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【关键词】 艾滋病；卡氏肺孢子虫肺炎；诊断治疗
文章编号：1003-1383(2007)04-0412-02
中图分类号：R 531.5
文献标识码：B
卡氏肺胞子虫肺炎(PCP)是艾滋病(AIDS)患者最常见的机会性感染之一，也是最主要死亡原因之一[1]。随着我国艾滋病病毒(HIV)感染者和AIDS患者的增多，PCP患者逐渐增多。现将我院2004年1月至2006年12月收治的AIDS合并PCP患者132例分析如下。
临床资料
1.诊断标准 AIDS诊断标准参照1995年我国成人HIV/AIDS诊断标准(GB16000-1995)。PCP诊断依据[2]：①AIDS诊断明确；②发热、咳嗽、进行性呼吸困难、紫绀；③胸部X线或CT提示肺纹理增多、粗乱、条索状阴影或散在多发的小斑片状阴影；④复方磺胺甲恶唑(SMZco)或氨苯砜治疗反应良好。PCP确诊标准：痰液染色(环六亚甲基四氨银、甲苯氨蓝染色或赖特吉姆萨染色)检出肺孢子菌的孢子囊或滋养体。
2.病例选择 选择近年来我院收治的符合以上诊断标准的AIDS合并PCP患者132例，为我院同期收住院的756例AIDS患者的17.46%，132例患者中，男性98例，女性34例，年龄20~48岁，平均年龄34.8岁。有静脉吸毒史78例，有冶游史48例，伴侣有冶游史6例。全部经2次HIV抗体初筛实验阳性后，送广西壮族自治区疾病预防控制中心经免疫印迹法确认实验为阳性。
3.临床表现 132例患者中发热118例，持续时间15天至6个月，体温38℃ ～40.6℃，咳嗽98例，咳痰85例，呼吸困难102例，腹泻63例，皮肤瘙痒13例，全身关节酸痛15例，疱疹21例，胸痛25例，肺部湿罗音32例，哮鸣音9例，体重下降108例，下降3~19公斤。发病至就诊时间：15天至6个月，平均83天。
4.实验室检查 血气分析：pH7.41~7.60，PaO2 18.8~84.5 mmHg，其中<60 mmHg 80例，二氧化碳分压(PaCO2)21.7~34.2 mmHg 108例，24例正常，血生化：LDH 493~997 u/L 124例，8例正常，ALB 18.3～31.4 g/L，血常规：白细胞>10.0×109/L 25例，1.5～3.8×109/L 51例， 血红蛋白<110 g/L 89例。87例做流式细胞学检查：CD+4<200/μl 87例。88例痰涂片六胺银染色检到卡氏肺孢子虫包囊，其中6例经3%氯化钠超声雾化，诱导排痰检到卡氏肺孢子虫包囊。
5.X线胸片 两肺纹理增多、增粗、模糊，结构紊乱，其中夹杂点、片状及网状阴影87例。正常胸片8例，斑片影37例，其中21例为弥漫分布，16例为上肺或下肺。CT检查74例，其中间质性改变62例，合并毛玻璃样改变16例，双肺弥漫性斑片状影12例，合并薄壁囊肿7例，合并胸腔积液6例。
6.合并症 肺结核56例，肺部感染62例(其中真菌感染22例)，胸膜炎6例，梅毒4例，丙型肝炎36例，真菌性肠炎23例，口腔真菌感染 52例。
7.治疗及预后 87例口服SMZco治疗，剂量为磺胺甲基异恶唑(SMZ)100 mg·kg-1·d-1，甲氧苄胺嘧啶(TMP)20 mg·kg-1·d-1，分3～4次口服，疗程21天。11例因对SMZco过敏或服药后出现严重胃肠道反应及(或)肝肾功能异常而予静滴克林霉素0.6 g，每天3次，疗程21天。17例病情严重者服SMZco同时静滴克林霉素，对89例PaO2<70 mmHg者加服泼尼松40 mg，每天2次，5天，之后逐渐减量至21天。同时对合并肺部感染、结核及真菌等感染者给予相应的抗感染、抗痨及抗真菌等治疗。并发Ⅰ型呼衰者予鼻导管中～高流量吸氧。132例患者中7例未治疗死亡，10例因经济困难放弃治疗，115例治疗的患者中，8例治疗1～6天后死亡，95例治疗效果好，临床症状明显改善，体温降至正常为3～14天，平均7天，血氧浓度不同程度升高。
讨论
卡氏肺孢子虫可寄生于正常人的肺泡内，正常机体通过细胞免疫和活化巨噬细胞的共同作用，将其清除体内。AIDS患者由于CD4细胞减少，免疫功能下降，对其清除能力下降，使其在肺泡内大量繁殖，阻塞肺毛细血管，引起低氧血症。AIDS患者中，PCP是最常见的威胁生命的机会性感染，占机会性感染的65%～80%[3]。据报道[4]>60%的AIDS患者最初表现为PCP，在死亡前最终发生这种疾病的百分率更高。我院AIDS患者PCP的发病率较低(17.46%)，考虑与我院近两年给AIDS患者进行高效抗逆转录病毒疗法治疗及对CD+4<200/ul者予预防性服用SMZco有关。
PCP典型的临床特征为发热、干咳、紫绀、体质量下降及进行性呼吸困难[3，5]。胸部X线表现[6]：两肺弥漫性渗出性病变，呈斑点状、片状或网状，其特点是病变主要分布在肺门周围，而边缘肺野及肺尖清晰，但病灶可由肺门区向肺野周围发展，有明显的融合趋势。实验室检查：pH正常或升高，PaO2常<60 mmHg，PaCO2正常或降低，LDH升高，ALB降低，HIV抗体阳性[3]。本组病例多发于青壮年男性，静脉吸毒(59.09%)是感染HIV最常见的途径，这与我区是吸毒高发区有关。临床表现主要为发热(89.39%)、咳嗽(74.24%)、呼吸困难(77.27%)、体重下降(81.81%)，与报道一致[7，8]，肺部体征与临床表现不符，肺部罗音少(24.24%)，但较刘惜年等[4]报道的20%高，分析原因与合并肺部感染较多有关。66.60% PaO2<60 mmHg，81.81% PaCO2降低，93.93% LDH升高，76.51% ALB降低，与文献[3]一致。78例做流式细胞学检查的患者100% CD+4<200/ul，说明PCP是AIDS晚期常见的并发症，当AIDS患者CD+4<200/ul时要注意有无PCP的发生。X线表现81.81%为间质性改变，主要为肺部弥漫性点片状及网状影，与报道一致[6，9，10]。本组从出现症状、体征到确诊PCP，最短25天，最长6个月，所有病例均在外院经抗感染、抗结核等治疗后无好转而转我院。由于非专业医务人员对PCP认识不足，部分病例胸片已提示肺间质性炎症，但未引起医生的重视，加上合并其他机会性感染，使早期临床表现不典型，延误了诊断。确诊PCP的方法是找到病原体[4]。由于患者早期多为干咳，咳痰较少，痰检出率较低，所以临床确诊比较困难。对无痰者予3%氯化钠超声雾化，诱导吸痰，或经纤支镜行支气管肺泡灌洗，可增加痰检查阳性率[10]。本组痰涂片六胺银染色找到卡氏肺孢子虫包囊为66.66%，其中6例为雾化诱导排痰。此外也可结合典型的临床特征及早诊断。
目前国内治疗PCP最常用的方法[1，11]是应用SMZco，剂量为120 mg/kg·d(SMZ 100 mg·kg-1·d-1，TMP 20 mg·kg-1·d-1)21天。大量的研究已经证实皮质激素的应用可以减少皮疹的发生，改善低氧血症，减少肺纤维化，减少机械通气的需要，降低病死率[5，11]。本组治疗的115例患者中75.65%服SMZco，9.56%静滴克林霉素，14.78%服SMZco，同时静滴克林霉素，82.60%疗效好，临床症状明显改善，体温降至正常，血氧浓度提高，复查胸片或CT见病灶明显吸收。8例死亡的患者就诊时病情重，PO2<30 mmHg，CD4为6～72/ul，对治疗反应差，最后死于呼吸衰竭，考虑为AIDS晚期CD+4细胞严重缺乏及合并多种机会感染有关。从本组治疗结果观察来看，PCP早期用SMZco治疗效果好，晚期则疗效差，对SMZco过敏或不良反应明显者可予克林霉素治疗，病情严重者可予SMZco联合克林霉素治疗，也能取得较好疗效。
由于对PCP缺乏足够的认识，警惕性不高，加上患者痰较少，病原体检查阳性率不高，某些医院不具备查痰液肺孢子菌和CD+4细胞的实验室条件，早期诊断比较困难，因此提高对PCP的认识，早期诊断，早期治疗是降低病死率的关键。从本组病例总结出，对于青壮年男性既往无慢性肺病病史者，出现不明原因的发热、呼吸困难、干咳，PaO2降低，PaCO2降低，LDH升高，ALB降低，肺部X线表现为间质性改变或正常，HIV阳性者，应考虑本病可能，应反复查痰，并予SMZco试验性治疗，以减少死亡率。
参考文献
[1]姚文虎，赵 伟，赵 红，等.AIDS合并卡氏肺孢子虫肺炎8例报告[J].中国艾滋病性病，2004，5(10)：383.
[2]王季午，戴自英，彭文伟.传染病学[M].第3版.上海：上海科学技术出版社，1998，672-674.
[3]刘德纯.艾滋病临床病理学[M].合肥：安徽科学技术出版社，2002，151-152.
[4]刘惜年，唐孟光.艾滋病合并卡氏肺孢子虫肺炎10例报告[J].临床荟萃，2001，18(16)：831-832.
[5]吴 昊，冯鲜妮.卡氏肺囊虫肺炎[J].中国性病艾滋病防治，2002，6(8)：374-375.
[6]沈比先.爱滋病人卡氏肺囊虫肺炎的影像学诊断[J].临床放射学杂志，2000，5(19)：279.
[7]王焕玲，李太生，王爱霞，等.艾滋病合并卡氏肺孢子菌肺炎22例临床分析[J].中华内科杂志，2005，44(9)：652-655.
[8]赵清霞，李新月，何 云，等.艾滋病合并卡氏肺孢子虫肺炎20例临床分析[J].第一军医大学学报，2002，22(9)：855-856.
[9]杨群顶，孙培祥，李向丽.艾滋病合并卡氏肺孢子菌肺炎的临床影像分析[J].实用诊断与治疗杂志，2006，20(10)：747-748.
[10]张 可，马大庆，徐 斌，等.艾滋病合并卡氏肺孢子虫肺炎的临床特点及诊断方法[J].中华结核和呼吸杂志，2002，8(25)：475-476.
[11]张福杰，赵红心，姚 均，等.艾滋病合并卡氏肺孢子虫肺炎的诊断和治疗[J].中国性病艾滋病防治，2001，6(7)：333.
(收稿日期：2007-06-01 编辑：崔群飞)
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文章编号：1003-1383(2007)04-0412-02
中图分类号：R 531.5
文献标识码：B
卡氏肺胞子虫肺炎(PCP)是艾滋病(AIDS)患者最常见的机会性感染之一，也是最主要死亡原因之一[1]。随着我国艾滋病病毒(HIV)感染者和AIDS患者的增多，PCP患者逐渐增多。现将我院2004年1月至2006年12月收治的AIDS合并PCP患者132例分析如下。
临床资料
1.诊断标准 AIDS诊断标准参照1995年我国成人HIV/AIDS诊断标准(GB16000-1995)。PCP诊断依据[2]：①AIDS诊断明确；②发热、咳嗽、进行性呼吸困难、紫绀；③胸部X线或CT提示肺纹理增多、粗乱、条索状阴影或散在多发的小斑片状阴影；④复方磺胺甲恶唑(SMZco)或氨苯砜治疗反应良好。PCP确诊标准：痰液染色(环六亚甲基四氨银、甲苯氨蓝染色或赖特吉姆萨染色)检出肺孢子菌的孢子囊或滋养体。
2.病例选择 选择近年来我院收治的符合以上诊断标准的AIDS合并PCP患者132例，为我院同期收住院的756例AIDS患者的17.46%，132例患者中，男性98例，女性34例，年龄20~48岁，平均年龄34.8岁。有静脉吸毒史78例，有冶游史48例，伴侣有冶游史6例。全部经2次HIV抗体初筛实验阳性后，送广西壮族自治区疾病预防控制中心经免疫印迹法确认实验为阳性。
3.临床表现 132例患者中发热118例，持续时间15天至6个月，体温38℃ ～40.6℃，咳嗽98例，咳痰85例，呼吸困难102例，腹泻63例，皮肤瘙痒13例，全身关节酸痛15例，疱疹21例，胸痛25例，肺部湿罗音32例，哮鸣音9例，体重下降108例，下降3~19公斤。发病至就诊时间：15天至6个月，平均83天。
4.实验室检查 血气分析：pH7.41~7.60，PaO2 18.8~84.5 mmHg，其中<60 mmHg 80例，二氧化碳分压(PaCO2)21.7~34.2 mmHg 108例，24例正常，血生化：LDH 493~997 u/L 124例，8例正常，ALB 18.3～31.4 g/L，血常规：白细胞>10.0×109/L 25例，1.5～3.8×109/L 51例， 血红蛋白<110 g/L 89例。87例做流式细胞学检查：CD+4<200/μl 87例。88例痰涂片六胺银染色检到卡氏肺孢子虫包囊，其中6例经3%氯化钠超声雾化，诱导排痰检到卡氏肺孢子虫包囊。
5.X线胸片 两肺纹理增多、增粗、模糊，结构紊乱，其中夹杂点、片状及网状阴影87例。正常胸片8例，斑片影37例，其中21例为弥漫分布，16例为上肺或下肺。CT检查74例，其中间质性改变62例，合并毛玻璃样改变16例，双肺弥漫性斑片状影12例，合并薄壁囊肿7例，合并胸腔积液6例。
6.合并症 肺结核56例，肺部感染62例(其中真菌感染22例)，胸膜炎6例，梅毒4例，丙型肝炎36例，真菌性肠炎23例，口腔真菌感染 52例。
7.治疗及预后 87例口服SMZco治疗，剂量为磺胺甲基异恶唑(SMZ)100 mg·kg-1·d-1，甲氧苄胺嘧啶(TMP)20 mg·kg-1·d-1，分3～4次口服，疗程21天。11例因对SMZco过敏或服药后出现严重胃肠道反应及(或)肝肾功能异常而予静滴克林霉素0.6 g，每天3次，疗程21天。17例病情严重者服SMZco同时静滴克林霉素，对89例PaO2<70 mmHg者加服泼尼松40 mg，每天2次，5天，之后逐渐减量至21天。同时对合并肺部感染、结核及真菌等感染者给予相应的抗感染、抗痨及抗真菌等治疗。并发Ⅰ型呼衰者予鼻导管中～高流量吸氧。132例患者中7例未治疗死亡，10例因经济困难放弃治疗，115例治疗的患者中，8例治疗1～6天后死亡，95例治疗效果好，临床症状明显改善，体温降至正常为3～14天，平均7天，血氧浓度不同程度升高。
讨论
卡氏肺孢子虫可寄生于正常人的肺泡内，正常机体通过细胞免疫和活化巨噬细胞的共同作用，将其清除体内。AIDS患者由于CD4细胞减少，免疫功能下降，对其清除能力下降，使其在肺泡内大量繁殖，阻塞肺毛细血管，引起低氧血症。AIDS患者中，PCP是最常见的威胁生命的机会性感染，占机会性感染的65%～80%[3]。据报道[4]>60%的AIDS患者最初表现为PCP，在死亡前最终发生这种疾病的百分率更高。我院AIDS患者PCP的发病率较低(17.46%)，考虑与我院近两年给AIDS患者进行高效抗逆转录病毒疗法治疗及对CD+4<200/ul者予预防性服用SMZco有关。
PCP典型的临床特征为发热、干咳、紫绀、体质量下降及进行性呼吸困难[3，5]。胸部X线表现[6]：两肺弥漫性渗出性病变，呈斑点状、片状或网状，其特点是病变主要分布在肺门周围，而边缘肺野及肺尖清晰，但病灶可由肺门区向肺野周围发展，有明显的融合趋势。实验室检查：pH正常或升高，PaO2常<60 mmHg，PaCO2正常或降低，LDH升高，ALB降低，HIV抗体阳性[3]。本组病例多发于青壮年男性，静脉吸毒(59.09%)是感染HIV最常见的途径，这与我区是吸毒高发区有关。临床表现主要为发热(89.39%)、咳嗽(74.24%)、呼吸困难(77.27%)、体重下降(81.81%)，与报道一致[7，8]，肺部体征与临床表现不符，肺部罗音少(24.24%)，但较刘惜年等[4]报道的20%高，分析原因与合并肺部感染较多有关。66.60% PaO2<60 mmHg，81.81% PaCO2降低，93.93% LDH升高，76.51% ALB降低，与文献[3]一致。78例做流式细胞学检查的患者100% CD+4<200/ul，说明PCP是AIDS晚期常见的并发症，当AIDS患者CD+4<200/ul时要注意有无PCP的发生。X线表现81.81%为间质性改变，主要为肺部弥漫性点片状及网状影，与报道一致[6，9，10]。本组从出现症状、体征到确诊PCP，最短25天，最长6个月，所有病例均在外院经抗感染、抗结核等治疗后无好转而转我院。由于非专业医务人员对PCP认识不足，部分病例胸片已提示肺间质性炎症，但未引起医生的重视，加上合并其他机会性感染，使早期临床表现不典型，延误了诊断。确诊PCP的方法是找到病原体[4]。由于患者早期多为干咳，咳痰较少，痰检出率较低，所以临床确诊比较困难。对无痰者予3%氯化钠超声雾化，诱导吸痰，或经纤支镜行支气管肺泡灌洗，可增加痰检查阳性率[10]。本组痰涂片六胺银染色找到卡氏肺孢子虫包囊为66.66%，其中6例为雾化诱导排痰。此外也可结合典型的临床特征及早诊断。
目前国内治疗PCP最常用的方法[1，11]是应用SMZco，剂量为120 mg/kg·d(SMZ 100 mg·kg-1·d-1，TMP 20 mg·kg-1·d-1)21天。大量的研究已经证实皮质激素的应用可以减少皮疹的发生，改善低氧血症，减少肺纤维化，减少机械通气的需要，降低病死率[5，11]。本组治疗的115例患者中75.65%服SMZco，9.56%静滴克林霉素，14.78%服SMZco，同时静滴克林霉素，82.60%疗效好，临床症状明显改善，体温降至正常，血氧浓度提高，复查胸片或CT见病灶明显吸收。8例死亡的患者就诊时病情重，PO2<30 mmHg，CD4为6～72/ul，对治疗反应差，最后死于呼吸衰竭，考虑为AIDS晚期CD+4细胞严重缺乏及合并多种机会感染有关。从本组治疗结果观察来看，PCP早期用SMZco治疗效果好，晚期则疗效差，对SMZco过敏或不良反应明显者可予克林霉素治疗，病情严重者可予SMZco联合克林霉素治疗，也能取得较好疗效。
由于对PCP缺乏足够的认识，警惕性不高，加上患者痰较少，病原体检查阳性率不高，某些医院不具备查痰液肺孢子菌和CD+4细胞的实验室条件，早期诊断比较困难，因此提高对PCP的认识，早期诊断，早期治疗是降低病死率的关键。从本组病例总结出，对于青壮年男性既往无慢性肺病病史者，出现不明原因的发热、呼吸困难、干咳，PaO2降低，PaCO2降低，LDH升高，ALB降低，肺部X线表现为间质性改变或正常，HIV阳性者，应考虑本病可能，应反复查痰，并予SMZco试验性治疗，以减少死亡率。
参考文献
[1]姚文虎，赵 伟，赵 红，等.AIDS合并卡氏肺孢子虫肺炎8例报告[J].中国艾滋病性病，2004，5(10)：383.
[2]王季午，戴自英，彭文伟.传染病学[M].第3版.上海：上海科学技术出版社，1998，672-674.
[3]刘德纯.艾滋病临床病理学[M].合肥：安徽科学技术出版社，2002，151-152.
[4]刘惜年，唐孟光.艾滋病合并卡氏肺孢子虫肺炎10例报告[J].临床荟萃，2001，18(16)：831-832.
[5]吴 昊，冯鲜妮.卡氏肺囊虫肺炎[J].中国性病艾滋病防治，2002，6(8)：374-375.
[6]沈比先.爱滋病人卡氏肺囊虫肺炎的影像学诊断[J].临床放射学杂志，2000，5(19)：279.
[7]王焕玲，李太生，王爱霞，等.艾滋病合并卡氏肺孢子菌肺炎22例临床分析[J].中华内科杂志，2005，44(9)：652-655.
[8]赵清霞，李新月，何 云，等.艾滋病合并卡氏肺孢子虫肺炎20例临床分析[J].第一军医大学学报，2002，22(9)：855-856.
[9]杨群顶，孙培祥，李向丽.艾滋病合并卡氏肺孢子菌肺炎的临床影像分析[J].实用诊断与治疗杂志，2006，20(10)：747-748.
[10]张 可，马大庆，徐 斌，等.艾滋病合并卡氏肺孢子虫肺炎的临床特点及诊断方法[J].中华结核和呼吸杂志，2002，8(25)：475-476.
[11]张福杰，赵红心，姚 均，等.艾滋病合并卡氏肺孢子虫肺炎的诊断和治疗[J].中国性病艾滋病防治，2001，6(7)：333.
(收稿日期：2007-06-01 编辑：崔群飞)
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