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【摘要】 目的:探讨急性有机磷农药中毒 (AOPP)综合救治措施。方法:AOPP诊断明确后 ,重视彻底清除毒物、短期内达阿托品化、复能剂的标准化应用以及防治相关并发症。结果:通过综合治疗,有效提高AOPP的治愈率。结论:彻底清除毒物、早期重复应用抗胆碱能药与复能剂是救治 AOPP的关键。
【关键词】 有机磷农药中毒；综合救治
有机磷农药中毒是急诊科常见急症之一 ,它发病急、进展快 ,如不及时抢救 ,死亡率很高。现将2005年 ～2010年收治有机磷农药中毒患者100例的诊治体会总结如下。
1 临床资料
所诊治患者中 ,男40例 ,女60例 ,年龄20～70岁 ,平均 45岁。毒物种类包括 1605农药,甲胺磷,敌敌畏,氧化乐果,乐果,辛硫磷,毒死蜱等。中毒途径:口服中毒及皮肤接触中毒者。依据临床表现及血清胆碱酯酶活力分轻、中、重 3级。有机磷农药中毒最理想的诊断方法是快速检查血浆乙酰胆碱酯酶活性或者全血乙酰胆碱酯酶活性。[1]
2 治疗方法
2.1 一般情况检查，建立静脉通路，给药，维持血压和尿量，第一剂阿托品后，记录脉搏、血压、瞳孔大小，检查全身出汗情况，肺部罗音；建立第二静脉通路，症状和体征稳定后，继续给予阿托品直到心率大于80次/分，收缩压维持在80mmHg以上。
2.2 防止继续吸收，彻底清除毒物: 口服中毒患者，立即用盐水或温清水,彻底洗胃,直至胃液澄清无味 ,然后留置胃管持续胃肠引流及每 2～4h 1 000～2 000 ml盐水洗胃,最后向胃管内注入导泻剂甘露醇250 ml。皮肤中毒者用肥皂水或清水彻底清洗被农药污染的皮肤、头发,更换被有机磷农药污染的衣服。
2.3 使用抗胆碱酯酶药（在清除毒物的同时进行）：有研究表明，乙酰胆碱酯酶活性是有机磷中毒患者阿托品需要量的较好指标，而且是评估疾病的严重程度的标志。原则是早期、足量、快速给药。阿托品的用量根据患者中毒的轻、中、重分级用药。间隔时间根据患者的病情及对阿托品的反应而不同。患者达阿托品化后 ,视病情减少阿托品用量 ,直至毒蕈碱样症状明显好转 ,改用维持量 ,直至患者全血胆碱酯酶活力稳定在60%或症状完全消失。中毒症状渐消失后每小时予阿托品原剂量10%-20%维持。
2.4 胆碱酯酶复能剂（早期、足量、重复应用）：给予双复磷（或者氯磷定）静脉注射或静滴。（WHO）推荐用量首剂：氯磷定30mg/kg，维持8mg/kg.h。有效血药浓度为4mg/L。解磷定减量至停药的指针：临床症状消失，肌颤和呼吸肌麻痹消失，CHE活力波动于正常值的50%-60%。
2.5 防治并发症：阿托品中毒的防治；血压严重低者，予血管活性药物；积极复查血气分析，Pao2低于60mmHg予气管插管和呼吸机辅助呼吸。
2.6 重症及极重度患者采用血液透析治疗。
2.7 急性有机磷中毒的反跳现象：有效避免反跳现象的措施：“阿托品化”维持足够时间。
适当延长阿托品及解磷定用药时间；彻底洗胃，（乐果中毒更需要彻底清洗）；大量补充补入能量合剂及含糖液体等含辅酶A类药物等，可使乙酰胆碱合成增加，抵消阿托品的拮抗作用。
3 结果
本组病例中成功率达100%。有2例重症患者出现呼吸暂停情况，予以气管插管呼吸机辅助呼吸、床旁血液透析及对症支持治疗后痊愈出院,出院后随访半年 ,未见反跳现象及药物的毒副作用出现。
4 讨论
4.1 彻底清除毒物是治疗中毒的首要措施:皮肤接触农药者首先应彻底清洗全身皮肤 ,除去衣物 ,以阻止毒物从皮肤吸收。对口服农药者 ,彻底清除胃肠内毒物是抢救有机磷中毒[2]很重要的一个环节 ,应采取“反复洗胃、持续引流 ”的原则 。因为在临床中观察到彻底洗胃几小时后 ,仍可从胃液中闻到有机磷农药的气味 ,需注意的是: ①洗胃必需争分夺秒 ,为了不延误抢救 ,主张一律选用 32℃～38℃温开水加少许食盐洗胃[3]。②洗胃的同时建立静脉通道，尽早静脉给予胆碱酯酶复能剂。③为尽量减少毒物吸收 ,洗胃之初可胃管内注入胆碱能复能剂 ,使之直接发生磷酰化 ,降低毒性[4]; ④彻底洗胃以洗胃后的液体无味、无颜色变化为标准。⑤在彻底洗胃后,留置胃管持续胃肠引流及每2～4h 1 000～2 000生理盐水洗胃 ,对提高治愈率、减少中间综合征有益[5]。⑥洗胃后注入导泻剂,甘露醇优于硫酸镁 ,且无硫酸镁不良反应如呼吸抑制、加重昏迷等;⑦适当延长阿托品及解磷定用药时间，彻底洗胃。⑧对昏迷患者先行气管插管,再行床旁清除毒物或床旁血液透析，保证呼吸道通畅 ,防止误吸。
4.2 阿托品的应用:有机磷毒物中毒后 ,胆碱酯酶活性受到抑制失去水解乙酰胆碱的活力，而造成乙酰胆碱蓄积 ,作用于胆碱能受体而出现毒蕈碱 (M)样症状 ,烟碱 (N)样症状及中枢神经系统症状。阿托品有阻断乙酰胆碱对副交感神经和中枢神经系统毒蕈碱受体的作用 ,对缓解毒蕈样症状和对抗呼吸中枢抑制有效。一经确诊为有机磷中毒 ,应立即开始使用阿托品 ,静脉推注阿托品的效应于 1～4 min内开始 , 8 min达高峰 ,在体内代谢快;有机磷中毒患者体内乙酰胆碱大量堆积 ,对阿托品的耐受量远比正常人大;故阿托品的应用应早期、足量、反复、维持。早期、足量、快速给予阿托品可以有效的对抗呼吸中枢抑制、支气管痉挛、肺水肿。尽早达阿托品化是抢救成功的关键[6]。原则是早期、足量、快速给药。阿托品的用量根据患者中毒的轻、中、重分级用药。间隔时间根据患者的病情及对阿托品的反应而不同。患者达阿托品化后 ,视病情减少阿托品用量,直至患者全血胆碱酯酶活力稳定在 60%或症状完全消失。
4.3 复能剂的使用:肟类复能剂能使被抑制胆碱酯酶复能,并减轻或消除烟碱样症状 ,宜及早、足量、重复应用。中毒24 h磷酰化胆碱酯酶老化达 97%,老化的胆碱酯酶不易被复能 ,故宜早用[6]。（WHO）推荐用量首剂：氯磷定30mg/kg，维持8mg/kg.h。有效血药浓度为4mg/L。解磷定减量至停药的指针：临床症状消失，肌颤和呼吸肌麻痹消失，CHE活力波动于正常值的50%-60%。目前普遍推荐使用氯磷定[7]。 4.4 血液灌流的应用:重度有机磷农药中毒采用血液灌流效果好[8]。血液灌流是将患者血液引入含有吸附剂的灌流器内 ,借助体外循环与其具有丰富表面积的吸附材料接触 ,将溶解在血液中的毒物清除。同时可配合输入新鲜全血、血浆,加强利尿。
4.5 大量补充补入能量合剂及含糖液体等含辅酶A类药物等，可使乙酰胆碱合成增加，抵消阿托品的拮抗作用。
4.6 急性呼吸衰竭的诊断标准符合《内科学》(第 7 版)定义:患者有呼吸困难表现,如呼吸急促、呼吸浅表、咳痰困难、发绀等;吸气时血氧分压小于60 mmHg(1 mmHg = 0.133 kPa) 或伴血二氧化碳分压大于 50 mmHg ,吸氧时计算氧合指数(PaO2 /FiO2)小于200 ,可概括为急性胆碱能危象、呼吸中枢障碍、呼吸肌麻痹无力3 种情况 。中毒早期,胆碱酯酶快速失活导致乙酰胆碱在靶器官大量蓄积,并出现急性胆碱能导致气道狭窄,出现肺通气不足。严重中毒患者同时出现中枢神经系统障碍,表现为昏迷及呼吸中枢麻痹,呼吸浅表无力而出现中枢性呼吸衰竭[9]。
本组病例中成功率达100%。有2例重症患者出现呼吸暂停情况，予以气管插管呼吸机辅助呼吸、床旁血液透析及对症支持治疗后痊愈出院,出院后随访半年个月 ,未见反跳现象及药物的毒副作用出现。
参考文献
[1] Michale等急性有机磷农药的救治.英国牛津大学 Lancet（2008,371:597）。
[2]张志平 剖腹洗胃 +胃造瘘术抢救中度有机磷农药中毒23例体会[J]海南医学 ,2001,12(2): 141。
[3]胡丽萍 经口重度有机磷中毒抢救中洗胃方法再探讨[J]中华综合临床医学杂志 ,2004,11(1): 691
[4]李书森 ,赵旭恒 ,姚娟 解磷定洗胃治疗重度有机磷中毒疗效观察 [J]中国社区医师 ,2002,211(13):2101
[5]宋芹 ,郭向杰 ,刘春云 持续胃肠引流及灌洗对重度AOPP并发 IMS影响 [J ]内科急危重证杂志 , 2004, 10 (3):1791
[6]曹国永 有机磷农药中毒59例救治体会 [J] 吉林医学，2011 32（1）：86-87。
[7]陈灏珠 实用内科学 [J]第 11版 北京:人民卫生出版社 ,2001: 7601。
[8]金涛,田卓民 急性有机磷中毒的血液灌流治疗[J]天津医科大学学报 ,2006,12(4):5601
[9]马爱闻等.有机磷中毒合并呼吸衰竭的危险因素分析[J].临床荟萃,2011 ,26(1) :31-32。
【关键词】 有机磷农药中毒；综合救治
有机磷农药中毒是急诊科常见急症之一 ,它发病急、进展快 ,如不及时抢救 ,死亡率很高。现将2005年 ～2010年收治有机磷农药中毒患者100例的诊治体会总结如下。
1 临床资料
所诊治患者中 ,男40例 ,女60例 ,年龄20～70岁 ,平均 45岁。毒物种类包括 1605农药,甲胺磷,敌敌畏,氧化乐果,乐果,辛硫磷,毒死蜱等。中毒途径:口服中毒及皮肤接触中毒者。依据临床表现及血清胆碱酯酶活力分轻、中、重 3级。有机磷农药中毒最理想的诊断方法是快速检查血浆乙酰胆碱酯酶活性或者全血乙酰胆碱酯酶活性。[1]
2 治疗方法
2.1 一般情况检查，建立静脉通路，给药，维持血压和尿量，第一剂阿托品后，记录脉搏、血压、瞳孔大小，检查全身出汗情况，肺部罗音；建立第二静脉通路，症状和体征稳定后，继续给予阿托品直到心率大于80次/分，收缩压维持在80mmHg以上。
2.2 防止继续吸收，彻底清除毒物: 口服中毒患者，立即用盐水或温清水,彻底洗胃,直至胃液澄清无味 ,然后留置胃管持续胃肠引流及每 2～4h 1 000～2 000 ml盐水洗胃,最后向胃管内注入导泻剂甘露醇250 ml。皮肤中毒者用肥皂水或清水彻底清洗被农药污染的皮肤、头发,更换被有机磷农药污染的衣服。
2.3 使用抗胆碱酯酶药（在清除毒物的同时进行）：有研究表明，乙酰胆碱酯酶活性是有机磷中毒患者阿托品需要量的较好指标，而且是评估疾病的严重程度的标志。原则是早期、足量、快速给药。阿托品的用量根据患者中毒的轻、中、重分级用药。间隔时间根据患者的病情及对阿托品的反应而不同。患者达阿托品化后 ,视病情减少阿托品用量 ,直至毒蕈碱样症状明显好转 ,改用维持量 ,直至患者全血胆碱酯酶活力稳定在60%或症状完全消失。中毒症状渐消失后每小时予阿托品原剂量10%-20%维持。
2.4 胆碱酯酶复能剂（早期、足量、重复应用）：给予双复磷（或者氯磷定）静脉注射或静滴。（WHO）推荐用量首剂：氯磷定30mg/kg，维持8mg/kg.h。有效血药浓度为4mg/L。解磷定减量至停药的指针：临床症状消失，肌颤和呼吸肌麻痹消失，CHE活力波动于正常值的50%-60%。
2.5 防治并发症：阿托品中毒的防治；血压严重低者，予血管活性药物；积极复查血气分析，Pao2低于60mmHg予气管插管和呼吸机辅助呼吸。
2.6 重症及极重度患者采用血液透析治疗。
2.7 急性有机磷中毒的反跳现象：有效避免反跳现象的措施：“阿托品化”维持足够时间。
适当延长阿托品及解磷定用药时间；彻底洗胃，（乐果中毒更需要彻底清洗）；大量补充补入能量合剂及含糖液体等含辅酶A类药物等，可使乙酰胆碱合成增加，抵消阿托品的拮抗作用。
3 结果
本组病例中成功率达100%。有2例重症患者出现呼吸暂停情况，予以气管插管呼吸机辅助呼吸、床旁血液透析及对症支持治疗后痊愈出院,出院后随访半年 ,未见反跳现象及药物的毒副作用出现。
4 讨论
4.1 彻底清除毒物是治疗中毒的首要措施:皮肤接触农药者首先应彻底清洗全身皮肤 ,除去衣物 ,以阻止毒物从皮肤吸收。对口服农药者 ,彻底清除胃肠内毒物是抢救有机磷中毒[2]很重要的一个环节 ,应采取“反复洗胃、持续引流 ”的原则 。因为在临床中观察到彻底洗胃几小时后 ,仍可从胃液中闻到有机磷农药的气味 ,需注意的是: ①洗胃必需争分夺秒 ,为了不延误抢救 ,主张一律选用 32℃～38℃温开水加少许食盐洗胃[3]。②洗胃的同时建立静脉通道，尽早静脉给予胆碱酯酶复能剂。③为尽量减少毒物吸收 ,洗胃之初可胃管内注入胆碱能复能剂 ,使之直接发生磷酰化 ,降低毒性[4]; ④彻底洗胃以洗胃后的液体无味、无颜色变化为标准。⑤在彻底洗胃后,留置胃管持续胃肠引流及每2～4h 1 000～2 000生理盐水洗胃 ,对提高治愈率、减少中间综合征有益[5]。⑥洗胃后注入导泻剂,甘露醇优于硫酸镁 ,且无硫酸镁不良反应如呼吸抑制、加重昏迷等;⑦适当延长阿托品及解磷定用药时间，彻底洗胃。⑧对昏迷患者先行气管插管,再行床旁清除毒物或床旁血液透析，保证呼吸道通畅 ,防止误吸。
4.2 阿托品的应用:有机磷毒物中毒后 ,胆碱酯酶活性受到抑制失去水解乙酰胆碱的活力，而造成乙酰胆碱蓄积 ,作用于胆碱能受体而出现毒蕈碱 (M)样症状 ,烟碱 (N)样症状及中枢神经系统症状。阿托品有阻断乙酰胆碱对副交感神经和中枢神经系统毒蕈碱受体的作用 ,对缓解毒蕈样症状和对抗呼吸中枢抑制有效。一经确诊为有机磷中毒 ,应立即开始使用阿托品 ,静脉推注阿托品的效应于 1～4 min内开始 , 8 min达高峰 ,在体内代谢快;有机磷中毒患者体内乙酰胆碱大量堆积 ,对阿托品的耐受量远比正常人大;故阿托品的应用应早期、足量、反复、维持。早期、足量、快速给予阿托品可以有效的对抗呼吸中枢抑制、支气管痉挛、肺水肿。尽早达阿托品化是抢救成功的关键[6]。原则是早期、足量、快速给药。阿托品的用量根据患者中毒的轻、中、重分级用药。间隔时间根据患者的病情及对阿托品的反应而不同。患者达阿托品化后 ,视病情减少阿托品用量,直至患者全血胆碱酯酶活力稳定在 60%或症状完全消失。
4.3 复能剂的使用:肟类复能剂能使被抑制胆碱酯酶复能,并减轻或消除烟碱样症状 ,宜及早、足量、重复应用。中毒24 h磷酰化胆碱酯酶老化达 97%,老化的胆碱酯酶不易被复能 ,故宜早用[6]。（WHO）推荐用量首剂：氯磷定30mg/kg，维持8mg/kg.h。有效血药浓度为4mg/L。解磷定减量至停药的指针：临床症状消失，肌颤和呼吸肌麻痹消失，CHE活力波动于正常值的50%-60%。目前普遍推荐使用氯磷定[7]。 4.4 血液灌流的应用:重度有机磷农药中毒采用血液灌流效果好[8]。血液灌流是将患者血液引入含有吸附剂的灌流器内 ,借助体外循环与其具有丰富表面积的吸附材料接触 ,将溶解在血液中的毒物清除。同时可配合输入新鲜全血、血浆,加强利尿。
4.5 大量补充补入能量合剂及含糖液体等含辅酶A类药物等，可使乙酰胆碱合成增加，抵消阿托品的拮抗作用。
4.6 急性呼吸衰竭的诊断标准符合《内科学》(第 7 版)定义:患者有呼吸困难表现,如呼吸急促、呼吸浅表、咳痰困难、发绀等;吸气时血氧分压小于60 mmHg(1 mmHg = 0.133 kPa) 或伴血二氧化碳分压大于 50 mmHg ,吸氧时计算氧合指数(PaO2 /FiO2)小于200 ,可概括为急性胆碱能危象、呼吸中枢障碍、呼吸肌麻痹无力3 种情况 。中毒早期,胆碱酯酶快速失活导致乙酰胆碱在靶器官大量蓄积,并出现急性胆碱能导致气道狭窄,出现肺通气不足。严重中毒患者同时出现中枢神经系统障碍,表现为昏迷及呼吸中枢麻痹,呼吸浅表无力而出现中枢性呼吸衰竭[9]。
本组病例中成功率达100%。有2例重症患者出现呼吸暂停情况，予以气管插管呼吸机辅助呼吸、床旁血液透析及对症支持治疗后痊愈出院,出院后随访半年个月 ,未见反跳现象及药物的毒副作用出现。
参考文献
[1] Michale等急性有机磷农药的救治.英国牛津大学 Lancet（2008,371:597）。
[2]张志平 剖腹洗胃 +胃造瘘术抢救中度有机磷农药中毒23例体会[J]海南医学 ,2001,12(2): 141。
[3]胡丽萍 经口重度有机磷中毒抢救中洗胃方法再探讨[J]中华综合临床医学杂志 ,2004,11(1): 691
[4]李书森 ,赵旭恒 ,姚娟 解磷定洗胃治疗重度有机磷中毒疗效观察 [J]中国社区医师 ,2002,211(13):2101
[5]宋芹 ,郭向杰 ,刘春云 持续胃肠引流及灌洗对重度AOPP并发 IMS影响 [J ]内科急危重证杂志 , 2004, 10 (3):1791
[6]曹国永 有机磷农药中毒59例救治体会 [J] 吉林医学，2011 32（1）：86-87。
[7]陈灏珠 实用内科学 [J]第 11版 北京:人民卫生出版社 ,2001: 7601。
[8]金涛,田卓民 急性有机磷中毒的血液灌流治疗[J]天津医科大学学报 ,2006,12(4):5601
[9]马爱闻等.有机磷中毒合并呼吸衰竭的危险因素分析[J].临床荟萃,2011 ,26(1) :31-32。