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[摘要] 目的 回顾性研究肝血管瘤超声造影（CEUS）的表现，总结肝血管瘤超声造影检查的表现特征。 方法 通过运用对比脉冲序列成像（CPS）技术对17例肝血管瘤（共21个病灶）进行超声造影检查，从而观察其动脉期、门脉期及延迟期的增强表现。 结果 超声造影肝血管瘤主要表现为动脉期或门脉早期周边环状、结节状增强，门脉期缓慢向心性充填，延迟期为最大增强。 结论 肝血管瘤在肝脏实时超声造影检查中具有特异性表现，可提高诊断准确率。
[关键词] 肝血管瘤；超声造影；诊断
[中图分类号] R445.1 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）20-98-03
近年来，超声造影技术应用在肝血管瘤（HHE）的诊断中，很大程度上提高了对该病的诊断价值，使肝血管瘤诊断的敏感性及准确性有了很大提高。
肝血管瘤是肝脏常见的良性肿瘤，随着现代影像技术的发展，肝血管瘤的检出率增高并对其发病引起越来越多的临床医师的重视。我院对46例肝脏占位患者进行超声造影检查，回顾性研究其中肝血管瘤的超声造影表现，探讨超声造影对肝血管瘤的诊断价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2010年7月～2013年1月我院行肝脏占位超声造影检查46例，其中肝血管瘤17例，共21个病灶，高回声15例（16个病灶），低回声2例（5个病灶），直径10～48mm，平均（28.0±3.6）mm，在所查肝脏占位病变中所占比例最大。其中男10例，女7例；年龄26～68岁，平均42.8岁。17例病例均经手术活检证实或增强CT及MRI典型表现及随访观察（随访二年以上）作为最终确诊依据。
1.2 仪器和造影剂
我院采用了德国西门子公司Acuson Sequoia 512彩超诊断仪器的4C1探头，频率2.0～4.0MHz，机械指数（MI）0.09，配置对比脉冲序列（CPS）成像技术。造影剂使用意大利Bracco公司生产声诺维 （SonoVue），主要成分为磷脂聚合物包裹的六氟化硫气体微泡（SF6）冻干粉剂，使用时加入5mL生理盐水震荡混匀形成稳定的微气泡混悬液，微气泡平均直径2.5?m，pH值6.0～6.5，与人体血浆等渗，经肘静脉快速团注，气泡溶解在血液里，经肺循环随呼吸排出，平均清出半衰期为12min。
1.3 造影方法
常规进行肝脏超声检查，确定病灶位置及大小，适当调整病人体位，使病灶尽量处于最佳观察切面，并于呼吸全过程均可见。经肘静脉快速团注1.2～2.4mL声诺维造影剂，并用5mL生理盐水迅速推注冲冼套管，推注同时启动超声仪器内置计时按键，连续实时观察病灶动脉期、门脉期及延迟期的灌注模式，同时在CPS成像模式下贮存造影图像，存贮时间5～11min。对于多病灶病例，且不能于同一切面观察者，间隔15min再次团注声诺维造影剂1.2～2.4mL，分两次观察并存贮造影图像。造影完成后应用相应的分析软件（Tomtec）对图像进行定量分析，分析参数为病灶内造影剂到达时间、达峰时间、持续时间，以周围同一扫描深度肝组织为参照物，由两名及以上医师共同进行对照分析后，得出超声造影结果。
1.4 造影时相的划分
参照CT增强时相变化，结合造影剂灌注肝动脉、门静脉以及肝实质的增强及廓清过程，将本组超声造影的增强过程分为动脉期、门脉期和延迟期。注射造影剂后至30s定为动脉期，30～120s为门脉期，120s后为延迟期。
2 结果
2.1 超声造影及图象分析
17例肝血管瘤进行超声造影检查，结果如下。
15个病灶于动脉期或门脉早期见周边环状、结节状强化，随时间延长逐渐向中心缓慢增强，至延迟期部分或完全填充；2个病灶于动脉期或门脉早期整体快速增强，至延迟期整体回声高于或稍高于周围肝组织；其中一例病例有4个病灶动脉早期呈周边快速环状增强，持续观察至延迟期病灶周边环状增强，内部无明显增强。见表1及图1～7。
2.2 常规超声与超声造影血管瘤诊断率比较
17例病例中，有10例（均为高回声病灶）于二维常规超声检查发现具有肝血管瘤超声特点，已诊断为血管瘤；另5例诊断为良性占位，未作出定性提示，超声造影后诊断为肝血管瘤；1例常规检查考虑为肝脏局灶性增生结节，未除外恶性占位，超声造影诊断为其他良性病变；1例多发低回声病灶经二维常规超声检查考虑为肝转移灶，超声造影结果考虑为恶性可能。见表2。造影后肝血管瘤诊断率为88.2%，较造影前58.8%提高近30%；良性肿瘤诊断率由88.2%提高到94.1%。
3 讨论
肝血管瘤常规声像图多数表现为高回声或稍高回声，内部回声均匀或轻度不均匀，边界清晰，有棱角或毛刺样结构，边缘回声较强，若肝血管瘤具有超声特征性表现，常规检查可作出诊断，但是对于不具有典型表现者不易作出定性诊断。血管瘤的典型的增强表现为病灶呈周边细环伴乳头状或粗环状增强并逐渐向心性填充[1]。本组21个病灶中有15个（71.4%）呈此模式。本组2例病灶表现为动脉期或门脉前期整体快速强化，门脉中后期、延迟期均整体增强。本组1病例4个病灶，常规超声检查为低回声，考虑为肝转移灶，造影表现各时相见周边环状增强，内部无造影剂进入，误认为廓清较快，故超声造影结果误诊为恶性；肝转移癌动脉期亦可呈环状强化，但转移癌多在门脉期即迅速消退，平均消退时间明显早于肝血管瘤，且消退后病灶回声明显低于肝实质，有助于鉴别。
血管瘤的增强模式与瘤内的组织学结构有关，多数血管瘤内部可分为三种区域，即周边呈乳头状强化的区域，逐渐填充的区域以及内部无或弱强化区域；病理学检查可见乳头状强化区域内的血管腔隙明显小于逐渐填充区域，而无或弱强化区域内多为大量瘢痕组织或囊腔结构[2]。超声造影检查是建立在血管显影这个特征性增强的基础上，与常规超声检查相比，它可以明显提高肝局灶性占位性病变的检出率和鉴别能力，提供迅速、可靠的信息[3]。超声造影有助于分辨肝实质与病灶之间的声阻抗差别，并能观察血管瘤内微小血管情况，对病灶病变的定性诊断具有重要意义[4]。该组病灶在造影剂显示的3组时相中，总体呈“慢进慢出”的增强方式，符合文献报道[5]。很多常规超声检查考虑为血管瘤的病灶，通过超声造影可明确诊断、提高诊断准确率。本组病例通过超声造影，肝血管瘤的诊断率由58.8%提高到88.2%，良性肿瘤诊断率由88.2%提高至94.1%，提高了肝血管瘤及良性肿瘤的诊断率。 另外，超声造影检查不受病灶回声强度的影响，对于低回声非典型血管瘤，同样可以进行较好的诊断，本组病例中低回声病灶样本较少，未能体现出对于低回声血管瘤的诊断价值，据文献报道可将诊断准确率从常规超声检查时的20.7%提高到86.2%[6]，可减少非典型低回声血管瘤的漏诊或误诊。另外对于延迟期提前退出的病灶超声造影后确诊仍较困难， 较小血管瘤超声造影后可呈不典型表现，需结合增强CT或其他检查以排除恶性[7]，本组病例中尚未发现此类病例。
综上所述，肝血管瘤造影可以表现出不同的增强特点，尤其是部分病例中央区出现坏死或瘢痕可出现非强化区，但强化期延迟相肿物仍然保持强化状态为重要特点[8]，仔细观察不难鉴别，肝血管瘤超声造影具有特异性表现，可以提高肝脏占位性病变的诊断准确率，且少见过敏反应，具有重要的临床应用价值。
[参考文献]
[1] 郑元义，冉海涛，王志刚.欧洲临床超声造影指南[J].临床超声医学杂志，2008，10（7）：498-504.
[2] 戴莹，陈敏华，严昆，吴薇，等.超声造影对不典型肝血管瘤的增强模式探讨[J].中华超声影像学杂志，2005，14（7）：512-516.
[3] 张志峰，张期莲，杨文海，等.超声造影在原发性肝癌和肝血管瘤鉴别诊断中的价值[J].中国现代医生，2011，49（7）：65-66.
[4] 陈敏华，严昆.新型造影剂与灰阶超声造影技术对肝肿瘤的诊断价值[J].中华超声影像学杂志，2004，13（1）：38-40.
[5] 王文平.超声造影在肝脏良性局灶性病变诊断中的应用[J].中华医学超声杂志，2008，5（1）：28-30.
[6] 胡琳，周平，李瑞珍，等.超声造影在低回声非典型肝血管瘤诊断中的应用[J].实用预防医学杂志，2007，14（5）：1514-1516.
[7] 刘育新，何妙贞，刘达信，等.肝海绵状小血管瘤与螺旋CT诊断价值分析[J].国际医药卫生导报，2010，16（2）：166-170.
[8] 刘影，于韬，罗娅红，等.肝脏局灶性病变的超声造影诊断[J].中国医药科学，2011，1（8）：99-101.
（收稿日期：2013-06-13）
[关键词] 肝血管瘤；超声造影；诊断
[中图分类号] R445.1 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）20-98-03
近年来，超声造影技术应用在肝血管瘤（HHE）的诊断中，很大程度上提高了对该病的诊断价值，使肝血管瘤诊断的敏感性及准确性有了很大提高。
肝血管瘤是肝脏常见的良性肿瘤，随着现代影像技术的发展，肝血管瘤的检出率增高并对其发病引起越来越多的临床医师的重视。我院对46例肝脏占位患者进行超声造影检查，回顾性研究其中肝血管瘤的超声造影表现，探讨超声造影对肝血管瘤的诊断价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2010年7月～2013年1月我院行肝脏占位超声造影检查46例，其中肝血管瘤17例，共21个病灶，高回声15例（16个病灶），低回声2例（5个病灶），直径10～48mm，平均（28.0±3.6）mm，在所查肝脏占位病变中所占比例最大。其中男10例，女7例；年龄26～68岁，平均42.8岁。17例病例均经手术活检证实或增强CT及MRI典型表现及随访观察（随访二年以上）作为最终确诊依据。
1.2 仪器和造影剂
我院采用了德国西门子公司Acuson Sequoia 512彩超诊断仪器的4C1探头，频率2.0～4.0MHz，机械指数（MI）0.09，配置对比脉冲序列（CPS）成像技术。造影剂使用意大利Bracco公司生产声诺维 （SonoVue），主要成分为磷脂聚合物包裹的六氟化硫气体微泡（SF6）冻干粉剂，使用时加入5mL生理盐水震荡混匀形成稳定的微气泡混悬液，微气泡平均直径2.5?m，pH值6.0～6.5，与人体血浆等渗，经肘静脉快速团注，气泡溶解在血液里，经肺循环随呼吸排出，平均清出半衰期为12min。
1.3 造影方法
常规进行肝脏超声检查，确定病灶位置及大小，适当调整病人体位，使病灶尽量处于最佳观察切面，并于呼吸全过程均可见。经肘静脉快速团注1.2～2.4mL声诺维造影剂，并用5mL生理盐水迅速推注冲冼套管，推注同时启动超声仪器内置计时按键，连续实时观察病灶动脉期、门脉期及延迟期的灌注模式，同时在CPS成像模式下贮存造影图像，存贮时间5～11min。对于多病灶病例，且不能于同一切面观察者，间隔15min再次团注声诺维造影剂1.2～2.4mL，分两次观察并存贮造影图像。造影完成后应用相应的分析软件（Tomtec）对图像进行定量分析，分析参数为病灶内造影剂到达时间、达峰时间、持续时间，以周围同一扫描深度肝组织为参照物，由两名及以上医师共同进行对照分析后，得出超声造影结果。
1.4 造影时相的划分
参照CT增强时相变化，结合造影剂灌注肝动脉、门静脉以及肝实质的增强及廓清过程，将本组超声造影的增强过程分为动脉期、门脉期和延迟期。注射造影剂后至30s定为动脉期，30～120s为门脉期，120s后为延迟期。
2 结果
2.1 超声造影及图象分析
17例肝血管瘤进行超声造影检查，结果如下。
15个病灶于动脉期或门脉早期见周边环状、结节状强化，随时间延长逐渐向中心缓慢增强，至延迟期部分或完全填充；2个病灶于动脉期或门脉早期整体快速增强，至延迟期整体回声高于或稍高于周围肝组织；其中一例病例有4个病灶动脉早期呈周边快速环状增强，持续观察至延迟期病灶周边环状增强，内部无明显增强。见表1及图1～7。
2.2 常规超声与超声造影血管瘤诊断率比较
17例病例中，有10例（均为高回声病灶）于二维常规超声检查发现具有肝血管瘤超声特点，已诊断为血管瘤；另5例诊断为良性占位，未作出定性提示，超声造影后诊断为肝血管瘤；1例常规检查考虑为肝脏局灶性增生结节，未除外恶性占位，超声造影诊断为其他良性病变；1例多发低回声病灶经二维常规超声检查考虑为肝转移灶，超声造影结果考虑为恶性可能。见表2。造影后肝血管瘤诊断率为88.2%，较造影前58.8%提高近30%；良性肿瘤诊断率由88.2%提高到94.1%。
3 讨论
肝血管瘤常规声像图多数表现为高回声或稍高回声，内部回声均匀或轻度不均匀，边界清晰，有棱角或毛刺样结构，边缘回声较强，若肝血管瘤具有超声特征性表现，常规检查可作出诊断，但是对于不具有典型表现者不易作出定性诊断。血管瘤的典型的增强表现为病灶呈周边细环伴乳头状或粗环状增强并逐渐向心性填充[1]。本组21个病灶中有15个（71.4%）呈此模式。本组2例病灶表现为动脉期或门脉前期整体快速强化，门脉中后期、延迟期均整体增强。本组1病例4个病灶，常规超声检查为低回声，考虑为肝转移灶，造影表现各时相见周边环状增强，内部无造影剂进入，误认为廓清较快，故超声造影结果误诊为恶性；肝转移癌动脉期亦可呈环状强化，但转移癌多在门脉期即迅速消退，平均消退时间明显早于肝血管瘤，且消退后病灶回声明显低于肝实质，有助于鉴别。
血管瘤的增强模式与瘤内的组织学结构有关，多数血管瘤内部可分为三种区域，即周边呈乳头状强化的区域，逐渐填充的区域以及内部无或弱强化区域；病理学检查可见乳头状强化区域内的血管腔隙明显小于逐渐填充区域，而无或弱强化区域内多为大量瘢痕组织或囊腔结构[2]。超声造影检查是建立在血管显影这个特征性增强的基础上，与常规超声检查相比，它可以明显提高肝局灶性占位性病变的检出率和鉴别能力，提供迅速、可靠的信息[3]。超声造影有助于分辨肝实质与病灶之间的声阻抗差别，并能观察血管瘤内微小血管情况，对病灶病变的定性诊断具有重要意义[4]。该组病灶在造影剂显示的3组时相中，总体呈“慢进慢出”的增强方式，符合文献报道[5]。很多常规超声检查考虑为血管瘤的病灶，通过超声造影可明确诊断、提高诊断准确率。本组病例通过超声造影，肝血管瘤的诊断率由58.8%提高到88.2%，良性肿瘤诊断率由88.2%提高至94.1%，提高了肝血管瘤及良性肿瘤的诊断率。 另外，超声造影检查不受病灶回声强度的影响，对于低回声非典型血管瘤，同样可以进行较好的诊断，本组病例中低回声病灶样本较少，未能体现出对于低回声血管瘤的诊断价值，据文献报道可将诊断准确率从常规超声检查时的20.7%提高到86.2%[6]，可减少非典型低回声血管瘤的漏诊或误诊。另外对于延迟期提前退出的病灶超声造影后确诊仍较困难， 较小血管瘤超声造影后可呈不典型表现，需结合增强CT或其他检查以排除恶性[7]，本组病例中尚未发现此类病例。
综上所述，肝血管瘤造影可以表现出不同的增强特点，尤其是部分病例中央区出现坏死或瘢痕可出现非强化区，但强化期延迟相肿物仍然保持强化状态为重要特点[8]，仔细观察不难鉴别，肝血管瘤超声造影具有特异性表现，可以提高肝脏占位性病变的诊断准确率，且少见过敏反应，具有重要的临床应用价值。
[参考文献]
[1] 郑元义，冉海涛，王志刚.欧洲临床超声造影指南[J].临床超声医学杂志，2008，10（7）：498-504.
[2] 戴莹，陈敏华，严昆，吴薇，等.超声造影对不典型肝血管瘤的增强模式探讨[J].中华超声影像学杂志，2005，14（7）：512-516.
[3] 张志峰，张期莲，杨文海，等.超声造影在原发性肝癌和肝血管瘤鉴别诊断中的价值[J].中国现代医生，2011，49（7）：65-66.
[4] 陈敏华，严昆.新型造影剂与灰阶超声造影技术对肝肿瘤的诊断价值[J].中华超声影像学杂志，2004，13（1）：38-40.
[5] 王文平.超声造影在肝脏良性局灶性病变诊断中的应用[J].中华医学超声杂志，2008，5（1）：28-30.
[6] 胡琳，周平，李瑞珍，等.超声造影在低回声非典型肝血管瘤诊断中的应用[J].实用预防医学杂志，2007，14（5）：1514-1516.
[7] 刘育新，何妙贞，刘达信，等.肝海绵状小血管瘤与螺旋CT诊断价值分析[J].国际医药卫生导报，2010，16（2）：166-170.
[8] 刘影，于韬，罗娅红，等.肝脏局灶性病变的超声造影诊断[J].中国医药科学，2011，1（8）：99-101.
（收稿日期：2013-06-13）