬膜外阻滞的方式为我们提供了一种临床解决该问题的方案，但是硬膜外阻滞通过何种机制抑制应激反应又如何影响脑的功能值得临床推广应用。
参考文献
[1]李月.老年手术患者麻醉药的应用[J]中国医药指南，2010，8（7）：34
[2]Gurlit S，M llrn ann M.How t o prevent perioperat ive deliri um in the elderly Z Geront 0l Geriat r，2008，41：447-452.
[3]Ech igoya Y，Kat o H.Causes of pos t op erati ve deli rium aft erabdominai surgery in elderly pat ien ts.Masui，2007，56：932-936.
1 临床资料
1.1 一般资料 选择ASA Ⅰ或Ⅱ级，拟在开胸单肺通气下行中下段食管癌切除患者60例，其中男50例，女10例，年龄60—80岁，平均年龄70岁，体重42-72kg，术前合并慢性支气管炎4例，高血压病4例，多发性房性早搏3例，室性早搏4例，心肌缺血4例。入选前排除有精神异常、内分泌系统疾病、脊柱严重畸形或有严重外伤或手术史者，按手术顺序编号后随机数字表法随机分为三组：全凭静脉麻醉组（T组），吸入麻醉组（Ⅰ组）和硬膜外复合全身麻醉组（C组），每组20例。术中若出现姑息手术、严重出血、手术困难等情况时退出研究。
1.2 麻醉方式 采用Omeda S/5 avance麻醉机实施吸入麻醉、機械通气和气体分析，靶控输注采用Alaris Ⅰ型（丙泊酚）和Slgo TCI-Ⅰ型（瑞芬太尼）微量泵。所有患者均麻醉诱导后插入左侧双腔气管导管并在纤维支气管镜下定位。T组：全程采用丙泊酚靶控输注维持，效应部位浓度设定为2.0-3.5μg/ml；Ⅰ组：全程采用异氟醚吸人麻醉，浓度为0.8-1.6MAC；C组：硬膜外穿刺点取T8-9，置管后给予2%利多卡因3ml，10min后测试无脊麻征行全身麻醉诱导，术中硬膜外麻醉用药为1.0%罗哌卡因，剂量为0.12 mL/ kg，复合丙泊酚1.5-2.0μg/ ml维持。三组患者均采用瑞芬太尼靶控输注维持镇痛，效应部位浓度设定为2.5μg/ rnl，手术结束前10min给予芬太尼2μg/kg，停止所有麻醉维持药物，术后均采用10μg/ ml芬太尼进行静脉自控镇痛
监测指标 手术期间采用solar 8000型多功能监护仪监测HR、BP、RR，其中BP为直接动脉血压（ABP）。采用多功能监护仪监测脑电双频指数（BIS），分别于术前、术后30min及术后6h采用运动活动评分（MAAS）进行镇静评分，并在相应时间点采静脉血样检测血糖（Glu）、皮质醇（Cor）、去甲肾上腺素（NE）、肾上腺素（E），其中Glu测定采用ABL700型多功能生化检测仪，放射免疫定量法测定Cor，NE和E测定采用电化学法。
统计分析采用SPSS 13.0进行数据的整理及分析，计量资料以均数土标准差（X±s）表示，不同时点组间、组内比较用双因素重复测量数据方差分析，计数资料采用X2检验。
2 结果
三组患者平均年龄、性别、术前体重、ABP、HR及术中出血、补液量等指标差异均无统计学意义。手术时间为（4.25±1.21）h，术中输液量（2870士515）ml，出血量（431±210）ml。T组和Ⅰ组术后30min的ABP明显高于术前和C组，HR、RR均明显快于术前和C组（P<0.05）（表1）。T组和Ⅰ组术后30min MAAS评分明显高于术前和C组（P<0.05）（表2）。
3 讨论
开胸食管癌切除术是目前临床土一种常见的外科治疗食管恶性肿瘤的方法，通常采用全身麻醉下双腔气管导管控制通气下进行，无论是采用全凭静脉麻醉还是吸入麻醉，在麻醉苏醒期较多患者出现烦躁、谵妄及不同程度的意识障碍，血压升高、心动过速等生命体征不稳定等情况也常常出现，且由于该类肿瘤多见于耐受性较差的中老年患者，给患者和医护人员均带来较大的风险[2-3]，需要寻找更加合理的麻醉实施方案。
根据该类手术的实施特点，较大的切口、切断的肋骨、胸膜刺激、单肺萎陷、纵隔摆动及术后剧烈疼痛等均是强烈的伤害性刺激源，其中切口疼痛、壁胸膜刺激等伤害性刺激的传人均以胸段脊髓为初级传人中枢，而脏胸膜及肺、气管牵拉等刺激均经迷走神经直接传人脑部，这些伤害性刺激向高位中枢的上传及其引发的应激反应可能是引起老年患者术后早期神经功能异常及血流动力学不稳定的主要原因。本研究根据上述特点，设计了以胸段硬膜外阻滞阻断胸壁部位伤害性刺激的上行性传递、以全身麻醉药物抑制全身性应激反应的麻醉方案，以期探讨该麻醉方式对该类老年患者术后神经功能异常的抑制效果及初步原因。
MAAS评分是评价手术后患者镇静程度的较好方法，由于其结合了患者意识及不自主肢体运动两方面的指标，更适合应用于全身麻醉患者苏醒期镇静程度的判断。从本研究的结果可以看出，C组患者术后30min时的评分明显低于其余两组，与术前相比差异并不显著，说明全身复合硬膜外阻滞的麻醉方式对该类手术患者术后的烦躁、谵妄等神经功能异常存在明确的抑制作用，而在术后6h再次评分三组间则无明显差异，可能与硬膜外阻滞逐渐消退，对疼痛等伤害性刺激的抑制作用消退有关。
手术过程中应激反应是引起围手术麻醉期并发症的主要原因之一，也被认为是引起术后谵妄的关键因素。如何降低全身性应激反应一直是研究的热点，受体阻断药、大剂量芬太尼、局麻药物甚至糖皮质激素都被证明是降低手术过程中应激反应的有效药物，但是对老年恶性肿瘤手术患者均不适用。硬膜外阻滞可以从脊髓水平抑制伤害性刺激反射弧的形成，从而抑制神经系统源性应激反应。研究结果显示。复合麻醉下应激反应降低，更有利于维持血流动力学的稳定，减轻对脑功能的影响。
综上所述，尽管在全麻的基础上加用硬膜外阻滞麻醉延长了麻醉的时间，增加了麻醉的难度，但对于老年人开胸手术应用价值更高。全身麻醉复合硬膜外阻滞的方式为我们提供了一种临床解决该问题的方案，但是硬膜外阻滞通过何种机制抑制应激反应又如何影响脑的功能值得临床推广应用。
参考文献
[1]李月.老年手术患者麻醉药的应用[J]中国医药指南，2010，8（7）：34
[2]Gurlit S，M llrn ann M.How t o prevent perioperat ive deliri um in the elderly Z Geront 0l Geriat r，2008，41：447-452.
[3]Ech igoya Y，Kat o H.Causes of pos t op erati ve deli rium aft erabdominai surgery in elderly pat ien ts.Masui，2007，56：932-936.