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摘要：目的：探讨AF钉固定加椎板间植骨融合治疗胸腰段脊柱骨折的临床疗效。方法：对31例胸腰段脊柱骨折采用后方手术入路，在有效减压的前提下应用AF钉内固定治疗，术中最大程度保留椎体的骨量及椎板附件，并使人工复位与AF钉加压复位相结合，最后取髂骨植骨融合相应的椎体。结果：31例术后获得良好的治疗效果，椎管矢状径由平均6.5mm增至11mm，压缩后的椎体高度与上、下椎体高度平均值比由术前65%增至90%，突人椎管骨量占椎管容积由平均60%减至20%。神经损伤恢复按ASIA分级有显著的提高。结论：有限减压、AF钉内固定与椎板间植骨融合是治疗胸腰段脊柱骨折较好理想的方法。
关键词：胸腰椎骨折 AF钉 复位固定 植骨融合
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.02.099
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）02-0079-01
近几年来，脊柱爆裂骨折逐年增多，尤以胸腰段椎体爆裂与压缩骨折在临床上较为常见，正确的及时有效减压和内固定能最大限度恢复脊柱稳定性，减轻神经及脊髓的再损伤，降低致残的程度。从2010年12月～2013年8月，我科共收治胸腰段椎体骨折的患者31例，行AF钉内固定加椎板间植骨融合，取得了较满意的疗效，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组胸腰椎骨折合并脊髓损伤31例，其中男21例，女10例，年龄17-49岁，平均35岁。致伤因素：车祸伤8例，高处坠落伤18例，压砸5伤例，损伤节段腰111例，胸128例，腰26例，胸11、126例，骨折类型按Mcafee-Yuan分類，压缩骨折8例，爆裂骨折16例，change骨折1例，骨折脱位6例，术前行CT检查椎管正中矢状径减少率均大于35%，神经功能评定按Frankle标准：A级5例，B级9例，C级6例，D级2例。手术距受伤时间2.1～4.5天以内，平均3.3±0.5。
1.2 手术方法：麻醉硬膜外或全麻，俯卧位，脊柱后正中入路，剥离显露椎板及两侧关节突和横突根部。探查硬膜囊、神经根受压的情况，进行适当减压，应最大程度保留椎体的骨量以及椎板附件，在伤椎的上下临近椎体椎弓根处拧入4枚Schanz螺钉，切除游离及难以复位的伤椎椎体后侧皮质骨及游离骨块。组装A—F螺旋系统，旋入并拧紧椎弓根螺丝钉尾端的螺帽，椎弓根螺钉即产生角度螺栓所规定的角度，徐徐牵伸病椎并向床面方向按压相邻以及病椎，逐步旋紧各部螺帽，尽量使伤椎达到解剖复位，重建生理弯曲，最后拧紧固锁螺钉按延长方向旋转套筒。透视满意，盐水冲洗，伤椎以及相邻椎体椎板及其关节突骨面用弧形凿凿成粗糙面，于单侧髂后上棘取长约4cm，厚约1cm骨片，将其剪成条索状，植入粗糙面。术后常规预防感染、支持和对症治疗。
1.3 数据分析。将治疗前后的影像学资料测量结果及神经功能恢复情况经医学统计学软件进行分析处理。
2 结果
治疗效果依据x线、CT片，神经功能恢复情况三个方面进行评估。
2.1 本组均进行随访，时间7～26月，平均16.8±2.1月。内固定物取出26例。内固定物无松动及断钉现象。骨折复位及统计学处理见表1。神经功能评定（按ASIA分级）标准如表2所示：A级5例，B级9例，C级6例，D级2例，E级9例。
2.2 X线片。拍手术前后及随访的胸腰段脊柱正侧位片，观察椎体前后缘高度，后凸角，畸形发生程度及治疗后复位情况（表2），除椎体后缘高度外，其它两组治疗前后均有显著差异件（P<0.01）。
表1 胸腰段脊柱骨折治疗前后x线及CT测量数据
Table 1 Thoracolumbar spine fracture before and after treatment x-ray
and CT measurements
表2 术前术后神经功能变化对照表
Table 2 Preoperative and postoperative neurologic function table
3 讨论
在胸腰段脊柱骨折脊髓损伤治疗中，应早期减压，稳定脊柱，我们在临床中对31例胸腰段椎体骨折合并脊髓神经损伤的患者行早期脊髓神经减压，AF钉内固定，收到良好效果，总结如下：
3.1 AF系统优势：AF钉是经椎弓根短节段固定的脊柱稳定系统，具有三柱固定，多向调节矫正的特点，操作灵活、简便易行、固定牢靠，对周围组织损伤小，调节方便，手术时间短。AF和传统的AO钢板与RF固定比较，AF同时具备了这两个系统的优点，万向调节、操控性好，骨折复位固定理想，AF设计合理，减少有害应力对脊柱的作用，进而降低了螺钉折断率。并且短节段固定，避免临近节段退变，恢复受伤脊柱的生理弯曲，保证脊柱功能活动的恢复。
3.2 手术要点：①术前应用CT三维成像技术及核磁共振影像技术，准确判定椎体骨折后突入椎管的部位、大小、方向和脊髓硬膜囊受压情况，为减压提供准确入路。②椎管内骨块一般主要来源于椎体后上缘，术中应先复位，方法是，沿人体纵轴牵引脊柱，并于垂直棘突方向，向下按压，依靠韧带的力量使骨块复位，后椎弓根钉棒撑开立即拧紧各钉，如探察后骨块不能复位，可切除骨折上位椎板下1/2和伤椎椎板的上1/2[3]，即能显露摘除骨块，且能保留部分椎板。③植骨应确实，方法是将伤椎以及相邻椎体椎板及其关节突骨面用弧形凿凿成粗糙面，单侧髂前上棘取骨片，将其剪成条索状，植入粗糙面。良好的植骨融合椎体，既可防止断钉、折弯和松动，又使AF钉取出后，可增加脊柱的稳定性。
3.3 骨块复位机制：椎管内骨块的复位与否直接关系到脊柱的后期稳定，关于椎体后缘骨块的复位机制的观点，近年相关实验研究较多，主要有三种。大多数学者认为后纵韧带（PLL）对突入椎管内的骨块间接复位起到重要作用。Harrington等[4]所进行的生物力学实验表明脊柱纵向分离力能使PLL产生向前推进力，从而使突入椎管骨块复位。Harrington还发现椎体后壁与间盘完整的连接通过纵向牵引产生的分离力，也能使椎体后壁骨块进行间接复位，其复位作用可能较PLL更重要。Fredrickson等[5]认为分离力能明显地缓解由于脊柱骨折产生的椎管狭窄现象，而在此情况下单纯纠正后突畸形的椎管内骨折复位无改善。此外，Cain等[6]认为后纵韧带复合体对骨折块复位作用甚微，他们认为后部纤维环及椎体后的后柱（椎弓根、关节突、横突、周围韧带）对骨折块的间接复位起重要作用。上述三种观点的核心是脊柱纵向的分离力在使突入椎管内骨块的复位中起到了关键作用。本组患者均采用术中AF钉的平行脊柱方向牵引与术者垂直于脊柱方向牵引相结合，即分离力与后纵韧带同时起作用，起到了良好效果，脊柱后突角度，锥体前缘高度，椎管狭窄程度，均得到了纠正。 3.4 椎管減压的作用。目前对椎管减压的作用存在两种不同看法：减压的目的是尽早解除骨块对脊髓神经的压迫，以利神经功能的恢复。Dall[7]认为受损神经功能的恢复与治疗方法的选择无关，与减压程度的彻底与否无关，只与原始的脊柱骨折分型有关，如果原始后凸畸形>15°，脊髓神经功能恢复较好，最高可达90%。如果原始后凸≤15°，神经组织损伤较重，预后恢复较差。另一方面认为神经功能的恢复与否，与神经组织的致压物有关，对不完全性截瘫病人行减压术后，在神经功能的恢复上均能获得较高的改善率[1]。本组患者后凸畸形均>15°，椎管减压后神经恢复情况（见表2）与术前比较，均有显著的改善。显然，恰当的椎管减压对于改善神经功能是非常必要的。
参考文献
[1] 饶书城.对胸腰椎骨折伴截瘫前路减压术的认识[J].中国脊柱脊髓杂志1993，3（5）：193
[2] 张贵林，荣国威，丁占云，等.脊柱胸腰段骨折术后椎弓根断裂弯曲松动的原因分析.中华骨科杂志，2000，8：471
[3] 杨惠林，唐天驷，朱国良，等.钉杆角弓根内固定系统治疗胸腰椎骨折的研究.中华骨科杂志，1995，9：571
[4] Harrington RM，Budorick T，Hoyt J，et al.Biomechanics of indirect reduction of bone retropulsed into the spinal canal in vertebral fracture.Spine，1993，18（7）：692—699
[5] Frederickson BE，Mann MS，Yuan HA，et al.Reduction of the intracranial fragment in experimental burst fractures.Spine，1988，13（3）：267—271
[6] Cain J，Dejong J，Dinenberg A，et al.Pathomechanical analysis of thoracolumbar burst fracture reduction：A calf spine model.Spine，1993，18（15）：1647—1654
[7] Dall BE，Stauffer S.Neurologic injury and recovery patterns in burst fractures at the T12 or L1 montion segment.Clin orthop，1993，233：171
[8] Davies WE，et al.An analysis of conservative management of thoracolumbar fracyures and fracture-dislocation with neural damage.J Bone Joint Surg.1980； 62A（8）：1324
关键词：胸腰椎骨折 AF钉 复位固定 植骨融合
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.02.099
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）02-0079-01
近几年来，脊柱爆裂骨折逐年增多，尤以胸腰段椎体爆裂与压缩骨折在临床上较为常见，正确的及时有效减压和内固定能最大限度恢复脊柱稳定性，减轻神经及脊髓的再损伤，降低致残的程度。从2010年12月～2013年8月，我科共收治胸腰段椎体骨折的患者31例，行AF钉内固定加椎板间植骨融合，取得了较满意的疗效，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组胸腰椎骨折合并脊髓损伤31例，其中男21例，女10例，年龄17-49岁，平均35岁。致伤因素：车祸伤8例，高处坠落伤18例，压砸5伤例，损伤节段腰111例，胸128例，腰26例，胸11、126例，骨折类型按Mcafee-Yuan分類，压缩骨折8例，爆裂骨折16例，change骨折1例，骨折脱位6例，术前行CT检查椎管正中矢状径减少率均大于35%，神经功能评定按Frankle标准：A级5例，B级9例，C级6例，D级2例。手术距受伤时间2.1～4.5天以内，平均3.3±0.5。
1.2 手术方法：麻醉硬膜外或全麻，俯卧位，脊柱后正中入路，剥离显露椎板及两侧关节突和横突根部。探查硬膜囊、神经根受压的情况，进行适当减压，应最大程度保留椎体的骨量以及椎板附件，在伤椎的上下临近椎体椎弓根处拧入4枚Schanz螺钉，切除游离及难以复位的伤椎椎体后侧皮质骨及游离骨块。组装A—F螺旋系统，旋入并拧紧椎弓根螺丝钉尾端的螺帽，椎弓根螺钉即产生角度螺栓所规定的角度，徐徐牵伸病椎并向床面方向按压相邻以及病椎，逐步旋紧各部螺帽，尽量使伤椎达到解剖复位，重建生理弯曲，最后拧紧固锁螺钉按延长方向旋转套筒。透视满意，盐水冲洗，伤椎以及相邻椎体椎板及其关节突骨面用弧形凿凿成粗糙面，于单侧髂后上棘取长约4cm，厚约1cm骨片，将其剪成条索状，植入粗糙面。术后常规预防感染、支持和对症治疗。
1.3 数据分析。将治疗前后的影像学资料测量结果及神经功能恢复情况经医学统计学软件进行分析处理。
2 结果
治疗效果依据x线、CT片，神经功能恢复情况三个方面进行评估。
2.1 本组均进行随访，时间7～26月，平均16.8±2.1月。内固定物取出26例。内固定物无松动及断钉现象。骨折复位及统计学处理见表1。神经功能评定（按ASIA分级）标准如表2所示：A级5例，B级9例，C级6例，D级2例，E级9例。
2.2 X线片。拍手术前后及随访的胸腰段脊柱正侧位片，观察椎体前后缘高度，后凸角，畸形发生程度及治疗后复位情况（表2），除椎体后缘高度外，其它两组治疗前后均有显著差异件（P<0.01）。
表1 胸腰段脊柱骨折治疗前后x线及CT测量数据
Table 1 Thoracolumbar spine fracture before and after treatment x-ray
and CT measurements
表2 术前术后神经功能变化对照表
Table 2 Preoperative and postoperative neurologic function table
3 讨论
在胸腰段脊柱骨折脊髓损伤治疗中，应早期减压，稳定脊柱，我们在临床中对31例胸腰段椎体骨折合并脊髓神经损伤的患者行早期脊髓神经减压，AF钉内固定，收到良好效果，总结如下：
3.1 AF系统优势：AF钉是经椎弓根短节段固定的脊柱稳定系统，具有三柱固定，多向调节矫正的特点，操作灵活、简便易行、固定牢靠，对周围组织损伤小，调节方便，手术时间短。AF和传统的AO钢板与RF固定比较，AF同时具备了这两个系统的优点，万向调节、操控性好，骨折复位固定理想，AF设计合理，减少有害应力对脊柱的作用，进而降低了螺钉折断率。并且短节段固定，避免临近节段退变，恢复受伤脊柱的生理弯曲，保证脊柱功能活动的恢复。
3.2 手术要点：①术前应用CT三维成像技术及核磁共振影像技术，准确判定椎体骨折后突入椎管的部位、大小、方向和脊髓硬膜囊受压情况，为减压提供准确入路。②椎管内骨块一般主要来源于椎体后上缘，术中应先复位，方法是，沿人体纵轴牵引脊柱，并于垂直棘突方向，向下按压，依靠韧带的力量使骨块复位，后椎弓根钉棒撑开立即拧紧各钉，如探察后骨块不能复位，可切除骨折上位椎板下1/2和伤椎椎板的上1/2[3]，即能显露摘除骨块，且能保留部分椎板。③植骨应确实，方法是将伤椎以及相邻椎体椎板及其关节突骨面用弧形凿凿成粗糙面，单侧髂前上棘取骨片，将其剪成条索状，植入粗糙面。良好的植骨融合椎体，既可防止断钉、折弯和松动，又使AF钉取出后，可增加脊柱的稳定性。
3.3 骨块复位机制：椎管内骨块的复位与否直接关系到脊柱的后期稳定，关于椎体后缘骨块的复位机制的观点，近年相关实验研究较多，主要有三种。大多数学者认为后纵韧带（PLL）对突入椎管内的骨块间接复位起到重要作用。Harrington等[4]所进行的生物力学实验表明脊柱纵向分离力能使PLL产生向前推进力，从而使突入椎管骨块复位。Harrington还发现椎体后壁与间盘完整的连接通过纵向牵引产生的分离力，也能使椎体后壁骨块进行间接复位，其复位作用可能较PLL更重要。Fredrickson等[5]认为分离力能明显地缓解由于脊柱骨折产生的椎管狭窄现象，而在此情况下单纯纠正后突畸形的椎管内骨折复位无改善。此外，Cain等[6]认为后纵韧带复合体对骨折块复位作用甚微，他们认为后部纤维环及椎体后的后柱（椎弓根、关节突、横突、周围韧带）对骨折块的间接复位起重要作用。上述三种观点的核心是脊柱纵向的分离力在使突入椎管内骨块的复位中起到了关键作用。本组患者均采用术中AF钉的平行脊柱方向牵引与术者垂直于脊柱方向牵引相结合，即分离力与后纵韧带同时起作用，起到了良好效果，脊柱后突角度，锥体前缘高度，椎管狭窄程度，均得到了纠正。 3.4 椎管減压的作用。目前对椎管减压的作用存在两种不同看法：减压的目的是尽早解除骨块对脊髓神经的压迫，以利神经功能的恢复。Dall[7]认为受损神经功能的恢复与治疗方法的选择无关，与减压程度的彻底与否无关，只与原始的脊柱骨折分型有关，如果原始后凸畸形>15°，脊髓神经功能恢复较好，最高可达90%。如果原始后凸≤15°，神经组织损伤较重，预后恢复较差。另一方面认为神经功能的恢复与否，与神经组织的致压物有关，对不完全性截瘫病人行减压术后，在神经功能的恢复上均能获得较高的改善率[1]。本组患者后凸畸形均>15°，椎管减压后神经恢复情况（见表2）与术前比较，均有显著的改善。显然，恰当的椎管减压对于改善神经功能是非常必要的。
参考文献
[1] 饶书城.对胸腰椎骨折伴截瘫前路减压术的认识[J].中国脊柱脊髓杂志1993，3（5）：193
[2] 张贵林，荣国威，丁占云，等.脊柱胸腰段骨折术后椎弓根断裂弯曲松动的原因分析.中华骨科杂志，2000，8：471
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[4] Harrington RM，Budorick T，Hoyt J，et al.Biomechanics of indirect reduction of bone retropulsed into the spinal canal in vertebral fracture.Spine，1993，18（7）：692—699
[5] Frederickson BE，Mann MS，Yuan HA，et al.Reduction of the intracranial fragment in experimental burst fractures.Spine，1988，13（3）：267—271
[6] Cain J，Dejong J，Dinenberg A，et al.Pathomechanical analysis of thoracolumbar burst fracture reduction：A calf spine model.Spine，1993，18（15）：1647—1654
[7] Dall BE，Stauffer S.Neurologic injury and recovery patterns in burst fractures at the T12 or L1 montion segment.Clin orthop，1993，233：171
[8] Davies WE，et al.An analysis of conservative management of thoracolumbar fracyures and fracture-dislocation with neural damage.J Bone Joint Surg.1980； 62A（8）：1324