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摘要：腹腔镜胆囊切除术中发现意外胆囊癌的进一步治疗，是困惑术者进一步决策的瓶颈，目前临床上仍没有一个全面有效治疗胆囊癌的方法与准则。本文结合最近几年国内外关于意外胆囊癌治疗方法的研究及自己临床实践做进一步的概述。
关键词：意外胆囊癌；腹腔镜治疗；分期
【中图分类号】R735.8【文献标识码】B【文章编号】1672-8602（2014）06-0071-01
流行病学调查结果显示，在消化系统疾病中，胆囊癌为常见恶性肿瘤，胆囊癌在常见的胃肠道肿瘤中排第6位，而在胆道系统肿瘤中排第1位。以早期转移、快速进展和极差的预后为特点（5年生存率5%）。腹腔镜胆囊切除术（1aparoscopiccholecystectomy，LC）因其创伤小、痛苦轻、恢复快、住院时间短、腹部瘢痕小等优点，成为治疗胆囊良性疾患的金标准[1]。腹腔镜胆囊切除（LC）术中该病诊断率小于1%，通常是术中意外发现[2]。综上所述，早期诊断对于患者的预后意义重大，早期病患在进行单纯胆囊切除便能取得较好的效果，而中晚期的患者一般只能进行扩大根治术和姑息性手术，预后不佳，积极地对含有胆囊癌发病的高危因素进行监控并检查，减少胆囊癌的发病。
既然肿瘤通常处于进展期，腹腔镜胆囊切除术中意外发现胆囊癌的治疗就显得尤为重要。由于依据分期的治疗尚未达成共识，因此腹腔镜操作导致的穿刺孔转移或腹腔内肿瘤播散需要进一步澄清[3-5]。而术前检查如CT与核磁检查可见胆囊内肿物或囊壁增厚、胆囊床受侵犯等情况，是诊断胆囊癌的必要方法；尤其是增强影像使病变轮廓更清楚，对肝内浸润或转移提供了更加有效的诊断手段。CT对胆囊癌的分型标准为肿块型：病灶直径>3cm，CT表现主要为胆囊区呈等密度和稍低密度，肿块在胆囊体积中占较大部分，囊腔明显缩小，形态不规则，病灶边缘相对模糊，部分患者胆囊基底分界模糊，增强扫描后发现肿块不均匀强化。结节型：病灶直径<3cm，CT表现出胆囊壁局部结节样或者是乳头样软组织影，突入到腔内，结节与胆囊壁宽肌相连，经增强扫描发现病灶呈高密度强化。厚壁型：囊壁厚度>3.5mm，CT表现主要为胆囊壁局限性或弥漫性增厚，并胆囊壁僵，增强扫描发现胆囊壁强化明显[6]。国内对胆囊癌的分期尚无统一标准，多采用Nevein与Maron根据侵犯胆囊壁的深度及扩散范围所作的分期（1976），即Ⅰ期：癌组织仅局限于粘膜层，即原位癌；Ⅱ期：癌组织侵及肌层；Ⅲ期：癌组织侵及胆囊壁全层；Ⅳ期：侵及胆囊壁全层合并周围淋巴结转移；Ⅴ期：直接侵及肝脏或转移至其他脏器。
关于意外胆囊癌，多为Tl期胆囊癌，多由于Tl期的胆囊癌没有突破肌层，几乎没有淋巴结转移，故不需要行第二次开腹手术，文献报道仅侵犯黏膜和肌层的早期胆囊癌施行腹腔镜单纯性胆囊切除术术后五年生存率可达100%。意外胆囊癌的特点与术前临床已确诊的胆囊癌相比，意外胆囊癌有以下特点：1.病变多处于相对较早期阶段：意外胆囊癌多为早期胆囊癌，较难在术前发现，多因胆囊良性病变而手术；2.病变范围小：大多数意外胆囊癌仅侵及黏膜层或肌层；3.转移机会较少：如果病变处于早期阶段，则较少有淋巴、血管浸润或淋巴结转移；4.多数手术切除率高，预后较好。术中对意外胆囊癌治疗需注意以下几点1.术中仔细操作，防止胆囊穿孔、破裂致腹腔广泛转移。2.将胆囊置入标本带后再取出标本，防止切口种植转移。3.胆囊取出后术者应亲自剖检，观察胆囊壁的色泽、质地及增厚等情况予以辨别。4.如腹腔镜检查怀疑为胆囊癌或存在高危因素时，应及时行术中冰冻检查。5.术中诊断为胆囊癌应根据胆囊癌的分期行相应处理。如为Tl期的、无淋巴结转移者则单纯腹腔镜胆囊切除，有淋巴结肿大者腹腔镜下可行包括肝十二指肠韧带内的区域淋巴结清扫。6.对胆囊床行广泛、深度的电凝烧灼以灭活可能潜在的肿瘤细胞。7.术后切孔及腹腔尤其是胆囊窝给予无菌蒸馏水反复冲洗，防止腹腔、切孔、腹腔潘氏引流管孔的肿瘤种植转移。8.如术后冰冻发现早期胆囊癌，可通过腹腔潘氏引流管注入无菌蒸馏水500ml夹闭4小时。9.如果胆囊壁增厚、粘连、胆囊分破、侵袭性肿瘤（特别是进展期胆囊癌）则行中转开腹手术，行相应的根治性或姑息性手术。10.由于胆囊癌的淋巴转移首先累及胆囊三角及沿胆总管分布区域的淋巴结，位于胆囊颈、胆囊管的癌肿易较早发生上述淋巴结转移，所以无论其侵犯至胆囊壁的哪一层，均应行肝十二指肠韧带周围淋巴结清扫术[7]。
参考文献
[1]黄志强.微创外科及外科微创化与本世纪外科的发展[J].腹部外科，2004，17（2）：70-72.
[2]ContiniS，DallaValhR，ZinicolaR.Unexpectedgallbladderealle-erafterlaparoscopiceholeeystectomy：allemergingproblem？[J].Reflectionsonfourcases.SurgEndosc1999.13：264-267.
[3]李洪秀，李航宇，郭仁宣.胆囊癌的手术治疗[J].中国医刊，2005.40（5）：348.
[4陈维亮，李善杰.MRI对胆囊癌诊断、肿瘤分期及鉴别诊断价值[J].中国CT和MRI杂志，2010，8（2）：34-36.
[5]陈振华，雷武平.胆囊癌的MSCT诊断价值[J].罕少疾病杂志。2011.18（4）：4-6.
[6]余红胜，沈又利，吉六舟，胆囊癌的CT诊断及误诊分析.中国医学计算机成像杂志，2011，17（01）：49-53.
[7]石景森，任予，LC意外胆囊癌的研究现状.中华肝胆外科杂志，2004，10（2）：73.-76.
关键词：意外胆囊癌；腹腔镜治疗；分期
【中图分类号】R735.8【文献标识码】B【文章编号】1672-8602（2014）06-0071-01
流行病学调查结果显示，在消化系统疾病中，胆囊癌为常见恶性肿瘤，胆囊癌在常见的胃肠道肿瘤中排第6位，而在胆道系统肿瘤中排第1位。以早期转移、快速进展和极差的预后为特点（5年生存率5%）。腹腔镜胆囊切除术（1aparoscopiccholecystectomy，LC）因其创伤小、痛苦轻、恢复快、住院时间短、腹部瘢痕小等优点，成为治疗胆囊良性疾患的金标准[1]。腹腔镜胆囊切除（LC）术中该病诊断率小于1%，通常是术中意外发现[2]。综上所述，早期诊断对于患者的预后意义重大，早期病患在进行单纯胆囊切除便能取得较好的效果，而中晚期的患者一般只能进行扩大根治术和姑息性手术，预后不佳，积极地对含有胆囊癌发病的高危因素进行监控并检查，减少胆囊癌的发病。
既然肿瘤通常处于进展期，腹腔镜胆囊切除术中意外发现胆囊癌的治疗就显得尤为重要。由于依据分期的治疗尚未达成共识，因此腹腔镜操作导致的穿刺孔转移或腹腔内肿瘤播散需要进一步澄清[3-5]。而术前检查如CT与核磁检查可见胆囊内肿物或囊壁增厚、胆囊床受侵犯等情况，是诊断胆囊癌的必要方法；尤其是增强影像使病变轮廓更清楚，对肝内浸润或转移提供了更加有效的诊断手段。CT对胆囊癌的分型标准为肿块型：病灶直径>3cm，CT表现主要为胆囊区呈等密度和稍低密度，肿块在胆囊体积中占较大部分，囊腔明显缩小，形态不规则，病灶边缘相对模糊，部分患者胆囊基底分界模糊，增强扫描后发现肿块不均匀强化。结节型：病灶直径<3cm，CT表现出胆囊壁局部结节样或者是乳头样软组织影，突入到腔内，结节与胆囊壁宽肌相连，经增强扫描发现病灶呈高密度强化。厚壁型：囊壁厚度>3.5mm，CT表现主要为胆囊壁局限性或弥漫性增厚，并胆囊壁僵，增强扫描发现胆囊壁强化明显[6]。国内对胆囊癌的分期尚无统一标准，多采用Nevein与Maron根据侵犯胆囊壁的深度及扩散范围所作的分期（1976），即Ⅰ期：癌组织仅局限于粘膜层，即原位癌；Ⅱ期：癌组织侵及肌层；Ⅲ期：癌组织侵及胆囊壁全层；Ⅳ期：侵及胆囊壁全层合并周围淋巴结转移；Ⅴ期：直接侵及肝脏或转移至其他脏器。
关于意外胆囊癌，多为Tl期胆囊癌，多由于Tl期的胆囊癌没有突破肌层，几乎没有淋巴结转移，故不需要行第二次开腹手术，文献报道仅侵犯黏膜和肌层的早期胆囊癌施行腹腔镜单纯性胆囊切除术术后五年生存率可达100%。意外胆囊癌的特点与术前临床已确诊的胆囊癌相比，意外胆囊癌有以下特点：1.病变多处于相对较早期阶段：意外胆囊癌多为早期胆囊癌，较难在术前发现，多因胆囊良性病变而手术；2.病变范围小：大多数意外胆囊癌仅侵及黏膜层或肌层；3.转移机会较少：如果病变处于早期阶段，则较少有淋巴、血管浸润或淋巴结转移；4.多数手术切除率高，预后较好。术中对意外胆囊癌治疗需注意以下几点1.术中仔细操作，防止胆囊穿孔、破裂致腹腔广泛转移。2.将胆囊置入标本带后再取出标本，防止切口种植转移。3.胆囊取出后术者应亲自剖检，观察胆囊壁的色泽、质地及增厚等情况予以辨别。4.如腹腔镜检查怀疑为胆囊癌或存在高危因素时，应及时行术中冰冻检查。5.术中诊断为胆囊癌应根据胆囊癌的分期行相应处理。如为Tl期的、无淋巴结转移者则单纯腹腔镜胆囊切除，有淋巴结肿大者腹腔镜下可行包括肝十二指肠韧带内的区域淋巴结清扫。6.对胆囊床行广泛、深度的电凝烧灼以灭活可能潜在的肿瘤细胞。7.术后切孔及腹腔尤其是胆囊窝给予无菌蒸馏水反复冲洗，防止腹腔、切孔、腹腔潘氏引流管孔的肿瘤种植转移。8.如术后冰冻发现早期胆囊癌，可通过腹腔潘氏引流管注入无菌蒸馏水500ml夹闭4小时。9.如果胆囊壁增厚、粘连、胆囊分破、侵袭性肿瘤（特别是进展期胆囊癌）则行中转开腹手术，行相应的根治性或姑息性手术。10.由于胆囊癌的淋巴转移首先累及胆囊三角及沿胆总管分布区域的淋巴结，位于胆囊颈、胆囊管的癌肿易较早发生上述淋巴结转移，所以无论其侵犯至胆囊壁的哪一层，均应行肝十二指肠韧带周围淋巴结清扫术[7]。
参考文献
[1]黄志强.微创外科及外科微创化与本世纪外科的发展[J].腹部外科，2004，17（2）：70-72.
[2]ContiniS，DallaValhR，ZinicolaR.Unexpectedgallbladderealle-erafterlaparoscopiceholeeystectomy：allemergingproblem？[J].Reflectionsonfourcases.SurgEndosc1999.13：264-267.
[3]李洪秀，李航宇，郭仁宣.胆囊癌的手术治疗[J].中国医刊，2005.40（5）：348.
[4陈维亮，李善杰.MRI对胆囊癌诊断、肿瘤分期及鉴别诊断价值[J].中国CT和MRI杂志，2010，8（2）：34-36.
[5]陈振华，雷武平.胆囊癌的MSCT诊断价值[J].罕少疾病杂志。2011.18（4）：4-6.
[6]余红胜，沈又利，吉六舟，胆囊癌的CT诊断及误诊分析.中国医学计算机成像杂志，2011，17（01）：49-53.
[7]石景森，任予，LC意外胆囊癌的研究现状.中华肝胆外科杂志，2004，10（2）：73.-76.