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[摘要] 目的 分析乳突再根治术在不干耳治疗中的临床应用情况。 方法 选取2002年12月～2012年12月收治的57例行乳突再根治术的不干耳患者，术前均全面检查，并严格执行手术，分析临床手术效果，以及术中所发现的不干耳发生原因。 结果 手术成功率达98.2%；不干耳发生原因主要有病灶残留、引流受阻、面神经嵴偏高、面神经裸露以及复发胆脂瘤等，其中，外耳道狭窄、面神经嵴偏高及复发胆脂瘤的患者比率相对更高（P<0.05）。 结论 应加强对中耳乳突根治术后出现不干耳原因的分析，并对行乳突再根治术的不干耳患者严格执行手术，以保证良好的手术效果。
[关键词]乳突再根治术；不干耳；效果
[中图分类号] R762 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）20-211-03
乳突根治术在临床上应用于彻底清除中耳乳突内病变组织，具有良好的效果。随着近些年耳科治疗技术不断的进步，乳突根治术水平获得了很大的提升，大部分患者实现了干耳的目标。但由于病灶残留、引流受阻、面神经嵴偏高、面神经裸露以及复发胆脂瘤等诸因素影响，部分患者术后仍反复流脓，需要行中耳乳突再根治术来达到干耳效果。本研究就此类患者的临床资料进行分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2002年12月～2012年12月收治乳突根治术后出现不干耳的患者57例。其中男36例，女21例；左耳33例，右耳24例；骨疡型20例，胆脂瘤型37例。年龄15～71岁，平均（36.2±4.1）岁。病程6个月～26年，平均（12.7±3.2）年。既往手术史均为1～2次，其中一次者52例，占91.2%；二次者5例，占8.8%。
1.2 临床诊断
所有患者术前均行听力检查、颞骨CT及专科检查。（1）听力检查。结果显示：57例患者中，传导性耳聋36例，感音神经性耳聋3例，混合性聋18例。参照WHO（1980年）标准，平均听力受损程度评价为：10例为轻度，24例为中度，19例为中重度，4例为重度。（2）颞骨CT检查。CT显示57例患耳为乳突根治术后改变：大部分为板障型；乳突、鼓室及鼓窦残留气房及软组织影，骨质有破坏；乳突腔周围存在较多的悬垂骨质；听小骨部分缺失；部分患者的面神经管、半规管、脑板、乙状窦板、颈静脉球骨板的骨质出现破坏。（3）专科检查。57例患者中，Valsalva方法评估咽鼓管功能正常者为31例；鼓膜穿孔为53例，鼓膜完整为4例；术腔见胆脂瘤上皮或为肉芽组织为46例，见脓性分泌物为32例；其中1例患者出现面瘫（病程6个月，以House-Brackmann分级法评分为Ⅵ级）。
1.3 手术情况
1.3.1 手术方式 所有患者均采用全身麻醉下行乳突再根治术。选择耳廓后切口（自耳廓上缘切至乳突尖），暴露乳突，开放乳突腔及鼓窦，使术腔充分碟形化及轮廓化，磨低面神经嵴，扩大鼓窦入口，探查听骨链、两窗反射、面神经、咽管鼓，彻底清理病变组织。术末行耳甲腔成形，扩大外耳道口，使用抗生素细纱条或碘仿纱条填塞术腔，并缝合手术切口。其中部分患者取颞肌筋膜行鼓膜修复，1例术前面瘫患者行面神经吻合术。
1.3.2 术后处理 术后1周内每日都要对术耳进行换药，更换外耳道的棉球，注意观察伤口是否出现红肿、渗液、出血及异味等现象。同时，询问患者是否出现发热、头痛、眩晕、耳痛、耳鸣及面瘫等情况，如果出现异常，要及时对症处理。如果耳部疼痛或渗血加重，应对切口与耳廓进行检查，尽快更换敷料。如果出现术腔感染或耳廓软骨膜炎等症状，应提早抽出纱条，并加强抗感染处理。术后1周可抽出填塞纱条，定期进行术腔换药，使用含有氯霉素及地塞米松的粉剂喷于创面，以防止感染。对于术腔感染患者，要求尽快刮除异常的肉芽，使用30%硝酸银进行烧灼处理，每天加强换药及清洁术腔。术后恢复良好的患者，术腔一般于3个月左右可完全上皮化，但仍需定期清理术腔，避免因上皮脱落而导致胆脂瘤复发或感染。
1.4 评价指标
（1）对所有患者的临床手术情况进行综合分析。（2）对再次行乳突根治术中发现的不干耳原因进行总结。
1.5 统计学方法
采用SPSS11.0统计学软件分析，计量资料以（）表示，进行t检验，计数资料用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 临床手术情况
本组57例患者行乳突再根治术，56例患者术腔于术后3个月左右均完全上皮化，实现干耳。术后均随访6个月～5年，56例实现干耳患者显示恢复情况较好，手术成功率为98.2%。另外1例患者术后再次出现不干耳，占1.8%，主要因乳突腔出现病灶残留而发生。所有患者术后均未见外耳道狭窄、大出血、脑脊液漏等不良情况。其中1例术前面瘫患者治疗后的面神经功能以House-Brackmann（H-B）分级法评定为Ⅱ级，恢复效果满意。本组患者手术前后进行听力检查和对比，53例术后听力有不同程度提高，占94.6%；均无听力明显下降者（差异<10dB）。
2.2 术中发现不干耳原因
术中所见统计显示，乳突根治术后发生不干耳的主要原因有病灶残留、引流受阻、面神经嵴偏高、面神经裸露以及复发胆脂瘤等。其中，存在外耳道狭窄、面神经嵴偏高以及复发胆脂瘤的患者比率相对更高（P<0.05）。相关原因所占比率情况见表1。
3 讨论
乳突根治术是一种彻底清除中耳乳突内病变组织，并通过切除外耳道后上骨壁，使鼓室、鼓窦、乳突腔和外耳道形成一永久向外开放的空腔的手术[1]。该手术是临床上治疗胆脂瘤型中耳炎及骨疡型中耳炎的主要方法，在清除病变和避免并发症的基础上，达到永久干耳的目的。经典的乳突根治术，为达到彻底清除病变，存在破坏全部中耳传音结构的处理，导致听力受到不同程度的受损，从而影响患者的生活质量。随着耳科技术的进步以及治疗理念的更新，当前的手术方式在清理病变的同时，将保护患者的听力功能以及面神经的安全等同样作为手术的重要目标，因此，乳突根治术在当前临床的应用效果不断提升[2]。但临床上仍有部分患者在乳突根治术后存在不干耳，常伴有耳鸣、耳聋、眩晕、面瘫等并发症，甚至危及生命，这样需要再次行乳突根治术，以达到根治病灶和永久干耳的目的。 回顾本文乳突根治术后出现不干耳病例，总结主要原因有如下几方面：（1）病灶残留：迷路上气房、上鼓室前腔气房、咽鼓管及颈内动脉周围、下鼓室、后鼓室，尤其是鼓室窦和面隐窝的病变未能彻底清除致使病变残留，这些残留的病灶不仅会影响术后干耳，还可能导致病变复发[3]。其中上鼓室解剖复杂，与面神经、脑板、半规管相邻，和中鼓室之间的通道狭窄，容易导致引流受阻。手术需磨除上鼓室外侧壁至前壁为止，在此较小的空间内彻底清除病变组织。而下鼓室易被外耳道后壁的骨质遮掩，容易忽略，术中需特别留意此处隐藏的胆脂瘤上皮组织及肉芽组织。另外，由于乳突尖气房、窦脑膜角气房、迷路周围气房为病变残留的多发位置，术中要求磨低乳突腔周围的悬垂骨质和开放全部气房，使术腔充分碟形化及轮廓化，以便彻底清除病灶。（2）引流受阻：咽鼓管阻塞及外耳道狭窄使术腔通风引流不畅，细菌易于生长，自洁作用减低，延缓术腔上皮化，影响术后检查及换药，容易导致不干耳。因此术前常规以Valsalva方法评估咽鼓管功能，术中进行探查咽鼓管是否有病变及狭窄，及时清除咽鼓管鼓室口的病变，对于狭窄的咽鼓管给予置管术处理，效果良好。术末常规行耳甲腔成形，理想的术后外耳道口的大小为正常外耳道口的1.5～2.0倍[4]，利于引流通畅，提高干耳率。（3）面神经嵴偏高：在手术操作中，部分术者常因怕损伤面神经而未能磨低面神经嵴，这样往往影响后鼓室病灶清除，不利于术后引流和换药，导致长期不干耳。磨低面神经嵴具体标准：内侧端不能低于外半规管及砧骨窝，外耳道后壁后端可削至与外耳道下壁平行[5]。（4）面神经裸露：胆脂瘤上皮组织及肉芽组织等附着于裸露的面神经上，清理比较困难，如果术者的操作技术及经验不到位，担心损伤面神经，很容易导致病变出现残留而发生不干耳。此处手术要求在耳显微镜下操作，动作要轻柔，不能强行分离、牵拉，术中使用面神经监测仪可准确定位面神经，减少对面神经的损伤。（5）胆脂瘤复发：胆脂瘤发生复发，会导致上皮组织的残留，并易进一步导致不干耳[6]。影响不干耳的原因还包括解剖变异、术者经验不足、缺乏应有的器械设备、术后换药不当、鼻咽鼻窦病变等等，对此术者在术前应全面评估不干耳的原因，制定完善的治疗方案，提高乳突再根治术的成功率。
对于不干耳需要行乳突再根治术的患者，应规范手术流程，以保证良好的效果。术前对患者完善各项检查，认真阅读颞骨CT片，充分了解患者的解剖结构和病灶范围，尤其对患者是否存在乙状窦前移、脑板低垂、颈静脉球高位、面神经裸露、半规管瘘等异常情况要全面掌握。手术要求在显微镜下进行，保证能在清晰的术野下辨识细微病变和复杂结构，使用各种型号齐全的耳科器械，如切割钻、金刚石钻、吸引器等，有利于病变组织的彻底清理和减少并发症的发生。另外，面神经监测仪为面神经在复杂的解剖中提供明确定位和预测警报，很大程度上减少对面神经的失误操作，避免意外发生。但面神经定位仍不能完全依赖此仪器，仪器出现误差时也会导致不可挽回的后果。因此，手术要求术者具备熟练的技术、丰富的经验和规范的操作，认真处理易残留病变的部位，预防并发症，使手术顺利和成功完成。术后应加强严格换药，清理术腔，防止出现感染、复发等不良情况。
本研究选取57例行乳突再根治术的患者手术成功率达98.2%，有1例患者因乳突腔残留病变再次出现不干耳（1.8%），手术整体效果理想。总之，应全面分析中耳乳突根治术后出现不干耳的原因，严格规范执行乳突再根治手术的各项环节，以保证良好的手术效果。
[参考文献]
[1] 黄选兆，汪吉宝，孔维佳.实用耳鼻咽喉头颈外科学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2008：883.
[2] 张文志，岳文江，冯焕敏，等.乳突再根治一期鼓室成形术37例疗效观察[J].医学综述，2010，17（16）：2544-2545.
[3] 倪道风.乳突根治术后不干耳原因分析[J].临床耳鼻咽喉科杂志，2002，16（1）：3-4.
[4] 袁伟，孙建军，李厚恩，等.二次乳突手术[J].海军总医院学报，2002，15：214-216.
[5] Sade J.Treatment of choleste atoma[J].Am Jotol，1987，8（6）：524-533.
[6] 张运波，习国平，郭成军，等.27例中耳乳突术后不干耳原因分析[J].听力学及言语疾病杂志，2011，4（2）：175-176.
（收稿日期：2013-07-19）
[关键词]乳突再根治术；不干耳；效果
[中图分类号] R762 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）20-211-03
乳突根治术在临床上应用于彻底清除中耳乳突内病变组织，具有良好的效果。随着近些年耳科治疗技术不断的进步，乳突根治术水平获得了很大的提升，大部分患者实现了干耳的目标。但由于病灶残留、引流受阻、面神经嵴偏高、面神经裸露以及复发胆脂瘤等诸因素影响，部分患者术后仍反复流脓，需要行中耳乳突再根治术来达到干耳效果。本研究就此类患者的临床资料进行分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2002年12月～2012年12月收治乳突根治术后出现不干耳的患者57例。其中男36例，女21例；左耳33例，右耳24例；骨疡型20例，胆脂瘤型37例。年龄15～71岁，平均（36.2±4.1）岁。病程6个月～26年，平均（12.7±3.2）年。既往手术史均为1～2次，其中一次者52例，占91.2%；二次者5例，占8.8%。
1.2 临床诊断
所有患者术前均行听力检查、颞骨CT及专科检查。（1）听力检查。结果显示：57例患者中，传导性耳聋36例，感音神经性耳聋3例，混合性聋18例。参照WHO（1980年）标准，平均听力受损程度评价为：10例为轻度，24例为中度，19例为中重度，4例为重度。（2）颞骨CT检查。CT显示57例患耳为乳突根治术后改变：大部分为板障型；乳突、鼓室及鼓窦残留气房及软组织影，骨质有破坏；乳突腔周围存在较多的悬垂骨质；听小骨部分缺失；部分患者的面神经管、半规管、脑板、乙状窦板、颈静脉球骨板的骨质出现破坏。（3）专科检查。57例患者中，Valsalva方法评估咽鼓管功能正常者为31例；鼓膜穿孔为53例，鼓膜完整为4例；术腔见胆脂瘤上皮或为肉芽组织为46例，见脓性分泌物为32例；其中1例患者出现面瘫（病程6个月，以House-Brackmann分级法评分为Ⅵ级）。
1.3 手术情况
1.3.1 手术方式 所有患者均采用全身麻醉下行乳突再根治术。选择耳廓后切口（自耳廓上缘切至乳突尖），暴露乳突，开放乳突腔及鼓窦，使术腔充分碟形化及轮廓化，磨低面神经嵴，扩大鼓窦入口，探查听骨链、两窗反射、面神经、咽管鼓，彻底清理病变组织。术末行耳甲腔成形，扩大外耳道口，使用抗生素细纱条或碘仿纱条填塞术腔，并缝合手术切口。其中部分患者取颞肌筋膜行鼓膜修复，1例术前面瘫患者行面神经吻合术。
1.3.2 术后处理 术后1周内每日都要对术耳进行换药，更换外耳道的棉球，注意观察伤口是否出现红肿、渗液、出血及异味等现象。同时，询问患者是否出现发热、头痛、眩晕、耳痛、耳鸣及面瘫等情况，如果出现异常，要及时对症处理。如果耳部疼痛或渗血加重，应对切口与耳廓进行检查，尽快更换敷料。如果出现术腔感染或耳廓软骨膜炎等症状，应提早抽出纱条，并加强抗感染处理。术后1周可抽出填塞纱条，定期进行术腔换药，使用含有氯霉素及地塞米松的粉剂喷于创面，以防止感染。对于术腔感染患者，要求尽快刮除异常的肉芽，使用30%硝酸银进行烧灼处理，每天加强换药及清洁术腔。术后恢复良好的患者，术腔一般于3个月左右可完全上皮化，但仍需定期清理术腔，避免因上皮脱落而导致胆脂瘤复发或感染。
1.4 评价指标
（1）对所有患者的临床手术情况进行综合分析。（2）对再次行乳突根治术中发现的不干耳原因进行总结。
1.5 统计学方法
采用SPSS11.0统计学软件分析，计量资料以（）表示，进行t检验，计数资料用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 临床手术情况
本组57例患者行乳突再根治术，56例患者术腔于术后3个月左右均完全上皮化，实现干耳。术后均随访6个月～5年，56例实现干耳患者显示恢复情况较好，手术成功率为98.2%。另外1例患者术后再次出现不干耳，占1.8%，主要因乳突腔出现病灶残留而发生。所有患者术后均未见外耳道狭窄、大出血、脑脊液漏等不良情况。其中1例术前面瘫患者治疗后的面神经功能以House-Brackmann（H-B）分级法评定为Ⅱ级，恢复效果满意。本组患者手术前后进行听力检查和对比，53例术后听力有不同程度提高，占94.6%；均无听力明显下降者（差异<10dB）。
2.2 术中发现不干耳原因
术中所见统计显示，乳突根治术后发生不干耳的主要原因有病灶残留、引流受阻、面神经嵴偏高、面神经裸露以及复发胆脂瘤等。其中，存在外耳道狭窄、面神经嵴偏高以及复发胆脂瘤的患者比率相对更高（P<0.05）。相关原因所占比率情况见表1。
3 讨论
乳突根治术是一种彻底清除中耳乳突内病变组织，并通过切除外耳道后上骨壁，使鼓室、鼓窦、乳突腔和外耳道形成一永久向外开放的空腔的手术[1]。该手术是临床上治疗胆脂瘤型中耳炎及骨疡型中耳炎的主要方法，在清除病变和避免并发症的基础上，达到永久干耳的目的。经典的乳突根治术，为达到彻底清除病变，存在破坏全部中耳传音结构的处理，导致听力受到不同程度的受损，从而影响患者的生活质量。随着耳科技术的进步以及治疗理念的更新，当前的手术方式在清理病变的同时，将保护患者的听力功能以及面神经的安全等同样作为手术的重要目标，因此，乳突根治术在当前临床的应用效果不断提升[2]。但临床上仍有部分患者在乳突根治术后存在不干耳，常伴有耳鸣、耳聋、眩晕、面瘫等并发症，甚至危及生命，这样需要再次行乳突根治术，以达到根治病灶和永久干耳的目的。 回顾本文乳突根治术后出现不干耳病例，总结主要原因有如下几方面：（1）病灶残留：迷路上气房、上鼓室前腔气房、咽鼓管及颈内动脉周围、下鼓室、后鼓室，尤其是鼓室窦和面隐窝的病变未能彻底清除致使病变残留，这些残留的病灶不仅会影响术后干耳，还可能导致病变复发[3]。其中上鼓室解剖复杂，与面神经、脑板、半规管相邻，和中鼓室之间的通道狭窄，容易导致引流受阻。手术需磨除上鼓室外侧壁至前壁为止，在此较小的空间内彻底清除病变组织。而下鼓室易被外耳道后壁的骨质遮掩，容易忽略，术中需特别留意此处隐藏的胆脂瘤上皮组织及肉芽组织。另外，由于乳突尖气房、窦脑膜角气房、迷路周围气房为病变残留的多发位置，术中要求磨低乳突腔周围的悬垂骨质和开放全部气房，使术腔充分碟形化及轮廓化，以便彻底清除病灶。（2）引流受阻：咽鼓管阻塞及外耳道狭窄使术腔通风引流不畅，细菌易于生长，自洁作用减低，延缓术腔上皮化，影响术后检查及换药，容易导致不干耳。因此术前常规以Valsalva方法评估咽鼓管功能，术中进行探查咽鼓管是否有病变及狭窄，及时清除咽鼓管鼓室口的病变，对于狭窄的咽鼓管给予置管术处理，效果良好。术末常规行耳甲腔成形，理想的术后外耳道口的大小为正常外耳道口的1.5～2.0倍[4]，利于引流通畅，提高干耳率。（3）面神经嵴偏高：在手术操作中，部分术者常因怕损伤面神经而未能磨低面神经嵴，这样往往影响后鼓室病灶清除，不利于术后引流和换药，导致长期不干耳。磨低面神经嵴具体标准：内侧端不能低于外半规管及砧骨窝，外耳道后壁后端可削至与外耳道下壁平行[5]。（4）面神经裸露：胆脂瘤上皮组织及肉芽组织等附着于裸露的面神经上，清理比较困难，如果术者的操作技术及经验不到位，担心损伤面神经，很容易导致病变出现残留而发生不干耳。此处手术要求在耳显微镜下操作，动作要轻柔，不能强行分离、牵拉，术中使用面神经监测仪可准确定位面神经，减少对面神经的损伤。（5）胆脂瘤复发：胆脂瘤发生复发，会导致上皮组织的残留，并易进一步导致不干耳[6]。影响不干耳的原因还包括解剖变异、术者经验不足、缺乏应有的器械设备、术后换药不当、鼻咽鼻窦病变等等，对此术者在术前应全面评估不干耳的原因，制定完善的治疗方案，提高乳突再根治术的成功率。
对于不干耳需要行乳突再根治术的患者，应规范手术流程，以保证良好的效果。术前对患者完善各项检查，认真阅读颞骨CT片，充分了解患者的解剖结构和病灶范围，尤其对患者是否存在乙状窦前移、脑板低垂、颈静脉球高位、面神经裸露、半规管瘘等异常情况要全面掌握。手术要求在显微镜下进行，保证能在清晰的术野下辨识细微病变和复杂结构，使用各种型号齐全的耳科器械，如切割钻、金刚石钻、吸引器等，有利于病变组织的彻底清理和减少并发症的发生。另外，面神经监测仪为面神经在复杂的解剖中提供明确定位和预测警报，很大程度上减少对面神经的失误操作，避免意外发生。但面神经定位仍不能完全依赖此仪器，仪器出现误差时也会导致不可挽回的后果。因此，手术要求术者具备熟练的技术、丰富的经验和规范的操作，认真处理易残留病变的部位，预防并发症，使手术顺利和成功完成。术后应加强严格换药，清理术腔，防止出现感染、复发等不良情况。
本研究选取57例行乳突再根治术的患者手术成功率达98.2%，有1例患者因乳突腔残留病变再次出现不干耳（1.8%），手术整体效果理想。总之，应全面分析中耳乳突根治术后出现不干耳的原因，严格规范执行乳突再根治手术的各项环节，以保证良好的手术效果。
[参考文献]
[1] 黄选兆，汪吉宝，孔维佳.实用耳鼻咽喉头颈外科学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2008：883.
[2] 张文志，岳文江，冯焕敏，等.乳突再根治一期鼓室成形术37例疗效观察[J].医学综述，2010，17（16）：2544-2545.
[3] 倪道风.乳突根治术后不干耳原因分析[J].临床耳鼻咽喉科杂志，2002，16（1）：3-4.
[4] 袁伟，孙建军，李厚恩，等.二次乳突手术[J].海军总医院学报，2002，15：214-216.
[5] Sade J.Treatment of choleste atoma[J].Am Jotol，1987，8（6）：524-533.
[6] 张运波，习国平，郭成军，等.27例中耳乳突术后不干耳原因分析[J].听力学及言语疾病杂志，2011，4（2）：175-176.
（收稿日期：2013-07-19）