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【中图分类号】R699【文献标识码】A【文章编号】1632-5281（2015）2
【摘要】目的：探讨单通道经皮肾穿刺钬激光碎石术治疗孤立肾结石的临床疗效与安全性。方法：回顾分析30例于我院行单通道经皮肾穿刺钬激光碎石术治疗的孤立肾结石患者的临床资料，观察分析其治疗效果与手术安全性。结果：患者结石清除率为93.33%，术后血肌酐、血尿素氮及血钾均显著降低，且肾积水逐渐消失，未发生严重并发症。结论：单通道经皮肾穿刺钬激光碎石术治疗孤立肾结石创伤小、并发症少、患者耐受性好、疗效显著，具有良好的临床应用价值。
【关键词】肾结石；孤立肾；单通道；经皮肾穿刺钬激光碎石术
孤立肾结石属于一种复杂性结石病，临床治疗难度较大，严重影响患者的生活质量。我院对孤立肾结石患者采用单通道经皮肾穿刺钬激光碎石术治疗，获得了较好的疗效，现将治疗方法及效果分析报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集我院孤立肾结石患者30例，男21例，女9例，年龄27-75岁，平均（53.32±2.43）岁。其中5例为先天性肾缺如，18例为对侧肾手术切除，7例对侧肾萎缩无功能，20例为单纯肾结石，4例合并输尿管结石，6例合并尿路感染。14例为单个肾结石，10例为多发肾结石（≥2枚），4例为肾盂结石，2例为铸型结石。结石最大直径3.5-35mm，平均为（25.31±2.41）mm。3例并发急性肾功能衰竭，10例具有同侧开放取石术病史，4例具有体外碎石史。7例轻度肾积水，17例中度肾积水，2例重度肾积水，4例无肾积水。术前血肌酐118.1-572.6μmol/L，血尿素氮在8.35-28.31mmol/L，血钾4.12-28.34mmol/L，均存在不同程度的升高。
1.2 方法
完善术前检查，1例术前并发积脓者，先行脓液引流，待感染被控制后再行碎石术；1例急性梗阻合并肾绞痛以及肾功能不全患者，先留置输尿管双J导管，肾功能正常后行碎石术。硬膜外麻醉，取截石位，常规消毒铺巾，留置F6输尿管导管。更换俯卧位，略垫高患者的肾区腹部，保持头胸及下肢低、腹部略高位，明确标识肾脏穿刺位置。采用C型臂X线机透视定位，并在监视下进行肾脏穿刺，先经输尿管导管予以造影剂逆行注射，以引导穿刺的进行。穿刺点通畅选择患侧第11肋间与腋后线的交点部位内侧1-2cm，准确定位肾盏，然后采用18G穿刺针进行穿刺。然后经穿刺针鞘引入0.035英寸斑马导丝，使其贴近穿刺针鞘切开的皮肤以及皮下筋膜0.5cm左右，然后沿着穿刺针进行通道扩张，按照F2的大小从F8扩张至F16-18，然后留置F16-18 Peel-away塑料薄鞘至肾集合系统，建立单取石通道。应用灌注泵进行低压灌注冲洗，如碎石加大可采用取石钳将其取出。术后经输尿管内予以留置双J导管引流，同时留置F14-16硅胶肾造瘘管。
1.3 观察指标
统计患者的手术时间、术中出血量、术后住院时间，术后复查肾功能及腹部X线平片，统计结石清除率及手术并发症。
2 结果
2.1 手术情况
本组30例患者均成功完成单通道经皮肾穿刺钬激光碎石术，其中，28例一期取石，2例因散在性大结石、高龄等二期取石。手术时间50-112（106.45±20.65）min；术中出血量35-90（62.75±12.41）ml；术后住院时间6-20（8.34±1.06）d；肾造瘘管保留时间5-17（7.81±1.12）d。术中均未发生肾盂穿孔以及肾皮质撕脱等。
2.2 手术治疗效果
术后5-10d复查血肌酐、血尿素氮及血钾等均显著降低，且恢复或基本接近正常，术后均未发生肾大出血。2例复查显示存在结石残留，且残留结石直径均在5mm以下，结石清除率为93.33%（28/30）。术后1个月复查B超显示，患者的肾积水均消失，肾功能均恢复正常，临床预后满意。
3 讨论
微创经皮肾穿刺钬激光碎石术创伤小，能够降低术中出血以及肾皮质撕裂，术中应用钬激光碎石，能够提高结石清除率[2]。单通道经皮肾穿刺钬激光碎石术的术野清晰，手术操作更为准确简便，且单通道取石可进一步减少肾损伤以及肾单位丢失，降低术中出血量及对肾功能的损害，术后恢复更快，有效避免了传统开放手术的弊端，提高治疗效果及患者的生活质量[3]。
本组30例患者应用单通道经皮肾穿刺钬激光碎石术治疗均获得成功，手术时间、术中出血量及术后出院时间等均在安全范围内，一次性碎石成功率达93.33%，术中未见肾盂穿孔以及肾皮质撕脱等严重并发症，术后无肾大出血等，临床疗效满意。
为确保手术的安全性，术前应完善腹部X线平片及肾CT检查，以获得明确诊断，掌握肾盂肾盏结构等，避免干扰周围脏器组织。由于孤立肾结石极易发生尿路感染，围手术期应合理应用抗生素抗感染，避免发生感染性休克。建立工作通道是确保手术成功的关键，推荐应用B超引导穿刺或以C臂X線机监视下穿刺，提高穿刺的准确性[4]。采取单通道穿刺有利于减少对肾组织的损伤，并可使输尿管镜接近肾盏，更好地寻找并且清除结石。术中扩张工作通道时，应遵循由细到粗的原理，避免穿痛肾脏而引起肾血管以及相邻器官损伤。在手术过程中，如遇出血通常可经冲洗改善，如仍无法改善而影响术野，应立即中止手术，采用造瘘管夹闭处理，7d左右行二期手术。手术时间应尽量控制在2h以内，确保患者能够耐受。术后拔除双J导管后如出现继发性输尿管结石，应及时应用输尿管镜进行取石或者进行体外冲击波碎石，以改善临床预后。
综上所述，应用单通道经皮肾穿刺钬激光碎石术治疗孤立肾结石创伤小、术后恢复快、安全可靠，可有效保护患者的肾功能，但应严格掌握手术禁忌证、适应证。
参考文献：
[1] 李程，刘利权，严景元等.微创经皮肾穿刺钬激光碎石、取石治疗孤立肾结石（附15例报告）[J].中国微创外科杂志，2010，16（4）：302-303.
[2] 赵先诚，石松山，周兵等.X线引导下微通道经皮肾穿刺钬激光碎石取石术治疗肾结石[J].浙江临床医学，2011，13（10）：1121-1123.
[3] 朱遵伟，王金根，黎源等.单通道经皮肾穿刺钬激光碎石术治疗孤立肾肾结石32例的临床分析[J].临床泌尿外科杂志，2011，26（5）：392-393.
[4] 袁红梅.探讨持硬麻下微创经皮肾穿刺钬激光碎石治疗肾结石的护理要点[J].医学信息，2013，（25）：674-675.
作者简介：
郑萍萍，1986·08·26，女，江苏，汉族，护师，大专 单位：常州市第三人民医院
周玉兰，1979.10，女，江苏，汉族，主管护师，大专 ， 常州市第三人民医院，常州市天宁区兰陵北路300号
奚丽英，1975.03，女，江苏，汉族，主管护师，本科 ， 常州市第三人民医院，常州市天宁区兰陵北路300号
【摘要】目的：探讨单通道经皮肾穿刺钬激光碎石术治疗孤立肾结石的临床疗效与安全性。方法：回顾分析30例于我院行单通道经皮肾穿刺钬激光碎石术治疗的孤立肾结石患者的临床资料，观察分析其治疗效果与手术安全性。结果：患者结石清除率为93.33%，术后血肌酐、血尿素氮及血钾均显著降低，且肾积水逐渐消失，未发生严重并发症。结论：单通道经皮肾穿刺钬激光碎石术治疗孤立肾结石创伤小、并发症少、患者耐受性好、疗效显著，具有良好的临床应用价值。
【关键词】肾结石；孤立肾；单通道；经皮肾穿刺钬激光碎石术
孤立肾结石属于一种复杂性结石病，临床治疗难度较大，严重影响患者的生活质量。我院对孤立肾结石患者采用单通道经皮肾穿刺钬激光碎石术治疗，获得了较好的疗效，现将治疗方法及效果分析报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集我院孤立肾结石患者30例，男21例，女9例，年龄27-75岁，平均（53.32±2.43）岁。其中5例为先天性肾缺如，18例为对侧肾手术切除，7例对侧肾萎缩无功能，20例为单纯肾结石，4例合并输尿管结石，6例合并尿路感染。14例为单个肾结石，10例为多发肾结石（≥2枚），4例为肾盂结石，2例为铸型结石。结石最大直径3.5-35mm，平均为（25.31±2.41）mm。3例并发急性肾功能衰竭，10例具有同侧开放取石术病史，4例具有体外碎石史。7例轻度肾积水，17例中度肾积水，2例重度肾积水，4例无肾积水。术前血肌酐118.1-572.6μmol/L，血尿素氮在8.35-28.31mmol/L，血钾4.12-28.34mmol/L，均存在不同程度的升高。
1.2 方法
完善术前检查，1例术前并发积脓者，先行脓液引流，待感染被控制后再行碎石术；1例急性梗阻合并肾绞痛以及肾功能不全患者，先留置输尿管双J导管，肾功能正常后行碎石术。硬膜外麻醉，取截石位，常规消毒铺巾，留置F6输尿管导管。更换俯卧位，略垫高患者的肾区腹部，保持头胸及下肢低、腹部略高位，明确标识肾脏穿刺位置。采用C型臂X线机透视定位，并在监视下进行肾脏穿刺，先经输尿管导管予以造影剂逆行注射，以引导穿刺的进行。穿刺点通畅选择患侧第11肋间与腋后线的交点部位内侧1-2cm，准确定位肾盏，然后采用18G穿刺针进行穿刺。然后经穿刺针鞘引入0.035英寸斑马导丝，使其贴近穿刺针鞘切开的皮肤以及皮下筋膜0.5cm左右，然后沿着穿刺针进行通道扩张，按照F2的大小从F8扩张至F16-18，然后留置F16-18 Peel-away塑料薄鞘至肾集合系统，建立单取石通道。应用灌注泵进行低压灌注冲洗，如碎石加大可采用取石钳将其取出。术后经输尿管内予以留置双J导管引流，同时留置F14-16硅胶肾造瘘管。
1.3 观察指标
统计患者的手术时间、术中出血量、术后住院时间，术后复查肾功能及腹部X线平片，统计结石清除率及手术并发症。
2 结果
2.1 手术情况
本组30例患者均成功完成单通道经皮肾穿刺钬激光碎石术，其中，28例一期取石，2例因散在性大结石、高龄等二期取石。手术时间50-112（106.45±20.65）min；术中出血量35-90（62.75±12.41）ml；术后住院时间6-20（8.34±1.06）d；肾造瘘管保留时间5-17（7.81±1.12）d。术中均未发生肾盂穿孔以及肾皮质撕脱等。
2.2 手术治疗效果
术后5-10d复查血肌酐、血尿素氮及血钾等均显著降低，且恢复或基本接近正常，术后均未发生肾大出血。2例复查显示存在结石残留，且残留结石直径均在5mm以下，结石清除率为93.33%（28/30）。术后1个月复查B超显示，患者的肾积水均消失，肾功能均恢复正常，临床预后满意。
3 讨论
微创经皮肾穿刺钬激光碎石术创伤小，能够降低术中出血以及肾皮质撕裂，术中应用钬激光碎石，能够提高结石清除率[2]。单通道经皮肾穿刺钬激光碎石术的术野清晰，手术操作更为准确简便，且单通道取石可进一步减少肾损伤以及肾单位丢失，降低术中出血量及对肾功能的损害，术后恢复更快，有效避免了传统开放手术的弊端，提高治疗效果及患者的生活质量[3]。
本组30例患者应用单通道经皮肾穿刺钬激光碎石术治疗均获得成功，手术时间、术中出血量及术后出院时间等均在安全范围内，一次性碎石成功率达93.33%，术中未见肾盂穿孔以及肾皮质撕脱等严重并发症，术后无肾大出血等，临床疗效满意。
为确保手术的安全性，术前应完善腹部X线平片及肾CT检查，以获得明确诊断，掌握肾盂肾盏结构等，避免干扰周围脏器组织。由于孤立肾结石极易发生尿路感染，围手术期应合理应用抗生素抗感染，避免发生感染性休克。建立工作通道是确保手术成功的关键，推荐应用B超引导穿刺或以C臂X線机监视下穿刺，提高穿刺的准确性[4]。采取单通道穿刺有利于减少对肾组织的损伤，并可使输尿管镜接近肾盏，更好地寻找并且清除结石。术中扩张工作通道时，应遵循由细到粗的原理，避免穿痛肾脏而引起肾血管以及相邻器官损伤。在手术过程中，如遇出血通常可经冲洗改善，如仍无法改善而影响术野，应立即中止手术，采用造瘘管夹闭处理，7d左右行二期手术。手术时间应尽量控制在2h以内，确保患者能够耐受。术后拔除双J导管后如出现继发性输尿管结石，应及时应用输尿管镜进行取石或者进行体外冲击波碎石，以改善临床预后。
综上所述，应用单通道经皮肾穿刺钬激光碎石术治疗孤立肾结石创伤小、术后恢复快、安全可靠，可有效保护患者的肾功能，但应严格掌握手术禁忌证、适应证。
参考文献：
[1] 李程，刘利权，严景元等.微创经皮肾穿刺钬激光碎石、取石治疗孤立肾结石（附15例报告）[J].中国微创外科杂志，2010，16（4）：302-303.
[2] 赵先诚，石松山，周兵等.X线引导下微通道经皮肾穿刺钬激光碎石取石术治疗肾结石[J].浙江临床医学，2011，13（10）：1121-1123.
[3] 朱遵伟，王金根，黎源等.单通道经皮肾穿刺钬激光碎石术治疗孤立肾肾结石32例的临床分析[J].临床泌尿外科杂志，2011，26（5）：392-393.
[4] 袁红梅.探讨持硬麻下微创经皮肾穿刺钬激光碎石治疗肾结石的护理要点[J].医学信息，2013，（25）：674-675.
作者简介：
郑萍萍，1986·08·26，女，江苏，汉族，护师，大专 单位：常州市第三人民医院
周玉兰，1979.10，女，江苏，汉族，主管护师，大专 ， 常州市第三人民医院，常州市天宁区兰陵北路300号
奚丽英，1975.03，女，江苏，汉族，主管护师，本科 ， 常州市第三人民医院，常州市天宁区兰陵北路300号