论文部分内容阅读
[摘要] 目的 总结国内外临床药学发展及我院的实践经验，提出我国临床药学学科发展建议。 方法 查阅文献，对近年来国内外有关临床药学的报道进行总结，并总结我院临床药学工作的实践和体会。 结果 总结国外临床药学的先进经验、分析我国临床药学的进展并介绍我院开展临床药学工作的实践和体会。 结论 多学科交叉性是临床药学学科的重要特点，发展临床药学对于确保临床用药安全、经济、有效具有重要意义。
[关键词] 临床药学；学科建设；国内现状；国际进展；实践与探索
[中图分类号] R95 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）20-140-03
临床药学（clinical pharmacy）药师参与临床，以临床药物治疗为研究和实践对象的综合应用学科，目的是最大程度地实现患者用药的安全、有效、经济、合理。美国临床药学协会（american college of clinical pharmacy，ACCP）对临床药学的定义是：关于合理用药方面的科学研究与实践的药学领域。临床药学学科涵盖的内容包括临床药学实践（如药师参与临床药物治疗、提供用药咨询等），临床药学培训与教育，临床药学科研（如药物疗效、合理用药基础理论及应用研究、药物经济学评价、安全性评价等）三个方面[1-2]。
1 国内外临床药学发展现状
美国的临床药师大多为药学博士[3-4]，期间要在医院的不同科室实习。毕业考取州一级药师执照后完成住院药师培训，才能成为一名正式的临床药师。日本对临床药学人才的培养也很重视，重视药学的临床教育，培养面向临床和实践的药师[5]。日本临床药学工作的特点体现在人人参与、体现价值、医药协同以及重视人才培养等几个方面。英国的临床药学的药学服务是临床药师与病人和其他医务人员一起合作制定，实施并监测治疗计划以达到特定的治疗结果[6-7]。而本地44项最好的医疗实践中，73%是由研究生水平的药剂师所从事。在澳大利亚，由于澳大利亚卫生体制的特点[8-9]，药品服务一直独立于临床服务之外，药剂师分为社区药剂师，主要在社区药店工作，医院临床药剂师主要在医院药房和病房工作，行政药剂师主要从事行政工作，企业药剂师主要在药厂工作，学术药剂师主要在科研院所从事教学、科研等。从澳大利亚药师的分类和工作职责看，澳大利亚对药师型人才的培养目标、知识框架以及能力要求与我国的药师培养有着显著差异，值得我们借鉴。
我国临床药学工作萌芽于上世纪60年代，发展于80年代后期，经过30余年的迅速发展，取得了显著的成绩：（1）在临床药学培训与教育方面，各大高校设立临床药学专业，临床药师培训计划得到启动和实施；临床药学系列教材正式出版。（2）临床药学实践得到普及，全程化药学服务模式在全国得到推广，药师参与药物治疗、药学监护、提供用药咨询和普及安全用药知识。（3）临床药学科学研究在各大医院得到了重视和开展，并逐渐形成了一定规模的临床药学科研工作基础。
2 我院临床药学工作实践和体会
浙江大学医学院附属第一医院临床药学工作起步于上世纪80年代，通过不懈的努力使临床药学不断发展壮大，并在临床药学学科建设方面进行了积极的实践和探索。
2.1 药师参与合理用药管理实践
主要包括药物不良反应监测，治疗药物监测，处方点评，抗菌药物临床应用监测，合理用药咨询。
我院成立药物不良反应监测中心，监测药物不良反应，并建立药物不良反应处理制度。我院率先制定了高危药品管理制度和高危药品目录，并采取了针对性的系列措施，收效较好。我院亦重视药品质量监测，开展药品损害事件的收集、整理、报告工作，2007年对所有临床使用的中药注射剂进行了安全性再评估，收集和分析了近年来发生的不良反应，作为规范我院中药注射剂品种的重要依据，其中我院在国家出台文件限制鱼腥草、葛根素注射液临床使用之前半年就已率先做出了停止使用该类注射剂临床使用的规定，有效避免了其药品不良反应在我院的发生。
开展治疗药物监测，为合理用药提供依据。我院临床药学自80年代末90年代初就开展治疗药物监测（TDM）工作。目前常规进行环孢素A，丙戊酸钠，苯妥英钠，卡马西平，地高辛等药物的血药浓度监测。
建立患者药史档案，为合理用药打下基础，建立处方点评制度，干预不合理用药。早在2007年《处方管理办法》出台之前，我院已在国内较早建立了处方点评管理规范及奖罚制度，建立处方点评小组，每月门诊处方点评不少于5%的处方总量。目前，通过药师干预，门诊处方合格率均在98%以上。另外，开展了合理用药专项点评，包括抗菌药物临床应用监测、Ⅰ类手术切口围手术期抗菌药物预防用药、喹诺酮类药物合理使用、中药注射剂合理使用、质子泵抑制剂合理使用、细胞毒药物合理使用、肠外营养液合理使用等。根据专项检查的结果，开发肠外营养协定处方、细胞毒药物协定处方，抗菌药物协定处方，协定处方的实施可以改善临床用药习惯，有效提高处方合理率。
早在2001年，浙江省就在国内率先成立浙江省药事管理质控中心，而我院成为中心挂靠单位，在推进全省合理用药工作方面发挥了积极的作用。2011年，临床药师积极参与抗菌药物临床应用专项整治活动，每月对Ⅰ类切口的用药合理性的进行检查，并深入临床进行合理用药宣教，同时对特殊使用抗菌药物进行处方点评和使用前审核，经过干预，我院的住院患者抗菌药物使用率降低至57%，门诊处方抗菌药物使用率降低至17%，Ⅰ类切口围手术期抗菌药物预防使用比率降低至26%，抗菌药物使用强度亦降至58，各项指标将干预前均有极显著的改善。同年，采用信息化技术，成功开发了处方点评软件，依托软件对全省三级医院的门诊处方进行了大范围的抽查和点评，并作为卫生行政部门考核医疗机构质量管理的重要依据。
我们还充分利用网络药学资源和国内外文献数据库等资源收集相关药学信息和资料，为临床合理用药提供参考。 2.2 开展临床药师制建设，药师参与药物治疗团队
我院是卫生部首批临床药师培训试点基地和首批卫生部临床药师制单位，临床药师专科化，深入临床，开展以患者为核心的临床药学服务。同时也建立一系列临床药师规范化组织管理文件。目前已有专职临床药师6人，分别覆盖重症监护室、呼吸内科、感染科、神经科、肾内科、化疗科等。临床药师深入临床一线，为患者制订个性化用药方案，开展药学查房、参与病例讨论、合理用药的宣教，为医护人员及患者提供专业药学服务。如肾内科临床药师积极开展患者床边用药指导服务，每年累计服务患者2000余人次；针对肾脏病患者口服用药种类繁多的特点，专门为出院患者设计了《病患口服用药指导手册》，累计共提供了1000余份，已成为肾内科临床工作中的亮点服务。实践亦证明，临床药师可以有效改善所在临床科室合理用药水平，节约患者的就医成本，如重症监护室临床药师通过对医嘱进行审核和干预发现，每100人用药不合理数从干预前的168例次降低至45.9例次（P<0.001），药品费用亦有下降趋势，从2188.8元降至1936.3（P=0.10）。
另外，临床药师还就遇到的实际问题查阅有关资料、编写药讯材料、用药教育资料、临床用药手册等。
2.3 学科的兴起和发展必须有科学研究的支撑
我院药剂科学术梯队结构合理、基础扎实，其中博士6名，硕士15名，作为浙江省医院药学的领军单位和辐射中心，成立了浙江省医学会临床药学分会，我院在浙江省内率先开展临床药学学科建设，并使之成为浙江省医学重点（创新）学科。在药学研究中密切结合临床应用实践，开发新药品，提出新课题，如近年来完成了几十项生物等效性研究、肾脏移植受者免疫抑制剂个体化给药、免疫抑制剂的群体药动学研究、课题葛根素注射液不良反应的研究和应用、在肿瘤药物的个体化治疗研究等。同时，积极主办了多次学术会议和继续教育项目，参与“973”“863”项目各1项，主持“十一五”国家科技支撑计划子课题2项，国家自然科学基金5项，省部级项目3项，厅局级课题36项，获得省级科技奖励4项，获得发明专利2项，SCI收录论文29篇。出版多本论著如《抗感染药物合理应用指南》《临床药学理论与实践》《现代医院中药管理学》《新药精编》等。
3 结论
（1）临床药学学科是临床与基础、药学与医学之间相互结合，相互发展的学科，具有明显的多学科交叉性，做好临床药学工作，提高用药质量，对于确保临床用药安全、经济、有效具有重要意义。（2）广泛地参与药物临床应用是临床药学学科发展的基本要求，保障临床用药的安全、有效与经济，是临床药学的核心任务；临床药学提倡深入临床一线，在医护人员、患者身边开展药学工作。（3）建立系统的临床药学培训教育体系是临床药学学科发展的基本条件。临床药师需要具备充足的药学知识和临床知识，受过相当的教育如药学博士、研究生培训，同时还必须具备很好的沟通能力，保证用药安全、经济有效。（4）针对临床药物应用问题开展科研工作，是完善和加强临床药学学科建设的关键。临床药学研究涵盖重要疾病治疗指南、药物治疗依从性、联合用药、循证药学、临床药物动力学和药物疗效评价、临床药学工作模式、药物流行病学和药品不良反应监测、药物经济学评价、药物新制剂与剂型、及个体化用药研究等各方面，是推动临床药学服务水平提升和学科建设的关键因素。
[参考文献]
[1] Wu YP.The Construction and development trend of clinical pharmacy in China（the first part）[J].China Licensed Pharmacist，2012，9（10）：3-7.
[2] Zhu M，Guo DH，Liu GY，et al.Exploration of clinical pharmacist management system and working model in China[J].Pharm World Sci，2010，32（4）：411-415.
（下转第页）
（上接第页）
[3] Lancaster JW，Douglass MA，Gonyeau MJ，et al.Providers' perceptions of student pharmacists on inpatient general medicine practice experiences[J].Am J Pharm Educ，2013，77（2）：26.
[4] Toklu HZ，Hussain A.The changing face of pharmacy practice and the need for a new model of pharmacy education[J].J Young Pharm，2013，5（2）：38-40.
[5] Iihara H，Ishihara M，Matsuura K，et al.Pharmacists contribute to the improved efficiency of medical practices in the outpatient cancer chemotherapy clinic[J].J Eval Clin Pract，2012，18（4）：753-760.
[6] Mohammed Ommar Ahmed，Sandra O’Neil，Fiona Reid，et al.PC-40 An evaluation of pharmacist prescribing for patients with hypertension， Tackling inequalities in the delivery of pharmaceutical care. Abstracts of the ESCP 7th Spring Conference on Clinical Pharmacy. May 16-19，2007.Edinburgh，United Kingdom[J].Pharm World Sci，2009，31（1）：40.
[7] Potter H，Hassell K，Noyce PR.Pharmacists’ and pharmacy technicians’ views on a process of revalidation of pharmacy professionals in Great Britain[J].Res Social Adm Pharm，2013，9（2）：142-154.
[8] Ross L Norris，Jennifer H Martin，Erin Thompson，et al.Morris，Current Status of Therapeutic Drug Monitoring in Australia and New Zealand：A Need for Improved Assay Evaluation，Best Practice Guidelines，and Professional Development[J.Ther Drug Monit，2010，32（5）：615-623.
[9] Mak VS，Clark A，March G，et al.The Australian pharmacist workforce：employment status，practice profile and job satisfaction[J].Aust Health Rev，2013，37（1）：127-130.
（收稿日期：2013-08-13）
[关键词] 临床药学；学科建设；国内现状；国际进展；实践与探索
[中图分类号] R95 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）20-140-03
临床药学（clinical pharmacy）药师参与临床，以临床药物治疗为研究和实践对象的综合应用学科，目的是最大程度地实现患者用药的安全、有效、经济、合理。美国临床药学协会（american college of clinical pharmacy，ACCP）对临床药学的定义是：关于合理用药方面的科学研究与实践的药学领域。临床药学学科涵盖的内容包括临床药学实践（如药师参与临床药物治疗、提供用药咨询等），临床药学培训与教育，临床药学科研（如药物疗效、合理用药基础理论及应用研究、药物经济学评价、安全性评价等）三个方面[1-2]。
1 国内外临床药学发展现状
美国的临床药师大多为药学博士[3-4]，期间要在医院的不同科室实习。毕业考取州一级药师执照后完成住院药师培训，才能成为一名正式的临床药师。日本对临床药学人才的培养也很重视，重视药学的临床教育，培养面向临床和实践的药师[5]。日本临床药学工作的特点体现在人人参与、体现价值、医药协同以及重视人才培养等几个方面。英国的临床药学的药学服务是临床药师与病人和其他医务人员一起合作制定，实施并监测治疗计划以达到特定的治疗结果[6-7]。而本地44项最好的医疗实践中，73%是由研究生水平的药剂师所从事。在澳大利亚，由于澳大利亚卫生体制的特点[8-9]，药品服务一直独立于临床服务之外，药剂师分为社区药剂师，主要在社区药店工作，医院临床药剂师主要在医院药房和病房工作，行政药剂师主要从事行政工作，企业药剂师主要在药厂工作，学术药剂师主要在科研院所从事教学、科研等。从澳大利亚药师的分类和工作职责看，澳大利亚对药师型人才的培养目标、知识框架以及能力要求与我国的药师培养有着显著差异，值得我们借鉴。
我国临床药学工作萌芽于上世纪60年代，发展于80年代后期，经过30余年的迅速发展，取得了显著的成绩：（1）在临床药学培训与教育方面，各大高校设立临床药学专业，临床药师培训计划得到启动和实施；临床药学系列教材正式出版。（2）临床药学实践得到普及，全程化药学服务模式在全国得到推广，药师参与药物治疗、药学监护、提供用药咨询和普及安全用药知识。（3）临床药学科学研究在各大医院得到了重视和开展，并逐渐形成了一定规模的临床药学科研工作基础。
2 我院临床药学工作实践和体会
浙江大学医学院附属第一医院临床药学工作起步于上世纪80年代，通过不懈的努力使临床药学不断发展壮大，并在临床药学学科建设方面进行了积极的实践和探索。
2.1 药师参与合理用药管理实践
主要包括药物不良反应监测，治疗药物监测，处方点评，抗菌药物临床应用监测，合理用药咨询。
我院成立药物不良反应监测中心，监测药物不良反应，并建立药物不良反应处理制度。我院率先制定了高危药品管理制度和高危药品目录，并采取了针对性的系列措施，收效较好。我院亦重视药品质量监测，开展药品损害事件的收集、整理、报告工作，2007年对所有临床使用的中药注射剂进行了安全性再评估，收集和分析了近年来发生的不良反应，作为规范我院中药注射剂品种的重要依据，其中我院在国家出台文件限制鱼腥草、葛根素注射液临床使用之前半年就已率先做出了停止使用该类注射剂临床使用的规定，有效避免了其药品不良反应在我院的发生。
开展治疗药物监测，为合理用药提供依据。我院临床药学自80年代末90年代初就开展治疗药物监测（TDM）工作。目前常规进行环孢素A，丙戊酸钠，苯妥英钠，卡马西平，地高辛等药物的血药浓度监测。
建立患者药史档案，为合理用药打下基础，建立处方点评制度，干预不合理用药。早在2007年《处方管理办法》出台之前，我院已在国内较早建立了处方点评管理规范及奖罚制度，建立处方点评小组，每月门诊处方点评不少于5%的处方总量。目前，通过药师干预，门诊处方合格率均在98%以上。另外，开展了合理用药专项点评，包括抗菌药物临床应用监测、Ⅰ类手术切口围手术期抗菌药物预防用药、喹诺酮类药物合理使用、中药注射剂合理使用、质子泵抑制剂合理使用、细胞毒药物合理使用、肠外营养液合理使用等。根据专项检查的结果，开发肠外营养协定处方、细胞毒药物协定处方，抗菌药物协定处方，协定处方的实施可以改善临床用药习惯，有效提高处方合理率。
早在2001年，浙江省就在国内率先成立浙江省药事管理质控中心，而我院成为中心挂靠单位，在推进全省合理用药工作方面发挥了积极的作用。2011年，临床药师积极参与抗菌药物临床应用专项整治活动，每月对Ⅰ类切口的用药合理性的进行检查，并深入临床进行合理用药宣教，同时对特殊使用抗菌药物进行处方点评和使用前审核，经过干预，我院的住院患者抗菌药物使用率降低至57%，门诊处方抗菌药物使用率降低至17%，Ⅰ类切口围手术期抗菌药物预防使用比率降低至26%，抗菌药物使用强度亦降至58，各项指标将干预前均有极显著的改善。同年，采用信息化技术，成功开发了处方点评软件，依托软件对全省三级医院的门诊处方进行了大范围的抽查和点评，并作为卫生行政部门考核医疗机构质量管理的重要依据。
我们还充分利用网络药学资源和国内外文献数据库等资源收集相关药学信息和资料，为临床合理用药提供参考。 2.2 开展临床药师制建设，药师参与药物治疗团队
我院是卫生部首批临床药师培训试点基地和首批卫生部临床药师制单位，临床药师专科化，深入临床，开展以患者为核心的临床药学服务。同时也建立一系列临床药师规范化组织管理文件。目前已有专职临床药师6人，分别覆盖重症监护室、呼吸内科、感染科、神经科、肾内科、化疗科等。临床药师深入临床一线，为患者制订个性化用药方案，开展药学查房、参与病例讨论、合理用药的宣教，为医护人员及患者提供专业药学服务。如肾内科临床药师积极开展患者床边用药指导服务，每年累计服务患者2000余人次；针对肾脏病患者口服用药种类繁多的特点，专门为出院患者设计了《病患口服用药指导手册》，累计共提供了1000余份，已成为肾内科临床工作中的亮点服务。实践亦证明，临床药师可以有效改善所在临床科室合理用药水平，节约患者的就医成本，如重症监护室临床药师通过对医嘱进行审核和干预发现，每100人用药不合理数从干预前的168例次降低至45.9例次（P<0.001），药品费用亦有下降趋势，从2188.8元降至1936.3（P=0.10）。
另外，临床药师还就遇到的实际问题查阅有关资料、编写药讯材料、用药教育资料、临床用药手册等。
2.3 学科的兴起和发展必须有科学研究的支撑
我院药剂科学术梯队结构合理、基础扎实，其中博士6名，硕士15名，作为浙江省医院药学的领军单位和辐射中心，成立了浙江省医学会临床药学分会，我院在浙江省内率先开展临床药学学科建设，并使之成为浙江省医学重点（创新）学科。在药学研究中密切结合临床应用实践，开发新药品，提出新课题，如近年来完成了几十项生物等效性研究、肾脏移植受者免疫抑制剂个体化给药、免疫抑制剂的群体药动学研究、课题葛根素注射液不良反应的研究和应用、在肿瘤药物的个体化治疗研究等。同时，积极主办了多次学术会议和继续教育项目，参与“973”“863”项目各1项，主持“十一五”国家科技支撑计划子课题2项，国家自然科学基金5项，省部级项目3项，厅局级课题36项，获得省级科技奖励4项，获得发明专利2项，SCI收录论文29篇。出版多本论著如《抗感染药物合理应用指南》《临床药学理论与实践》《现代医院中药管理学》《新药精编》等。
3 结论
（1）临床药学学科是临床与基础、药学与医学之间相互结合，相互发展的学科，具有明显的多学科交叉性，做好临床药学工作，提高用药质量，对于确保临床用药安全、经济、有效具有重要意义。（2）广泛地参与药物临床应用是临床药学学科发展的基本要求，保障临床用药的安全、有效与经济，是临床药学的核心任务；临床药学提倡深入临床一线，在医护人员、患者身边开展药学工作。（3）建立系统的临床药学培训教育体系是临床药学学科发展的基本条件。临床药师需要具备充足的药学知识和临床知识，受过相当的教育如药学博士、研究生培训，同时还必须具备很好的沟通能力，保证用药安全、经济有效。（4）针对临床药物应用问题开展科研工作，是完善和加强临床药学学科建设的关键。临床药学研究涵盖重要疾病治疗指南、药物治疗依从性、联合用药、循证药学、临床药物动力学和药物疗效评价、临床药学工作模式、药物流行病学和药品不良反应监测、药物经济学评价、药物新制剂与剂型、及个体化用药研究等各方面，是推动临床药学服务水平提升和学科建设的关键因素。
[参考文献]
[1] Wu YP.The Construction and development trend of clinical pharmacy in China（the first part）[J].China Licensed Pharmacist，2012，9（10）：3-7.
[2] Zhu M，Guo DH，Liu GY，et al.Exploration of clinical pharmacist management system and working model in China[J].Pharm World Sci，2010，32（4）：411-415.
（下转第页）
（上接第页）
[3] Lancaster JW，Douglass MA，Gonyeau MJ，et al.Providers' perceptions of student pharmacists on inpatient general medicine practice experiences[J].Am J Pharm Educ，2013，77（2）：26.
[4] Toklu HZ，Hussain A.The changing face of pharmacy practice and the need for a new model of pharmacy education[J].J Young Pharm，2013，5（2）：38-40.
[5] Iihara H，Ishihara M，Matsuura K，et al.Pharmacists contribute to the improved efficiency of medical practices in the outpatient cancer chemotherapy clinic[J].J Eval Clin Pract，2012，18（4）：753-760.
[6] Mohammed Ommar Ahmed，Sandra O’Neil，Fiona Reid，et al.PC-40 An evaluation of pharmacist prescribing for patients with hypertension， Tackling inequalities in the delivery of pharmaceutical care. Abstracts of the ESCP 7th Spring Conference on Clinical Pharmacy. May 16-19，2007.Edinburgh，United Kingdom[J].Pharm World Sci，2009，31（1）：40.
[7] Potter H，Hassell K，Noyce PR.Pharmacists’ and pharmacy technicians’ views on a process of revalidation of pharmacy professionals in Great Britain[J].Res Social Adm Pharm，2013，9（2）：142-154.
[8] Ross L Norris，Jennifer H Martin，Erin Thompson，et al.Morris，Current Status of Therapeutic Drug Monitoring in Australia and New Zealand：A Need for Improved Assay Evaluation，Best Practice Guidelines，and Professional Development[J.Ther Drug Monit，2010，32（5）：615-623.
[9] Mak VS，Clark A，March G，et al.The Australian pharmacist workforce：employment status，practice profile and job satisfaction[J].Aust Health Rev，2013，37（1）：127-130.
（收稿日期：2013-08-13）