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[摘要] 目的 探讨应用双孔双线雪橇针行腹腔镜治疗小儿腹股沟斜疝的手术效果。 方法 回顾性分析我院2012年5月～2013年6月间施行的500例应用双孔双线雪橇针行腹腔镜高位结扎术治疗小儿腹股沟斜疝的病例。 结果 所有手术均获成功，手术时间（15.5±3.6）min，术后住院4d，所有病例均获得随访，目前无复发病例。 结论 应用双孔双线雪橇针行腹腔镜治疗小儿腹股沟斜疝是一种安全、有效并且操作简单的方法，值得推广。
[关键词] 腹股沟斜疝；腹腔镜；克氏针
[中图分类号] R726.5 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）20-215-02
小儿腹股沟斜疝是小儿外科常见的疾病，手术方式大体上可以分为传统的腹股沟切口疝囊高位结扎术和腹腔镜下疝囊高位结扎术两大类。目前，腹腔镜下疝囊高位结扎术开展的时间比较短，但是发展很快，已经在临床上比较广泛的开展，同时也出现了腹腔镜下的多种具体操作方法。我院自2012年5月～2013年6月间，通过学习和改进，采用自制的双孔双线雪橇针腹腔镜治疗小儿腹股沟斜疝，获得较满意效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组腹股沟斜疝患儿500例，术前诊断单侧腹股沟斜疝462例，双侧腹股沟斜疝38例；术前诊断为单侧腹股沟斜疝的462例中，发现仅为单侧腹股沟斜疝381例，单侧腹股沟斜疝合并对侧鞘突未闭81例；腹股沟斜疝和术中发现的鞘突未闭均进行结扎，其中男410例，515侧，女90例，104侧，共619侧；其中右侧214例，左侧167例，双侧119例；年龄
3个月～10岁，平均年龄（2.5±0.8）岁。
1.2 主要手术器械
直径5mm腹腔镜；3mm抓钳一把，5mm、3mm穿刺套管各一套；4号丝线；2-0无损伤线；雪橇针（自制）：长约10cm，直径约2mm，针尖部为扁梭状，侧面观略成弧形。距针尖2mm和4mm处有2个在扁梭状针尖中轴线上纵行排列的直径约1mm小孔，5-0可吸收缝合线一根。
1.3 手术方法
所有手术均在气管插管全麻下进行。患儿平卧位，麻醉成功后，臀部垫3～5cm厚软垫或者小枕。脐上缘皱褶处切口，长约5mm，气腹针穿刺建立人工气腹，维持压力在8～10mm Hg，置入5mm Trocar及5mm腹腔镜，观察疝的内环口部位，同时检查对侧相应位置，观察内环口大小，对侧有无鞘突未闭，疝内容物是否已经还纳，内环口及疝囊内壁是否与腹腔内组织相粘连。在脐左侧平脐部水平腹直肌旁做长约3mm横切口，置入3mm Trocar及3mm抓钳。将自制雪橇针准备好，使用时将2-0无损伤线对折后相连一端穿过远侧针孔，将穿过孔的2-0无损伤线相连一端向针尾拉一段，长约10cm，近侧针孔穿过4号丝线，两端的4号丝线线尾用蚊钳夹持固定以防止丝线脱落。于患侧内环口体表投影位处用尖刀刺一约2mm切口，在腹腔镜直视下，将穿好线的克氏针刺入内环口外上方直达腹膜外，先用针游离内侧半圈，推开精索血管和输精管，在内环口下方刺破腹膜穿入腹腔，卸下2-0无损伤线的相连一端，用在腹腔内的抓钳将送入腹腔并卸下来的2-0无损伤线的对折处夹持住，并撤针，同时抽紧4号丝线，克氏针针尖直达腹膜外初次进针部位，同法游离外侧半圈，在腹膜原戳孔处出针，将2-0无损伤线拉入4号丝线与针之间，连针同4号丝线一并退出，将2-0无损伤线带出至腹壁进针点，剪断2-0无损伤线形成双股等长的线，挤出阴囊内积气后给予抽紧线，形成两道线圈高位结扎，线结打在腹膜外。检查内环口处腹膜完整、无明显血肿形成后释放气腹，可吸收线缝合皮下和皮内缝合，腔镜贴覆盖切口。自制克氏针见图1。
2 结果
本组500例患儿手术均顺利完成，无一例发生明显手术并发症。手术时间（15.5±3.6）min；术后住院4d。所有病例均获得随访，目前无复发病例出现。
3 讨论
腹股沟斜疝是小儿外科的常见疾病，其发病率为0.8%～4.4%[1]。腹股沟斜疝发生的原因是因为患儿生后出现开放的鞘状突，常无腹股沟筋膜和或者肌肉的缺陷，腹股沟斜疝的治疗原则是高位结扎疝囊颈部，而疝囊可保留于原位旷置，不需要切除[2]。小儿腹股沟疝几乎都是斜疝，腹腔镜下治疗小儿腹股沟斜疝，遵循了传统外科治疗的基本原则，均为疝囊高位结扎，与传统手术比较，具有明显优点。手术不经过腹股沟管，因此腹股沟管的解剖结构不会被破坏，精索的神经血管及提睾肌不会损伤，腹腔镜下精索输精管疝环内口等清晰可见，疝囊结扎能做到真正标准的高位结扎，疗效确切[3]。双侧传统手术易损伤、误扎输精管，可能影响生育功能，剥离疝囊时易撕裂薄的疝囊壁而导致术后复发，操作不当可能导致医源性隐睾[4]。
现在腹腔镜技术已广泛应用于临床。采用微型腹腔镜行鞘突高位结扎术有以下优点：（1）经腹腔镜在腹腔内环口周围缝合并结扎鞘突，达到真正意义上的“高位”结扎，符合外科原则[5]；（2）切口小，损伤小，住院时间短、美容效果好，患儿家属易于接受；（3）不需破坏腹股沟区解剖结构，不破坏提睾肌，不游离精索，因而可避免因血管神经损伤[6]；（4）由于镜下的放大作用，局部解剖清晰，不易误伤，因不需分离鞘突，故无血肿、出血等并发症发生；（5）与传统手术相比，对于合并另外侧的鞘突未闭的手术治疗更具明显的优越性，能够同时检查、发现及处理另外侧的鞘突未闭，避免了另外侧的疝再发或者鞘膜积液的发生，方便处理双侧疝及对侧隐性的鞘突未闭，减少手术创伤降低手术费用[7]。
另外，此种双孔双线雪橇针法有其特别的优点：（1）选材为常用的克氏针，经打磨制作成型后可消毒反复使用，一劳永逸，材料易得并环保无耗材，花费少，尤其易于在基层医院使用并加以推广；（2）针尖部为扁梭状，侧面观成弧形，尖锐而不锋利，易于分离腹膜及腹膜外的输精管、精索血管等组织，利于精细分离，避免副损伤；（3）在腹膜外结扎疝囊或鞘突，基本不结扎腹壁肌肉，可减轻术后疼痛，且是完全结扎，不留缝隙，减少复发或发生鞘膜积液；（4）为避免线与线在针孔处产生摩擦，针尖部设有两个针孔分别穿过；（5）用组织反应较轻并且拉力强的2-0无损伤线两道高位结扎，可以达到很结实的打结，并相互独立的结扎两道，可很好的避免复发和减轻组织反应。
[参考文献]
[1] 李正，王慧贞，吉士俊.实用小儿外科学[M].北京：人民卫生出版社，2001：527.
[2] Ikeda H，Hatanaka M.A selective sac extraction method：another minimally invasive procedure for inguinal hernia repair in children：a technical innovation with satisfactory surgical and cosmetic results[J].J Pediatr Surg，2009，44（8）：1666-1671.
[3] Gorsler CM，Schier F.Laparoscopic herniorrhaphy in children[J].Surg Endosc，2003，17（4）：571.
[4] 王城，金先庆，李晓庆.微型腹腔镜治疗小儿腹股沟斜庙的探讨[J].中国微创外科杂志，2005，26（4）：277-278.
[5] 刘衍民，李宇洲，李成昌.微型腹腔镜小儿疝高位结扎术及临床应用价值[J].中国现代手术学杂志，2000，11（4）：251-252.
[6] 黄志强.现代腹腔镜外科学[M].北京：人民军医出版社，1994：207.
[7] Chean WK，So JB，Lomanto D.Endoscopic exdraperitoneal iguinal hernia repair a series of 182 repairs[J]，Singapore Med J，2004，45（6）：267.
（收稿日期：2013-08-26）
[关键词] 腹股沟斜疝；腹腔镜；克氏针
[中图分类号] R726.5 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）20-215-02
小儿腹股沟斜疝是小儿外科常见的疾病，手术方式大体上可以分为传统的腹股沟切口疝囊高位结扎术和腹腔镜下疝囊高位结扎术两大类。目前，腹腔镜下疝囊高位结扎术开展的时间比较短，但是发展很快，已经在临床上比较广泛的开展，同时也出现了腹腔镜下的多种具体操作方法。我院自2012年5月～2013年6月间，通过学习和改进，采用自制的双孔双线雪橇针腹腔镜治疗小儿腹股沟斜疝，获得较满意效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组腹股沟斜疝患儿500例，术前诊断单侧腹股沟斜疝462例，双侧腹股沟斜疝38例；术前诊断为单侧腹股沟斜疝的462例中，发现仅为单侧腹股沟斜疝381例，单侧腹股沟斜疝合并对侧鞘突未闭81例；腹股沟斜疝和术中发现的鞘突未闭均进行结扎，其中男410例，515侧，女90例，104侧，共619侧；其中右侧214例，左侧167例，双侧119例；年龄
3个月～10岁，平均年龄（2.5±0.8）岁。
1.2 主要手术器械
直径5mm腹腔镜；3mm抓钳一把，5mm、3mm穿刺套管各一套；4号丝线；2-0无损伤线；雪橇针（自制）：长约10cm，直径约2mm，针尖部为扁梭状，侧面观略成弧形。距针尖2mm和4mm处有2个在扁梭状针尖中轴线上纵行排列的直径约1mm小孔，5-0可吸收缝合线一根。
1.3 手术方法
所有手术均在气管插管全麻下进行。患儿平卧位，麻醉成功后，臀部垫3～5cm厚软垫或者小枕。脐上缘皱褶处切口，长约5mm，气腹针穿刺建立人工气腹，维持压力在8～10mm Hg，置入5mm Trocar及5mm腹腔镜，观察疝的内环口部位，同时检查对侧相应位置，观察内环口大小，对侧有无鞘突未闭，疝内容物是否已经还纳，内环口及疝囊内壁是否与腹腔内组织相粘连。在脐左侧平脐部水平腹直肌旁做长约3mm横切口，置入3mm Trocar及3mm抓钳。将自制雪橇针准备好，使用时将2-0无损伤线对折后相连一端穿过远侧针孔，将穿过孔的2-0无损伤线相连一端向针尾拉一段，长约10cm，近侧针孔穿过4号丝线，两端的4号丝线线尾用蚊钳夹持固定以防止丝线脱落。于患侧内环口体表投影位处用尖刀刺一约2mm切口，在腹腔镜直视下，将穿好线的克氏针刺入内环口外上方直达腹膜外，先用针游离内侧半圈，推开精索血管和输精管，在内环口下方刺破腹膜穿入腹腔，卸下2-0无损伤线的相连一端，用在腹腔内的抓钳将送入腹腔并卸下来的2-0无损伤线的对折处夹持住，并撤针，同时抽紧4号丝线，克氏针针尖直达腹膜外初次进针部位，同法游离外侧半圈，在腹膜原戳孔处出针，将2-0无损伤线拉入4号丝线与针之间，连针同4号丝线一并退出，将2-0无损伤线带出至腹壁进针点，剪断2-0无损伤线形成双股等长的线，挤出阴囊内积气后给予抽紧线，形成两道线圈高位结扎，线结打在腹膜外。检查内环口处腹膜完整、无明显血肿形成后释放气腹，可吸收线缝合皮下和皮内缝合，腔镜贴覆盖切口。自制克氏针见图1。
2 结果
本组500例患儿手术均顺利完成，无一例发生明显手术并发症。手术时间（15.5±3.6）min；术后住院4d。所有病例均获得随访，目前无复发病例出现。
3 讨论
腹股沟斜疝是小儿外科的常见疾病，其发病率为0.8%～4.4%[1]。腹股沟斜疝发生的原因是因为患儿生后出现开放的鞘状突，常无腹股沟筋膜和或者肌肉的缺陷，腹股沟斜疝的治疗原则是高位结扎疝囊颈部，而疝囊可保留于原位旷置，不需要切除[2]。小儿腹股沟疝几乎都是斜疝，腹腔镜下治疗小儿腹股沟斜疝，遵循了传统外科治疗的基本原则，均为疝囊高位结扎，与传统手术比较，具有明显优点。手术不经过腹股沟管，因此腹股沟管的解剖结构不会被破坏，精索的神经血管及提睾肌不会损伤，腹腔镜下精索输精管疝环内口等清晰可见，疝囊结扎能做到真正标准的高位结扎，疗效确切[3]。双侧传统手术易损伤、误扎输精管，可能影响生育功能，剥离疝囊时易撕裂薄的疝囊壁而导致术后复发，操作不当可能导致医源性隐睾[4]。
现在腹腔镜技术已广泛应用于临床。采用微型腹腔镜行鞘突高位结扎术有以下优点：（1）经腹腔镜在腹腔内环口周围缝合并结扎鞘突，达到真正意义上的“高位”结扎，符合外科原则[5]；（2）切口小，损伤小，住院时间短、美容效果好，患儿家属易于接受；（3）不需破坏腹股沟区解剖结构，不破坏提睾肌，不游离精索，因而可避免因血管神经损伤[6]；（4）由于镜下的放大作用，局部解剖清晰，不易误伤，因不需分离鞘突，故无血肿、出血等并发症发生；（5）与传统手术相比，对于合并另外侧的鞘突未闭的手术治疗更具明显的优越性，能够同时检查、发现及处理另外侧的鞘突未闭，避免了另外侧的疝再发或者鞘膜积液的发生，方便处理双侧疝及对侧隐性的鞘突未闭，减少手术创伤降低手术费用[7]。
另外，此种双孔双线雪橇针法有其特别的优点：（1）选材为常用的克氏针，经打磨制作成型后可消毒反复使用，一劳永逸，材料易得并环保无耗材，花费少，尤其易于在基层医院使用并加以推广；（2）针尖部为扁梭状，侧面观成弧形，尖锐而不锋利，易于分离腹膜及腹膜外的输精管、精索血管等组织，利于精细分离，避免副损伤；（3）在腹膜外结扎疝囊或鞘突，基本不结扎腹壁肌肉，可减轻术后疼痛，且是完全结扎，不留缝隙，减少复发或发生鞘膜积液；（4）为避免线与线在针孔处产生摩擦，针尖部设有两个针孔分别穿过；（5）用组织反应较轻并且拉力强的2-0无损伤线两道高位结扎，可以达到很结实的打结，并相互独立的结扎两道，可很好的避免复发和减轻组织反应。
[参考文献]
[1] 李正，王慧贞，吉士俊.实用小儿外科学[M].北京：人民卫生出版社，2001：527.
[2] Ikeda H，Hatanaka M.A selective sac extraction method：another minimally invasive procedure for inguinal hernia repair in children：a technical innovation with satisfactory surgical and cosmetic results[J].J Pediatr Surg，2009，44（8）：1666-1671.
[3] Gorsler CM，Schier F.Laparoscopic herniorrhaphy in children[J].Surg Endosc，2003，17（4）：571.
[4] 王城，金先庆，李晓庆.微型腹腔镜治疗小儿腹股沟斜庙的探讨[J].中国微创外科杂志，2005，26（4）：277-278.
[5] 刘衍民，李宇洲，李成昌.微型腹腔镜小儿疝高位结扎术及临床应用价值[J].中国现代手术学杂志，2000，11（4）：251-252.
[6] 黄志强.现代腹腔镜外科学[M].北京：人民军医出版社，1994：207.
[7] Chean WK，So JB，Lomanto D.Endoscopic exdraperitoneal iguinal hernia repair a series of 182 repairs[J]，Singapore Med J，2004，45（6）：267.
（收稿日期：2013-08-26）