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[摘要] 目的 分析腋臭术后并发症的原因。方法 回顾性分析2006年6月～2013年1月住院、门诊腋臭手术患者的治疗情况。 结果 从临床症状上讲获得了满意的效果，但是部分病例仍不能实现一期愈合，出现皮片下积液、积血、皮片坏死、切口裂开，需要长时间换药愈合。结论 手术时创面没有彻底止血、患者凝血功能异常、手术中粗暴的操作、肿胀麻醉药物的注射层次不对、患者体形体重对术后加压包扎的影响、患者本人对医嘱的依从性差，都可能造成皮下出血、积液，皮片坏死。
[关键词] 肿胀麻醉；腋臭；并发症
[中图分类号] R758.741 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）20-160-02
腋臭是整形美容外科的常见疾患，其确切病因尚不清楚。其治疗方法较多，而我们一般采用“平行腋窝皱襞的小切口，局部肿胀麻醉技术，直视下剪除腋部大汗腺组织”的手术方法，从临床症状上讲获得了满意的效果。但是部分病例仍不能实现一期愈合，出现皮片下积液、积血、皮片坏死、切口裂开，需要长时间换药愈合，给医生的临床工作带来困扰，给患者生活带来非常的不便，并且经过换药愈合会出现瘢痕的增生。我们通过对2006年6月～2013年1月住院、门诊病例既往回顾分析，探讨出现并发症的原因，从而从细节上得到改进。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组186例（全部双侧手术），男80例，女106例。年龄分布范围17～45岁，该组平均年龄为（24.5±3.2）岁，均为双侧。其中初次就诊无任何治疗的170例，经过外院激光治疗复发的10例，小切口吸刮术术后感染和（或）复发的6例。
1.2 手术方法
1.2.1 术前准备 术前1d剃腋毛，保留残留腋毛根部2～3mm长（术中便于判断毛囊修剪是否完全）；术前用美
兰标出梭形剥离范围超过腋毛分布范围约0.5cm；于腋窝中央皱褶线设计切口线，长3～5cm（笔者根据腋毛分布范围选择单切口长度一般在3～5cm，腋毛分布范围长度超过12cm采用同样长度的双平行切口）。一般选择仰卧位，患者双侧上肢水平外展，充分暴露双侧腋窝。常规碘伏消毒、铺巾呈无菌布局，后双侧腋下手术标记范围注射局部肿胀麻醉液（配方：200mL生理盐水+2%利多卡因40mL+0.75%布比卡因5mL + 0.1%肾上腺素0.5mg，其中加入布比卡因是为了术后的镇痛）。麻醉注射层次在皮下组织层（紧贴着皮下注射），注射量的考量为局部形成皮丘并隆起。
1.2.2 手术方法 按照手术前标记切开腋窝顶部顺皱襞切口达浅筋膜层，后尽量沿着真皮下网状血管网层剪刀锐性，分离范围达标记的边缘。用蚊式弯血管钳夹持少许切口缘皮肤并少许力量牵拉，然后用左食、中指指腹抵住所分离皮瓣后翻转[1]，这样附着于真皮层的脂肪颗粒、汗腺导管、腺体以及毛囊可以直视下予以剪除，笔者以为尽量修剪成全厚皮片。修剪大汗腺完全后，测试修剪彻底的试验是拔除腋毛（以拔除时根部无毛囊为宜）。最后生理盐水清洗双侧腋下创面，电凝彻底止血（很重要，所谓彻底就是肉眼直视下5秒钟未见针尖状渗血），皮片中央间断呈梅花状打孔引流（孔的直径控制在5mm左右），切口6-0的普理灵间断缝合。同时置入橡胶手套皮片引流。不打包，以纱布垫压迫后，外用弹力绷带行肩关节“8”字加压包扎，静脉滴注止血剂3d，第2天去绷带第1次换药， 根据渗血情况拔除引流。继续加压包扎，第10天拆线。拆线后仍持续加压包扎4～6d方可让其活动锻炼。
2 结果
本组186例，根据患者的配合情况随访时间控制在6～12个月，其中180例臭味完全消失；6例单侧出汗后偶可闻轻微异味。11例（3例双侧8例单侧）局部皮片下陈旧性积血，及时切开引流后加压包扎经过换药愈合良好；7例单侧切口少许皮缘坏死，经过换药后愈合；5例皮片堆成皱褶，第一次换药立即手动平复后好转；7例发生直径在1.0～2.0cm的皮片坏死，经过20～30d换药后愈合。其余病例恢复良好。一期愈合切口均无瘢痕增生，皮肤坏死经过换药后愈合的有瘢痕形成，但是本组病例均无瘢痕牵拉及继发畸形。
3 讨论
3.1 腋臭的成因
腋臭属局限性臭汗症。一般认为其产生臭味症状的原因是由于排出皮肤表面的大汗腺分泌液受腋窝潮湿部位细菌的分解。并且大部分患者前来就诊的原因是：正是其刺鼻的臭味影响人际交往，从而心理负担重不自信，甚至影响日常生活和工作。根据统计分析腋臭症青春期女性占多数。一般认为约80%的腋臭患者有家族遗传倾向，其遗传方式为孟得尔常染色体显性遗传[2]。
3.2 治疗腋臭的方法及本术式特点
临床上治疗腋臭症的方法较多，外科手术有：直接梭形切除法、“Z”形皮瓣法、负压抽吸大汗腺法、小切口微创法；非手术方法：外用药物涂抹、CO2激光法、肉毒素注射治疗等。以上方法有各自的局限性难以达到医患均十分满意的疗效。Beer等研究认为腋窝的大汗腺组织全部在皮下脂肪内与真皮相近，真皮内并没有大汗腺[3]。本术式是经腋皱襞平行小切口[4]，采用局部肿胀麻醉技术，去除含大汗腺的皮下及真皮下层组织，并切断大汗腺（顶泌汗腺导管），最大限度的减少腺体分泌汗液的产生，从而达到去除臭味的治疗目的。
经过稀释后的麻醉药大量注射到皮下形成明显隆起的皮丘——造成组织“肿胀”，使得皮下浅筋膜或者真皮下网状血管层界限清晰，这样手术锐性分离较容易且出血少，同时腋窝深层组织可以得到保护避免损伤。而采用平行腋皱襞腋窝顶部的小切口，因为其顺皮纹，所以切口张力小，后期因瘢痕增生造成的牵拉基本上可以避免，其切口位于腋窝顶部比较隐蔽。皮片成活后颜色和质地好同周围肤色相近，由于毛囊得到破坏术后腋毛不再生长，增加了上臂的美感，尤其给年轻的时髦女性带来意外的“惊喜”，但是对男性就诊者应预先得到告知。 3.3 本术式可能的并发症及其原因分析
虽然该术式相对以往的手术方式有许多优点，术后出现皮下出血积血及皮片坏死可能性大大减少，但是手术后仍有部分患者出现皮片下血肿、皮片坏死、切口裂开的并发症。通过回顾分析发现采用“平行腋窝皱襞的小切口，局部肿胀麻醉技术，直视下剪除腋部大汗腺组织”的手术方法虽然有许多的优点但是仍有并发症产生。其原因主要有一下几点：（1）手术时创面没有彻底止血：由于麻醉药加用了肾上腺素，所以创面如果没有彻底止血（所谓彻底就是肉眼直视下5s未见针尖状渗血），术后出血会后反跳现象。（2）患者凝血功能异常：而术前没有有效评估及时手术暂停，从而出现术后出血皮下积液，长时间出血、积血也会造成皮片的坏死；（3）手术中粗暴的操作：部分原因是医生不熟悉该术式的剥离方式剥离层次过深容易出血[5]，部分是修剪的剪刀不锋利造成皮片的损伤；张乃勤，袁超英[6]认为在手术时尽可能保留真皮下血管网，手术操作要轻柔，防止损伤皮瓣；（4）肿胀麻醉药物的注射层次不对：组成腋窝腺体大部分的大汗腺分泌部在真皮皮下结合部绕成散在小球[7]，初学者对于腋下皮肤局部肿胀麻醉没能很好的认识造成注射层次过深达到皮下深浅筋膜之间，反而紧贴皮下的浅筋膜与真皮之间没有浸润，这样造成术中切除大汗腺时出血增多，术后容易皮下积血；（5）患者体形体重对术后加压包扎的影响：通过手术前手术后观察发现对于特别瘦的患者明显腋下空虚，以纱布垫压迫弹力绷带行肩关节“8”字加压包扎后，仍不能彻底压迫皮片，会有形成“皮桥”的风险，从而出现皮下积液皮肤坏死；而对于特别肥胖的患者，由于双侧腋下组织量丰富，虽然进行了加压包扎，但是腋下由于大量纱布的填塞造成双侧上肢上抬而不能下压，从而造成腋下的压迫力量较弱，纱布松动从而皮片松动，会有皮下积液皮片坏死可能；所以对于过于瘦弱或者肥胖的患者腋下加压打包时要适度。（6）患者本人对医嘱的依从性差：每一个患者手术结束时会有反复的医嘱交代，术后双侧上肢下压制动休息勿要上抬活动（如吃饭、洗脸刷牙、起床时用力撑床，自行穿衣等），但是由于长时间双侧上肢包扎制动，有的患者不能很好的遵守“我行我素”如（打电脑游戏、自行穿套头衫等），这样的患者容易出现术后腋下皮片积液、积血、切口裂开、皮片坏死。所以手术前对患者的心理、依从性进行有效评估，进而反复宣教避免以上不良情况的发生。
腋臭在美容科的诊疗范畴中是个“非常简单”的手术，但是如果出现皮下积液积、积血后、皮片坏死后，需要长时间换药愈合给医生给患者带来极大的困扰。所以我们希望通过对既往出现并发症病例的分析找到原因，按照戴明博士的PDCA循环理念，不断改进我门的治疗方法，从而达到腋下“美容”的手术要求。
[参考文献]
[1] Jiange Qian，XJ Wang.Radical treatment of axillary osmidrosis by subdemal excision of apocrine glands：a prospective study in 31 cases[J].Journal of Plastic Rcconstructive and Ansthectic Surgery，2006，59（8）：860-864.
[2] 亓发芝.腋臭[J].实用美容整形外科杂志，2003，13（1）：55.
[3] Beer GM，Zech N，Wyss P，et al.Immunohistochemical differentiation and localization analysis of sweat glands in the adult human axilla[J].Plast Reconstr Surg，2006，117（6）：2043-2049.
[4] 俞海燕，张正文，谢峰，等.腋横皱襞小切口腋臭根治术[J].中华实用诊断与治疗杂志，2009，23（11）：1120-1121.
[5] Qian JG，Wang XJ.Effectiveness and complications of subdermal excision of apocrine glands in 206 cases with axillary osmidrosis[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg，2010，63（6）：1003-1007.
[6] 张乃勤，袁超英，胡建忠.应用真皮下血管网皮瓣技术治疗腋部臭汗症和多汗症[J].中华医学美学美容杂志，2006，12（4）：243-244.
[7] Vincen ZP，Niklas I，Bjoern G，et al.Histologic Findings in Axillary Hydradeno suction[J].Aesth Plas Surg，2007，31（1）：16-18.
（收稿日期：2013-06-05）
[关键词] 肿胀麻醉；腋臭；并发症
[中图分类号] R758.741 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）20-160-02
腋臭是整形美容外科的常见疾患，其确切病因尚不清楚。其治疗方法较多，而我们一般采用“平行腋窝皱襞的小切口，局部肿胀麻醉技术，直视下剪除腋部大汗腺组织”的手术方法，从临床症状上讲获得了满意的效果。但是部分病例仍不能实现一期愈合，出现皮片下积液、积血、皮片坏死、切口裂开，需要长时间换药愈合，给医生的临床工作带来困扰，给患者生活带来非常的不便，并且经过换药愈合会出现瘢痕的增生。我们通过对2006年6月～2013年1月住院、门诊病例既往回顾分析，探讨出现并发症的原因，从而从细节上得到改进。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组186例（全部双侧手术），男80例，女106例。年龄分布范围17～45岁，该组平均年龄为（24.5±3.2）岁，均为双侧。其中初次就诊无任何治疗的170例，经过外院激光治疗复发的10例，小切口吸刮术术后感染和（或）复发的6例。
1.2 手术方法
1.2.1 术前准备 术前1d剃腋毛，保留残留腋毛根部2～3mm长（术中便于判断毛囊修剪是否完全）；术前用美
兰标出梭形剥离范围超过腋毛分布范围约0.5cm；于腋窝中央皱褶线设计切口线，长3～5cm（笔者根据腋毛分布范围选择单切口长度一般在3～5cm，腋毛分布范围长度超过12cm采用同样长度的双平行切口）。一般选择仰卧位，患者双侧上肢水平外展，充分暴露双侧腋窝。常规碘伏消毒、铺巾呈无菌布局，后双侧腋下手术标记范围注射局部肿胀麻醉液（配方：200mL生理盐水+2%利多卡因40mL+0.75%布比卡因5mL + 0.1%肾上腺素0.5mg，其中加入布比卡因是为了术后的镇痛）。麻醉注射层次在皮下组织层（紧贴着皮下注射），注射量的考量为局部形成皮丘并隆起。
1.2.2 手术方法 按照手术前标记切开腋窝顶部顺皱襞切口达浅筋膜层，后尽量沿着真皮下网状血管网层剪刀锐性，分离范围达标记的边缘。用蚊式弯血管钳夹持少许切口缘皮肤并少许力量牵拉，然后用左食、中指指腹抵住所分离皮瓣后翻转[1]，这样附着于真皮层的脂肪颗粒、汗腺导管、腺体以及毛囊可以直视下予以剪除，笔者以为尽量修剪成全厚皮片。修剪大汗腺完全后，测试修剪彻底的试验是拔除腋毛（以拔除时根部无毛囊为宜）。最后生理盐水清洗双侧腋下创面，电凝彻底止血（很重要，所谓彻底就是肉眼直视下5秒钟未见针尖状渗血），皮片中央间断呈梅花状打孔引流（孔的直径控制在5mm左右），切口6-0的普理灵间断缝合。同时置入橡胶手套皮片引流。不打包，以纱布垫压迫后，外用弹力绷带行肩关节“8”字加压包扎，静脉滴注止血剂3d，第2天去绷带第1次换药， 根据渗血情况拔除引流。继续加压包扎，第10天拆线。拆线后仍持续加压包扎4～6d方可让其活动锻炼。
2 结果
本组186例，根据患者的配合情况随访时间控制在6～12个月，其中180例臭味完全消失；6例单侧出汗后偶可闻轻微异味。11例（3例双侧8例单侧）局部皮片下陈旧性积血，及时切开引流后加压包扎经过换药愈合良好；7例单侧切口少许皮缘坏死，经过换药后愈合；5例皮片堆成皱褶，第一次换药立即手动平复后好转；7例发生直径在1.0～2.0cm的皮片坏死，经过20～30d换药后愈合。其余病例恢复良好。一期愈合切口均无瘢痕增生，皮肤坏死经过换药后愈合的有瘢痕形成，但是本组病例均无瘢痕牵拉及继发畸形。
3 讨论
3.1 腋臭的成因
腋臭属局限性臭汗症。一般认为其产生臭味症状的原因是由于排出皮肤表面的大汗腺分泌液受腋窝潮湿部位细菌的分解。并且大部分患者前来就诊的原因是：正是其刺鼻的臭味影响人际交往，从而心理负担重不自信，甚至影响日常生活和工作。根据统计分析腋臭症青春期女性占多数。一般认为约80%的腋臭患者有家族遗传倾向，其遗传方式为孟得尔常染色体显性遗传[2]。
3.2 治疗腋臭的方法及本术式特点
临床上治疗腋臭症的方法较多，外科手术有：直接梭形切除法、“Z”形皮瓣法、负压抽吸大汗腺法、小切口微创法；非手术方法：外用药物涂抹、CO2激光法、肉毒素注射治疗等。以上方法有各自的局限性难以达到医患均十分满意的疗效。Beer等研究认为腋窝的大汗腺组织全部在皮下脂肪内与真皮相近，真皮内并没有大汗腺[3]。本术式是经腋皱襞平行小切口[4]，采用局部肿胀麻醉技术，去除含大汗腺的皮下及真皮下层组织，并切断大汗腺（顶泌汗腺导管），最大限度的减少腺体分泌汗液的产生，从而达到去除臭味的治疗目的。
经过稀释后的麻醉药大量注射到皮下形成明显隆起的皮丘——造成组织“肿胀”，使得皮下浅筋膜或者真皮下网状血管层界限清晰，这样手术锐性分离较容易且出血少，同时腋窝深层组织可以得到保护避免损伤。而采用平行腋皱襞腋窝顶部的小切口，因为其顺皮纹，所以切口张力小，后期因瘢痕增生造成的牵拉基本上可以避免，其切口位于腋窝顶部比较隐蔽。皮片成活后颜色和质地好同周围肤色相近，由于毛囊得到破坏术后腋毛不再生长，增加了上臂的美感，尤其给年轻的时髦女性带来意外的“惊喜”，但是对男性就诊者应预先得到告知。 3.3 本术式可能的并发症及其原因分析
虽然该术式相对以往的手术方式有许多优点，术后出现皮下出血积血及皮片坏死可能性大大减少，但是手术后仍有部分患者出现皮片下血肿、皮片坏死、切口裂开的并发症。通过回顾分析发现采用“平行腋窝皱襞的小切口，局部肿胀麻醉技术，直视下剪除腋部大汗腺组织”的手术方法虽然有许多的优点但是仍有并发症产生。其原因主要有一下几点：（1）手术时创面没有彻底止血：由于麻醉药加用了肾上腺素，所以创面如果没有彻底止血（所谓彻底就是肉眼直视下5s未见针尖状渗血），术后出血会后反跳现象。（2）患者凝血功能异常：而术前没有有效评估及时手术暂停，从而出现术后出血皮下积液，长时间出血、积血也会造成皮片的坏死；（3）手术中粗暴的操作：部分原因是医生不熟悉该术式的剥离方式剥离层次过深容易出血[5]，部分是修剪的剪刀不锋利造成皮片的损伤；张乃勤，袁超英[6]认为在手术时尽可能保留真皮下血管网，手术操作要轻柔，防止损伤皮瓣；（4）肿胀麻醉药物的注射层次不对：组成腋窝腺体大部分的大汗腺分泌部在真皮皮下结合部绕成散在小球[7]，初学者对于腋下皮肤局部肿胀麻醉没能很好的认识造成注射层次过深达到皮下深浅筋膜之间，反而紧贴皮下的浅筋膜与真皮之间没有浸润，这样造成术中切除大汗腺时出血增多，术后容易皮下积血；（5）患者体形体重对术后加压包扎的影响：通过手术前手术后观察发现对于特别瘦的患者明显腋下空虚，以纱布垫压迫弹力绷带行肩关节“8”字加压包扎后，仍不能彻底压迫皮片，会有形成“皮桥”的风险，从而出现皮下积液皮肤坏死；而对于特别肥胖的患者，由于双侧腋下组织量丰富，虽然进行了加压包扎，但是腋下由于大量纱布的填塞造成双侧上肢上抬而不能下压，从而造成腋下的压迫力量较弱，纱布松动从而皮片松动，会有皮下积液皮片坏死可能；所以对于过于瘦弱或者肥胖的患者腋下加压打包时要适度。（6）患者本人对医嘱的依从性差：每一个患者手术结束时会有反复的医嘱交代，术后双侧上肢下压制动休息勿要上抬活动（如吃饭、洗脸刷牙、起床时用力撑床，自行穿衣等），但是由于长时间双侧上肢包扎制动，有的患者不能很好的遵守“我行我素”如（打电脑游戏、自行穿套头衫等），这样的患者容易出现术后腋下皮片积液、积血、切口裂开、皮片坏死。所以手术前对患者的心理、依从性进行有效评估，进而反复宣教避免以上不良情况的发生。
腋臭在美容科的诊疗范畴中是个“非常简单”的手术，但是如果出现皮下积液积、积血后、皮片坏死后，需要长时间换药愈合给医生给患者带来极大的困扰。所以我们希望通过对既往出现并发症病例的分析找到原因，按照戴明博士的PDCA循环理念，不断改进我门的治疗方法，从而达到腋下“美容”的手术要求。
[参考文献]
[1] Jiange Qian，XJ Wang.Radical treatment of axillary osmidrosis by subdemal excision of apocrine glands：a prospective study in 31 cases[J].Journal of Plastic Rcconstructive and Ansthectic Surgery，2006，59（8）：860-864.
[2] 亓发芝.腋臭[J].实用美容整形外科杂志，2003，13（1）：55.
[3] Beer GM，Zech N，Wyss P，et al.Immunohistochemical differentiation and localization analysis of sweat glands in the adult human axilla[J].Plast Reconstr Surg，2006，117（6）：2043-2049.
[4] 俞海燕，张正文，谢峰，等.腋横皱襞小切口腋臭根治术[J].中华实用诊断与治疗杂志，2009，23（11）：1120-1121.
[5] Qian JG，Wang XJ.Effectiveness and complications of subdermal excision of apocrine glands in 206 cases with axillary osmidrosis[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg，2010，63（6）：1003-1007.
[6] 张乃勤，袁超英，胡建忠.应用真皮下血管网皮瓣技术治疗腋部臭汗症和多汗症[J].中华医学美学美容杂志，2006，12（4）：243-244.
[7] Vincen ZP，Niklas I，Bjoern G，et al.Histologic Findings in Axillary Hydradeno suction[J].Aesth Plas Surg，2007，31（1）：16-18.
（收稿日期：2013-06-05）