论文部分内容阅读
【中图分类号】R656.6 【文献标识码】A 【文章编号】1550-1868（2015）03
【摘要】目的 探讨胃、十二指肠溃疡大出血的临床救治。方法 通过我院2008年至2014年对30例胃十二指肠溃疡病不同程度大出血的临床治疗体会总结。结果 术后1例术前伴有心脏病术后3日死于心衰，26例行胃大部切除，3例行选择性胃迷走神经切断加幽门成形术。溃疡病大出血，早期诊断，及时手术治疗，能使绝大多数病人在挽回生命的同时获得病因溃疡的治愈。
【关键词】胃十二指肠溃疡大出血 临床救治 胃大部切去
胃十二指肠溃疡病人有大量呕血、柏油样黑便，引起红细胞、血红蛋白和血细胞比容明显下降，脉率加快，血压下降，出现为休克前期症状或休克状态，称为溃疡大出血。胃十二指肠溃疡，是上消化道大出血中最常见的原因。大多数为动脉出血。十二指肠溃疡通常位于球部后壁，可侵蚀胃十二指肠动脉或胰十二指肠上动脉及其分支引起大出血。胃溃疡大出血多数发生在小弯侧，出血源自胃左、右 动脉及其分支。胃十二指肠大出血的临床表现取决于出血量和出血速度。病人的主要症状是呕血和解柏油样便，多数病人只有黑便而无呕血，迅猛的出血则为大量呕血与黑血便。呕血前常有恶心，便血前后可有心悸、眼前发黑、乏力、全身疲软，甚至出现晕厥。病人过去多有典型溃疡病史，近期可有服用阿司匹林等药物情况。短时间内出现超过800毫升，可出现休克症状。
1资料和方法
1.1一般材料
选择我院2008年至2014年30例胃十二指肠大出血患者，其中男26例，女4例。年龄26～63岁。溃疡病史3～18年，内科治疗效果较差，其中5例在内科治疗期间，出现大量呕血与柏油样便而转外科。其余25例既往均有呕血或便血史，并经检查已证实为胃十二指肠溃疡。全组病例均因大量呕血与便血1～3日而住入我院，入院时或术前均伴有不同程度的失血休克表现，脉搏快而弱，血压低，呼吸急促。化验血红细胞 、血红蛋白降低。根据病史和症状体征，结合有关辅助检查结果，术前诊断胃、十指肠溃疡大出血，伴失血休克。在抗休克同时，紧急手术治疗。病人入院后，立即建立可靠畅通的静脉通道，快速滴注平衡盐水，作输血配型试验。同时严密观察血压、脉搏、尿量和周围循环状况，并判断失血量指导补液。失血量达全身总血量的20%时，应输注羟乙基淀粉酶、右旋糖酐或其他血浆代用品，用量在1000毫升左右。出血量较大时可输注浓缩红细胞，并维持血细胞比容不低于30%。输于液体中晶体与胶体之比为3：1.在短时间内使血压回升，纠正休克，作好术前准备，使休克病人安全度过手术关。其中有2例输血输液后，血压仍不回升，当机立断，边抗休克，边行手术。
1.2方法
本组病例术中证实溃疡部位：十二指肠溃疡17例，胃小弯溃疡10例，胃窦产溃疡3例。根据溃疡部位选择决定手术方法方式：①胃大部分切除术27例。其中根据溃疡情况不同，采用不同的术式：毕Ⅰ式胃大部切除，结肠前或后胃空肠吻合术21例；幽门窦旷置法的胃大部切除术（Bancroft法）2例。因十二指肠球部后壁穿透性溃疡不能切除，选用此术式。十二指肠溃疡位置低不能切除，采用溃疡缝扎止血后而旷置的胃大部切除术1例。毕Ⅰ式胃大部分切除术3例。因幽门窦部溃疡适合此术式。②选择性胃迷走神经切断加幽门成形式术3例，治疗球后壁溃疡不能切除者。
术后休克纠正，在禁食、胃肠减压期间，继续输液，维持电解质平衡。必要时适量输血，纠正贫血，促使吻合口愈合。应用抗菌素防治感染。
1.3疗效判断：本组除1例年龄大、术前伴有肺源性心脏病3日后死于心衰外，其余29例术后恢复顺利，无严重并发症，均治愈出院。随访2～5年，除4例失访外，余25例溃疡治愈，生活、劳动均正常。远期疗效满意。
2 讨论
2.1 诊断：有溃疡病史者，发生呕血和黑便，诊断并不困难。无溃疡病史时，应与应激性溃疡出血、胃癌出血、食管静脉曲张破裂出血、食管炎、胆道出血等鉴别。胃十二指肠溃疡大出血，是指有明显胃肠出血症状而言，主要表现为大量呕血或便血，血红蛋白降低。其他症状可能有上腹痛和轻度压痛，无反跳痛、无移动性浊音、肠鸣音亢进。呕血前伴恶心、便血时感到无力、眼发黑、心慌，排便前后发生晕厥。如一次性失血量达800ml，即可出现休克症状，出冷汗，无力，皮肤苍白，脉搏快而细弱，血压低，呼吸急促，尿量少。大出血的原因是溃疡侵蚀基层底部血管破裂而致，溃疡出血部位多为十二指肠球部后壁、胃小弯。多为动脉出血不易自止，急性失血量过多而死亡。溃疡病大出血，占上消化道大出血的50%以上而居首位，其次是食管胃底曲张静脉破裂大出血，约占20%，肿瘤少见。因此，诊断胃十二指溃疡大出血时，应与其他消化道大出血鉴别诊断，以防误诊。诊断① 病史和症状。有典型溃疡病史或过去检查证实为溃疡病，出现大量呕血及便血，绝大多数病人为溃疡大出血，诊断并无困难。但没有溃疡病史而发现呕血或便血时，诊断较困难。仅从病史和症状仍不能明确诊断，必须依靠其它特殊检查方法，才能明确病因诊断。②纤维胃镜检查：纤维光束胃镜是目前诊断上消化道大出血的最好方法，应为首选，正确诊断率高达90%以上。争取在出血24小时内急诊检查，此时有血块，容易观察到病变出血部位。③选择性血管造影，对于出血原因不明，在病情稳定时，施行选择性腹腔动脉造影：可明确出血部位，阳性率62-72%。④X 线钡餐检查：在无胃镜时，仍不失为有效的病因检查方法。采用气钡双重对比检查方法，可提高阳性率。⑤B 超、CT等检查法：有条件可选用。对于上消化道、肝胆胰脾等占位病变诊断价值高，但对溃疡出血的诊断不如胃镜。
2.2 方案选择：胃、十二指肠溃疡大出血，如伴有休克，救治措施应在抗休克同时紧急急诊手术治疗。临床经验证明，在出血48小时以内，施行手术者，死亡率在5%以下，超过此时限，死亡率显著增高。不应等待病情危急时才考虑手术，以防延误手术治疗时机。我们认为如有下列情况时，有继续出血的可能，应早期手术治疗。①出血速度快，短期内发生休克，或较短时间内（6-8小时）需要输入较大量血液（大于800毫升）方能维持血压和血细胞比容者；②溃疡病史不典型，出血量多，内科治疗无效；③年龄50岁以上或伴动脉硬化，既往反复多次出血者。④正在进行药物治疗的胃十二指肠溃疡病人发生大出血，表明溃疡侵蚀性大，非手术治疗难以止血；⑤胃溃疡较十二指肠溃疡再出血机会高3倍，应争取及早手术；⑥纤维胃镜检查发現动脉波动性出血，或溃疡底部血管显露再出血危险很大。根据病情决定手术后，备足血缘，作好术前准备，快速输血输液，纠正休克，使休克病人安全渡过手术关是手术成功的关键。手术方法，目前国内对于远侧胃和十二指肠溃疡，均采用包括溃疡在内的胃大部切除术。本组30例，施行胃大部切除术27例，选择性胃迷走神经切断加幽门成形术3例。
2.3结果：术后除1例术前有心脏病术后3日死于心衰外，余29例获治愈。临床经验证明，溃疡病大出血，早期诊断，及时手术治疗，能使绝大数人病人在挽回生命的同时获得病因溃疡的治愈。胃大部切除术是治疗溃疡大出血理想的手术方法。术中只要熟悉局部解剖、操作正规，方法适应、无误伤，术后并发症少，治疗效果良好。本组对3例十二指肠溃疡，施行选择性胃迷走神经切断加幽门成形术，术后效果与胃大部分切除术相似。如采用高选迷切效果更佳。
参考文献
[1]吴在德，外科学教材，第6版。北京：人民卫生出版社，2003.8：P441-P470
[2]吴孟超，黄家驷外科学，第7版。北京：人民卫生出版社，2008.10 ：P1317-P1478
【摘要】目的 探讨胃、十二指肠溃疡大出血的临床救治。方法 通过我院2008年至2014年对30例胃十二指肠溃疡病不同程度大出血的临床治疗体会总结。结果 术后1例术前伴有心脏病术后3日死于心衰，26例行胃大部切除，3例行选择性胃迷走神经切断加幽门成形术。溃疡病大出血，早期诊断，及时手术治疗，能使绝大多数病人在挽回生命的同时获得病因溃疡的治愈。
【关键词】胃十二指肠溃疡大出血 临床救治 胃大部切去
胃十二指肠溃疡病人有大量呕血、柏油样黑便，引起红细胞、血红蛋白和血细胞比容明显下降，脉率加快，血压下降，出现为休克前期症状或休克状态，称为溃疡大出血。胃十二指肠溃疡，是上消化道大出血中最常见的原因。大多数为动脉出血。十二指肠溃疡通常位于球部后壁，可侵蚀胃十二指肠动脉或胰十二指肠上动脉及其分支引起大出血。胃溃疡大出血多数发生在小弯侧，出血源自胃左、右 动脉及其分支。胃十二指肠大出血的临床表现取决于出血量和出血速度。病人的主要症状是呕血和解柏油样便，多数病人只有黑便而无呕血，迅猛的出血则为大量呕血与黑血便。呕血前常有恶心，便血前后可有心悸、眼前发黑、乏力、全身疲软，甚至出现晕厥。病人过去多有典型溃疡病史，近期可有服用阿司匹林等药物情况。短时间内出现超过800毫升，可出现休克症状。
1资料和方法
1.1一般材料
选择我院2008年至2014年30例胃十二指肠大出血患者，其中男26例，女4例。年龄26～63岁。溃疡病史3～18年，内科治疗效果较差，其中5例在内科治疗期间，出现大量呕血与柏油样便而转外科。其余25例既往均有呕血或便血史，并经检查已证实为胃十二指肠溃疡。全组病例均因大量呕血与便血1～3日而住入我院，入院时或术前均伴有不同程度的失血休克表现，脉搏快而弱，血压低，呼吸急促。化验血红细胞 、血红蛋白降低。根据病史和症状体征，结合有关辅助检查结果，术前诊断胃、十指肠溃疡大出血，伴失血休克。在抗休克同时，紧急手术治疗。病人入院后，立即建立可靠畅通的静脉通道，快速滴注平衡盐水，作输血配型试验。同时严密观察血压、脉搏、尿量和周围循环状况，并判断失血量指导补液。失血量达全身总血量的20%时，应输注羟乙基淀粉酶、右旋糖酐或其他血浆代用品，用量在1000毫升左右。出血量较大时可输注浓缩红细胞，并维持血细胞比容不低于30%。输于液体中晶体与胶体之比为3：1.在短时间内使血压回升，纠正休克，作好术前准备，使休克病人安全度过手术关。其中有2例输血输液后，血压仍不回升，当机立断，边抗休克，边行手术。
1.2方法
本组病例术中证实溃疡部位：十二指肠溃疡17例，胃小弯溃疡10例，胃窦产溃疡3例。根据溃疡部位选择决定手术方法方式：①胃大部分切除术27例。其中根据溃疡情况不同，采用不同的术式：毕Ⅰ式胃大部切除，结肠前或后胃空肠吻合术21例；幽门窦旷置法的胃大部切除术（Bancroft法）2例。因十二指肠球部后壁穿透性溃疡不能切除，选用此术式。十二指肠溃疡位置低不能切除，采用溃疡缝扎止血后而旷置的胃大部切除术1例。毕Ⅰ式胃大部分切除术3例。因幽门窦部溃疡适合此术式。②选择性胃迷走神经切断加幽门成形式术3例，治疗球后壁溃疡不能切除者。
术后休克纠正，在禁食、胃肠减压期间，继续输液，维持电解质平衡。必要时适量输血，纠正贫血，促使吻合口愈合。应用抗菌素防治感染。
1.3疗效判断：本组除1例年龄大、术前伴有肺源性心脏病3日后死于心衰外，其余29例术后恢复顺利，无严重并发症，均治愈出院。随访2～5年，除4例失访外，余25例溃疡治愈，生活、劳动均正常。远期疗效满意。
2 讨论
2.1 诊断：有溃疡病史者，发生呕血和黑便，诊断并不困难。无溃疡病史时，应与应激性溃疡出血、胃癌出血、食管静脉曲张破裂出血、食管炎、胆道出血等鉴别。胃十二指肠溃疡大出血，是指有明显胃肠出血症状而言，主要表现为大量呕血或便血，血红蛋白降低。其他症状可能有上腹痛和轻度压痛，无反跳痛、无移动性浊音、肠鸣音亢进。呕血前伴恶心、便血时感到无力、眼发黑、心慌，排便前后发生晕厥。如一次性失血量达800ml，即可出现休克症状，出冷汗，无力，皮肤苍白，脉搏快而细弱，血压低，呼吸急促，尿量少。大出血的原因是溃疡侵蚀基层底部血管破裂而致，溃疡出血部位多为十二指肠球部后壁、胃小弯。多为动脉出血不易自止，急性失血量过多而死亡。溃疡病大出血，占上消化道大出血的50%以上而居首位，其次是食管胃底曲张静脉破裂大出血，约占20%，肿瘤少见。因此，诊断胃十二指溃疡大出血时，应与其他消化道大出血鉴别诊断，以防误诊。诊断① 病史和症状。有典型溃疡病史或过去检查证实为溃疡病，出现大量呕血及便血，绝大多数病人为溃疡大出血，诊断并无困难。但没有溃疡病史而发现呕血或便血时，诊断较困难。仅从病史和症状仍不能明确诊断，必须依靠其它特殊检查方法，才能明确病因诊断。②纤维胃镜检查：纤维光束胃镜是目前诊断上消化道大出血的最好方法，应为首选，正确诊断率高达90%以上。争取在出血24小时内急诊检查，此时有血块，容易观察到病变出血部位。③选择性血管造影，对于出血原因不明，在病情稳定时，施行选择性腹腔动脉造影：可明确出血部位，阳性率62-72%。④X 线钡餐检查：在无胃镜时，仍不失为有效的病因检查方法。采用气钡双重对比检查方法，可提高阳性率。⑤B 超、CT等检查法：有条件可选用。对于上消化道、肝胆胰脾等占位病变诊断价值高，但对溃疡出血的诊断不如胃镜。
2.2 方案选择：胃、十二指肠溃疡大出血，如伴有休克，救治措施应在抗休克同时紧急急诊手术治疗。临床经验证明，在出血48小时以内，施行手术者，死亡率在5%以下，超过此时限，死亡率显著增高。不应等待病情危急时才考虑手术，以防延误手术治疗时机。我们认为如有下列情况时，有继续出血的可能，应早期手术治疗。①出血速度快，短期内发生休克，或较短时间内（6-8小时）需要输入较大量血液（大于800毫升）方能维持血压和血细胞比容者；②溃疡病史不典型，出血量多，内科治疗无效；③年龄50岁以上或伴动脉硬化，既往反复多次出血者。④正在进行药物治疗的胃十二指肠溃疡病人发生大出血，表明溃疡侵蚀性大，非手术治疗难以止血；⑤胃溃疡较十二指肠溃疡再出血机会高3倍，应争取及早手术；⑥纤维胃镜检查发現动脉波动性出血，或溃疡底部血管显露再出血危险很大。根据病情决定手术后，备足血缘，作好术前准备，快速输血输液，纠正休克，使休克病人安全渡过手术关是手术成功的关键。手术方法，目前国内对于远侧胃和十二指肠溃疡，均采用包括溃疡在内的胃大部切除术。本组30例，施行胃大部切除术27例，选择性胃迷走神经切断加幽门成形术3例。
2.3结果：术后除1例术前有心脏病术后3日死于心衰外，余29例获治愈。临床经验证明，溃疡病大出血，早期诊断，及时手术治疗，能使绝大数人病人在挽回生命的同时获得病因溃疡的治愈。胃大部切除术是治疗溃疡大出血理想的手术方法。术中只要熟悉局部解剖、操作正规，方法适应、无误伤，术后并发症少，治疗效果良好。本组对3例十二指肠溃疡，施行选择性胃迷走神经切断加幽门成形术，术后效果与胃大部分切除术相似。如采用高选迷切效果更佳。
参考文献
[1]吴在德，外科学教材，第6版。北京：人民卫生出版社，2003.8：P441-P470
[2]吴孟超，黄家驷外科学，第7版。北京：人民卫生出版社，2008.10 ：P1317-P1478