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摘 要 目的：探讨锁定钢板内固定治疗跟骨关节内骨折的疗效。方法：对26足行切开复位、跟骨锁定钢板内固定，20足植骨。结果：随访时间6～30个月，参照Maryland足部评分系统评定，优16足，良8足，可2足。结论：规范的“L”型外侧切口锁定钢板内固定是治疗跟骨关节内骨折的有效方法。
关键词 跟骨骨折 骨折固定术 锁定钢板 高压氧
资料与方法
2005年1月～20007年6月切开复位跟骨关节内骨折26足，患者均为男性产业工人；年龄28～52岁，平均37岁。高处坠落伤17(22足)例，重物砸伤4例。术前常规摄跟骨侧位、轴位X线片， X线片示：Bohler角0°～15°14足， -15°～0°12例。术前常规行跟骨冠状位、轴位CT检查，按Sanders分型，Ⅱ型18足，Ⅲ型6足，Ⅳ型2足。其中5例双侧损伤，合并腰椎骨折2例，骨盆骨折1例，股骨骨折1例。 21足于伤后1～2周内手术，2足于伤后1周内手术。使用外固定支架及克氏针的3足于1周后手术。
手术方法：手术在腰硬麻醉、止血带控制下手术，入路采用規范的跟骨“L”型外侧切口，起于外踝上5cm，经跟腱前缘与腓骨后缘之间纵形向下，至足背皮肤与足底皮肤相交处，弧形向前止于第5跖骨基底近侧1cm，切口在转弯处呈弧形避免呈尖角，一刀见骨，采用皮质下剥离技术，杜绝钳夹，3枚克氏针钉入腓骨、距骨及骰骨，牵开皮瓣，充分暴露距下关节、跟骰关节及跟骨外侧壁，于跟骨结节处打入斯氏针，分别向上、前、后撬动，顶起塌陷关节面，恢复跟骨前、中、后关节面的正常解剖位置，纠正跟骨体和载距突位置关系。恢复Bohler角和Gissane角，然后将增宽跟骨相对挤压，恢复跟骨高度。对骨缺损严重者取自体髂骨或异体骨植骨，用克氏针临时固定维持复位位置。经C臂X线机证实后关节面骨折已复位，Bohler角和Gissane角已恢复，距下关节、跟骰关节关节面之间的关系对合良好后，选用合适的锁定钢板塑形后置于跟骨外侧，敲击使其陷于皮质下，避免内置物的占位效应，拧入锁定钉，放置引流条，依次缝合各层，缝合口无张力，厚棉垫加压包扎。术后3天均行高压氧治疗。
结 果
均随访6～30个月，骨折全部愈合，无钢板折断、螺钉松动病例。术后5例发生切口弯角处皮肤裂开，经换药治愈，其中3例为早期应用外固定支架及克氏针的病例。术后X线片示Bohler角恢复：>25°20足， 15°～25°4足，<15°2足，Gissane角术后平均135°，术前105°。根据Maryland足部评分系统评定，优16足，良8足，可2足。
讨 论
跟骨锁定钢板固定的优点：跟骨锁定钢板根据跟骨的解剖及生物力学要求设计，具有良好的组织相容性，能够使骨折解剖复位，起到骨内固定支架的作用。尤其跟骨主要为松质骨，钢板和螺钉自锁后内固定作用更为可靠，其单皮质锁定功能更显其独特的功能。
切口选择：选择外侧切口行切开复位内固定，术中切口暴露简单，整复距下关节容易。由于后关节面骨密度高，螺钉抓持力好，钢板固定可靠，且放置钢板时容易塑形。有学者认为[1]，跟骨内侧面与展肌之间除有血管、神经、肌腱外，次面的动脉网发出较多至骨内，故跟骨手术时宜采用外侧入路。
为了减少切口不愈合等并发症[2]，术中应做到：①尽量避免破坏皮肤血运，采用皮质下剥离技术，避免用拉勾牵拉皮肤，切口转角宜成弧形。②钢板放置后，适当敲击使其陷于皮质下，避免内置物的占位效应。③对于骨缺损严重者应采用自体骨或异体骨植骨。④引流条放置时间应适当延长达48～72小时。⑤术后有条件者应行高压氧治疗。本组23足切口Ⅰ期或延期Ⅰ期愈合，与高压氧治疗有着密切关系。
参考文献
1 肖进，贾学文，王毳.可塑性钛质钢板内固定治疗跟骨骨折.现代实用医学，2004，16：46-147.
2 易治，翁其彪，龙颖.高压氧医学临床指引.广州：广东科技出版社，2005：3.
关键词 跟骨骨折 骨折固定术 锁定钢板 高压氧
资料与方法
2005年1月～20007年6月切开复位跟骨关节内骨折26足，患者均为男性产业工人；年龄28～52岁，平均37岁。高处坠落伤17(22足)例，重物砸伤4例。术前常规摄跟骨侧位、轴位X线片， X线片示：Bohler角0°～15°14足， -15°～0°12例。术前常规行跟骨冠状位、轴位CT检查，按Sanders分型，Ⅱ型18足，Ⅲ型6足，Ⅳ型2足。其中5例双侧损伤，合并腰椎骨折2例，骨盆骨折1例，股骨骨折1例。 21足于伤后1～2周内手术，2足于伤后1周内手术。使用外固定支架及克氏针的3足于1周后手术。
手术方法：手术在腰硬麻醉、止血带控制下手术，入路采用規范的跟骨“L”型外侧切口，起于外踝上5cm，经跟腱前缘与腓骨后缘之间纵形向下，至足背皮肤与足底皮肤相交处，弧形向前止于第5跖骨基底近侧1cm，切口在转弯处呈弧形避免呈尖角，一刀见骨，采用皮质下剥离技术，杜绝钳夹，3枚克氏针钉入腓骨、距骨及骰骨，牵开皮瓣，充分暴露距下关节、跟骰关节及跟骨外侧壁，于跟骨结节处打入斯氏针，分别向上、前、后撬动，顶起塌陷关节面，恢复跟骨前、中、后关节面的正常解剖位置，纠正跟骨体和载距突位置关系。恢复Bohler角和Gissane角，然后将增宽跟骨相对挤压，恢复跟骨高度。对骨缺损严重者取自体髂骨或异体骨植骨，用克氏针临时固定维持复位位置。经C臂X线机证实后关节面骨折已复位，Bohler角和Gissane角已恢复，距下关节、跟骰关节关节面之间的关系对合良好后，选用合适的锁定钢板塑形后置于跟骨外侧，敲击使其陷于皮质下，避免内置物的占位效应，拧入锁定钉，放置引流条，依次缝合各层，缝合口无张力，厚棉垫加压包扎。术后3天均行高压氧治疗。
结 果
均随访6～30个月，骨折全部愈合，无钢板折断、螺钉松动病例。术后5例发生切口弯角处皮肤裂开，经换药治愈，其中3例为早期应用外固定支架及克氏针的病例。术后X线片示Bohler角恢复：>25°20足， 15°～25°4足，<15°2足，Gissane角术后平均135°，术前105°。根据Maryland足部评分系统评定，优16足，良8足，可2足。
讨 论
跟骨锁定钢板固定的优点：跟骨锁定钢板根据跟骨的解剖及生物力学要求设计，具有良好的组织相容性，能够使骨折解剖复位，起到骨内固定支架的作用。尤其跟骨主要为松质骨，钢板和螺钉自锁后内固定作用更为可靠，其单皮质锁定功能更显其独特的功能。
切口选择：选择外侧切口行切开复位内固定，术中切口暴露简单，整复距下关节容易。由于后关节面骨密度高，螺钉抓持力好，钢板固定可靠，且放置钢板时容易塑形。有学者认为[1]，跟骨内侧面与展肌之间除有血管、神经、肌腱外，次面的动脉网发出较多至骨内，故跟骨手术时宜采用外侧入路。
为了减少切口不愈合等并发症[2]，术中应做到：①尽量避免破坏皮肤血运，采用皮质下剥离技术，避免用拉勾牵拉皮肤，切口转角宜成弧形。②钢板放置后，适当敲击使其陷于皮质下，避免内置物的占位效应。③对于骨缺损严重者应采用自体骨或异体骨植骨。④引流条放置时间应适当延长达48～72小时。⑤术后有条件者应行高压氧治疗。本组23足切口Ⅰ期或延期Ⅰ期愈合，与高压氧治疗有着密切关系。
参考文献
1 肖进，贾学文，王毳.可塑性钛质钢板内固定治疗跟骨骨折.现代实用医学，2004，16：46-147.
2 易治，翁其彪，龙颖.高压氧医学临床指引.广州：广东科技出版社，2005：3.