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【摘 要】目的：探讨开放性骨折负压封闭引流术（VSD）的术后护理方法。方法：总结2011年1月至2012年12月采用VSD治疗的10例GustiloⅢ型开放性骨折的临床资料，获取开放性骨折VSD术后的护理经验。结果：10例接受VSD治疗的患者经过精心护理，疗效满意，无并发症。结论：采用VSD治疗创伤创面，可以有效的预防感染，并保证创面的血运及创面的干燥，免除换药，刺激肉芽组织生长；修复经久难愈的创面，缩短创口愈合时间，为组织皮瓣移植提供良好的条件。
【关键词】负压封闭引流（VSD） 创面修复护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）10—0370—02
近几年来， 随着交通运输业和工业的快速发展， 机动车致伤、重物砸伤以及挤压伤所致的开放性骨折不断增多。以前大部分均采用开放引流及换药，给患者造成巨大痛苦及恐惧、治疗时间长、费用高、住院时间长等缺点；目前采用负压封闭引流术（vacuum sealing drainage，简称VSD ）是一种深部引流及浅表创面处理的新方法，它不仅能够使创面分泌物持续引流出，使创面保持干燥，而且还可以使坏死组织以及死腔的坏死组织或污染物给吸出，能够有效的预防伤口感染；还对大多数污染严重的开放性骨折，I期关闭伤口较为困难，VSD因其能为II期手术创造更好的皮肤条件，降低感染率而越来越多的被应用于临床[1]，这也使得我们护理工作发生了重大的转变，现就有关VSD临床护理体会报道如下：
1 资料及方法
1.1 一般资料
自2011年1月～2012年12月我科收治10例GustiloⅢ型开放性骨折患者。其中女2例，男8例，年龄20～55岁，平均37岁。受伤原因车祸伤4例；机器绞伤3例；压砸伤3例；外伤部位：上肢4例；下肢6例。创面20处，创面重度感染。伤后至手术时间为1-12小时。见表1。
1.2方法
材料VSD 敷料系一种白色泡沫型合成敷料，成分为聚已烯醇，无刺激，抗张力强，有良好的可塑性、透水性和生物相容性。内部含有多侧孔引流管，有利于创面生成的细小坏死组织及时排除体外，该材料对人体无毒性，无组织刺激性，无免疫活性，无皮肤致敏性。粘贴膜为施乐辉半透膜，具有良好的生物相容性和透氧透湿性能，对皮肤无刺激，同时能防止和阻止细菌入侵。封闭负压引流装置采用病房负压引流装置，维持在-125～-450 mm Hg 的负压。
1.3 方法[2] （1）彻底清除创面及腔隙中已失活的组织坏死组织及异物（脓液等），准备引流管，根据创面的大小和形态修剪泡沫材料，填充和封闭创面，将带有引流管泡沫填入创面，确保材料与创面充分地接触，不能留死腔，尽可能避免直接接触较大的血管和神经。（2）引流管从创缘正常组织截孔引出或直接从创面引出，用半透膜粘贴封闭整个创面，并包括伤缘处正常皮肤2-3cm。（3）用75%的酒精清洗创面周围皮肤，祛除油脂和污物，再用干纱布擦干，以确保薄膜与皮肤粘贴封闭。（4）使用病房负压引流管接通负压，维持负压在125—450mm Hg。（5）5—7 d 后开启创面，若无炎症且肉芽新鲜可行Ⅱ期缝合或植皮。
1.4 一般负压封闭引流（VSD）技术，负压值的选择范围为0.017～ 0.060mpa[3]，一般采用负压封闭引流（VSD）治疗需要5～7d，但对于肌腱外露，大面积骨外露的患者，需要负压封闭引流（VSD）技术治疗3～4次，时间可达15～30d 左右，对污染严重的创面（碾挫伤、枪击伤、爆炸伤等）时间达15～20d。对植皮后创面，用负压封闭引流（VSD）法加压打包需要负压维持12～15d。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 护理评估：术前对患者全身情况进行评估，指导术前的准备和护理，取得患者配合。护士参加患者病情讨论，了解患者伤情，做好患者及陪护的健康宣教，介绍手术方法、观察要点、护理重点，以取得配合。根据创面分泌物细菌培养和药敏试验选用合理的抗生素，术前3d合理应用抗生素，备好负压装置。术前12h禁食，4h禁饮。手术前晚帮助患者放松，保持舒适，使患者获得充足睡眠，有利于麻醉诱导。备好中心负压引流装置。
2.1.2 心里护理 患者突然面對严重损伤的大面积创面或经多次手术治疗，出现恐惧、忧虑心理、担心肢体功能是否能恢复，伤肢的瘢痕影响美观、大额医疗费用等、医务人员应耐心向患者提供心理支持，减轻患者的心理压、应尽可能地帮助解决其实际困难，耐心解释介绍、增强患者康复信心。为了增加患者的自信心，提高医患的信赖，我们更需要以微笑面对患者，让患者通过沟通倾诉来释放内心的压力和焦虑。并且主动的与患者交流受伤的经历，同时我们还要对患者给予同情、关心和细心的照顾，以取得患者的信任。通过适时地对患者进行健康教育，多巡视病房，多鼓励患者等，并向其介绍手术情况，以及手术前、中、后需要配合的事项。同时我们要根据患者的不同年龄、性别、职业、文化程度等，给予个性化的护理，让患者接受，免除诸多担心和顾虑。
2.2 术后护理
2.2.1 保持有效的负压引流和引流管观察及护理：引流治疗成功的关键是保持创面持续有效的负压，而且也是护理的重点内容[4]。（1）保持患肢功能位放置，给予抬高、制动，提醒患者及家属避免压迫、折叠、牵拉引流管。（2）观察负压力是否在规定范围内，一般维持在-125～-450 mm Hg 的负压；VSD材料是否塌陷；引流管管形是否存在，引流是否通畅。（3）有无大量新鲜血液被吸出，要及时报告医师进行处理，防止引流管发生堵塞现象在持续负压引流吸引过程中，由于引流物黏稠，因坏死组织或血凝块容易堵塞引流管，导致引流不畅；处理办法是消毒堵塞处远端的引流管，可用.0.9%生理盐水反复冲洗管道直至通畅。（4）在更换引流瓶时，为防止引流管内的液体回流到VSD材料内，先钳夹住引流管，关闭负压源，然后更换吸引瓶，更换前应阻断压力夹闭近端引流管，并严格无菌操作；准确记录引流液的性质和量。 2.2.2 创面观察及护理 严密监测生命体征变化，及时发现有无感染征象，并及时给予对症处理。密切观察创面情况，包括颜色、有无分泌物、有无异昧，观察引流物颜色、性状、引流量，并做好护理记录。
2.2.3 疼痛护理 由于骨折合并有创面的严重污染和组织坏死，患者疼痛明显；因患者心情焦虑、恐惧等因素，致患者对疼痛耐受性降低，所以要评估疼痛的部位、性质、时间、伴随症状等，以给予对症解决疼痛，并通过摆放正确、舒适的体位，分散患者的注意力，必要时给予止痛剂缓解疼痛，以保证患者充分的休息和睡眠。
2.2.4 营养支持 患者创面大，液体渗出多，蛋白质丢失多；鼓励患者进食高热量、高蛋白质、高维生素、易消化的饮食，肉类，肝，蛋黄，豆制品类，胡萝卜，新鲜蔬菜和水果等，必要时给予静脉营养液补充营养，人血白蛋白针补充蛋白，以促进创面肉芽组织生长，防止并发症的发生。
2.2.5 功能锻炼 术后第2天指导患者患肢关节处功能锻炼或静止性肌肉功能锻炼，如上肢术后做握拳和手指活动；下肢术后做股四头肌静止性收缩和足趾活动。锻炼要循序渐进，避免劳累，防止关节僵硬、肌肉萎缩等并发症。
2.2.6 置入VSD后疼痛VAS视觉评分的观察
患者入院后，以疼痛VAS视觉评分给评估，患者入院前疼痛VAS评分6.60±0.97；伤口处置入VSD敷料术后，术后3天再次疼痛VAS疼痛評分为5.10±0.74；VSD敷料拆除后疼痛VAS评分为3.20±1.03；通过VSD敷料术及综合治疗措施可以明显减轻患者疼痛，并有助于对下一步治疗提高有利条件。见表2.
采用VSD术不同时间点疼痛VAS评分的比较（分， ±s）（表2）
②.治疗后3天与VSD敷料拆除后比较有统计学意义（P<.000）
2.2.7健康宣教 向患者及家属宣教负压封闭引流的相关知识和治疗创面的重要性，学会观察和护理，维持有效负压吸引，保持创面干燥，降低感染发生率。提供营养丰富、美味可口的饮食，鼓励患者积极配合治疗和护理，促进康复，提高自信心，缩短住院时间，提高生活质量。
3 结果
接受VSD治疗的10例患者，有6例经过7～14d封闭引流，创面肉芽组织平坦、新鲜、毛细血管丰富，创面无明显水肿，均与7～14d后行II期手术。有3例分泌物多，创面大，肉芽未长满，重新更换VSD材料，继续负压引流，直至肉芽生长良好无感染发生。有1例创面感染严重，并伴有大部分骨外露，行局部皮瓣转移、吻合血管皮瓣移植，全部成活。在手术后随访1～6个月，骨痂生长良好，无窦道、瘘及骨髓炎等并发症的发生，肢体功能恢复良好，创面愈合平整，色泽正常，生活均未受到影响。
4体会
密闭式负压引流技术（VSD）改变了传统创面治疗中频繁更换敷料的换药方法，更有效地预防和降低伤口感染、减轻局部水肿、改善局部血运、促进肉芽组织生长，缩短了创面愈合时间，减少了医务人员的负担及换药给患者带来的痛苦，是一种理想的引流方法，也已成为当前伴有严重皮肤软组织缺损的开放性骨折的重要的治疗方法，除了其本身的手术因素外，细致的护理工作也是该项技术治疗成功与否的关键组成部分，因此护理人员应熟悉该项治疗技术并能熟练的掌握其中异常情况的处理，并保证该项技术的成功顺利施行。
参考文献：
[1] 徐琰，姚文章，黄显凯.负压封闭引流（VSD）治疗损伤感染创面的临床观察[J].创伤外科杂志，2001，3（4）：311-312.
[2] 周鸿雁、郑小敏等，VSD负压引流敷料治疗重大毁损创伤患者的护理[J].现代中西医结合杂志，2009，18（3）320-321
[3] 邓波，何义平.负压封闭引流技术在植皮术中应用的护理观察[J].护理研究，2004，18（11）：2021-2022
[4] 于淳.健康教育在骨科临床护理中的应用[J]，吉林医学，2010，31（17）；2703
【关键词】负压封闭引流（VSD） 创面修复护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）10—0370—02
近几年来， 随着交通运输业和工业的快速发展， 机动车致伤、重物砸伤以及挤压伤所致的开放性骨折不断增多。以前大部分均采用开放引流及换药，给患者造成巨大痛苦及恐惧、治疗时间长、费用高、住院时间长等缺点；目前采用负压封闭引流术（vacuum sealing drainage，简称VSD ）是一种深部引流及浅表创面处理的新方法，它不仅能够使创面分泌物持续引流出，使创面保持干燥，而且还可以使坏死组织以及死腔的坏死组织或污染物给吸出，能够有效的预防伤口感染；还对大多数污染严重的开放性骨折，I期关闭伤口较为困难，VSD因其能为II期手术创造更好的皮肤条件，降低感染率而越来越多的被应用于临床[1]，这也使得我们护理工作发生了重大的转变，现就有关VSD临床护理体会报道如下：
1 资料及方法
1.1 一般资料
自2011年1月～2012年12月我科收治10例GustiloⅢ型开放性骨折患者。其中女2例，男8例，年龄20～55岁，平均37岁。受伤原因车祸伤4例；机器绞伤3例；压砸伤3例；外伤部位：上肢4例；下肢6例。创面20处，创面重度感染。伤后至手术时间为1-12小时。见表1。
1.2方法
材料VSD 敷料系一种白色泡沫型合成敷料，成分为聚已烯醇，无刺激，抗张力强，有良好的可塑性、透水性和生物相容性。内部含有多侧孔引流管，有利于创面生成的细小坏死组织及时排除体外，该材料对人体无毒性，无组织刺激性，无免疫活性，无皮肤致敏性。粘贴膜为施乐辉半透膜，具有良好的生物相容性和透氧透湿性能，对皮肤无刺激，同时能防止和阻止细菌入侵。封闭负压引流装置采用病房负压引流装置，维持在-125～-450 mm Hg 的负压。
1.3 方法[2] （1）彻底清除创面及腔隙中已失活的组织坏死组织及异物（脓液等），准备引流管，根据创面的大小和形态修剪泡沫材料，填充和封闭创面，将带有引流管泡沫填入创面，确保材料与创面充分地接触，不能留死腔，尽可能避免直接接触较大的血管和神经。（2）引流管从创缘正常组织截孔引出或直接从创面引出，用半透膜粘贴封闭整个创面，并包括伤缘处正常皮肤2-3cm。（3）用75%的酒精清洗创面周围皮肤，祛除油脂和污物，再用干纱布擦干，以确保薄膜与皮肤粘贴封闭。（4）使用病房负压引流管接通负压，维持负压在125—450mm Hg。（5）5—7 d 后开启创面，若无炎症且肉芽新鲜可行Ⅱ期缝合或植皮。
1.4 一般负压封闭引流（VSD）技术，负压值的选择范围为0.017～ 0.060mpa[3]，一般采用负压封闭引流（VSD）治疗需要5～7d，但对于肌腱外露，大面积骨外露的患者，需要负压封闭引流（VSD）技术治疗3～4次，时间可达15～30d 左右，对污染严重的创面（碾挫伤、枪击伤、爆炸伤等）时间达15～20d。对植皮后创面，用负压封闭引流（VSD）法加压打包需要负压维持12～15d。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 护理评估：术前对患者全身情况进行评估，指导术前的准备和护理，取得患者配合。护士参加患者病情讨论，了解患者伤情，做好患者及陪护的健康宣教，介绍手术方法、观察要点、护理重点，以取得配合。根据创面分泌物细菌培养和药敏试验选用合理的抗生素，术前3d合理应用抗生素，备好负压装置。术前12h禁食，4h禁饮。手术前晚帮助患者放松，保持舒适，使患者获得充足睡眠，有利于麻醉诱导。备好中心负压引流装置。
2.1.2 心里护理 患者突然面對严重损伤的大面积创面或经多次手术治疗，出现恐惧、忧虑心理、担心肢体功能是否能恢复，伤肢的瘢痕影响美观、大额医疗费用等、医务人员应耐心向患者提供心理支持，减轻患者的心理压、应尽可能地帮助解决其实际困难，耐心解释介绍、增强患者康复信心。为了增加患者的自信心，提高医患的信赖，我们更需要以微笑面对患者，让患者通过沟通倾诉来释放内心的压力和焦虑。并且主动的与患者交流受伤的经历，同时我们还要对患者给予同情、关心和细心的照顾，以取得患者的信任。通过适时地对患者进行健康教育，多巡视病房，多鼓励患者等，并向其介绍手术情况，以及手术前、中、后需要配合的事项。同时我们要根据患者的不同年龄、性别、职业、文化程度等，给予个性化的护理，让患者接受，免除诸多担心和顾虑。
2.2 术后护理
2.2.1 保持有效的负压引流和引流管观察及护理：引流治疗成功的关键是保持创面持续有效的负压，而且也是护理的重点内容[4]。（1）保持患肢功能位放置，给予抬高、制动，提醒患者及家属避免压迫、折叠、牵拉引流管。（2）观察负压力是否在规定范围内，一般维持在-125～-450 mm Hg 的负压；VSD材料是否塌陷；引流管管形是否存在，引流是否通畅。（3）有无大量新鲜血液被吸出，要及时报告医师进行处理，防止引流管发生堵塞现象在持续负压引流吸引过程中，由于引流物黏稠，因坏死组织或血凝块容易堵塞引流管，导致引流不畅；处理办法是消毒堵塞处远端的引流管，可用.0.9%生理盐水反复冲洗管道直至通畅。（4）在更换引流瓶时，为防止引流管内的液体回流到VSD材料内，先钳夹住引流管，关闭负压源，然后更换吸引瓶，更换前应阻断压力夹闭近端引流管，并严格无菌操作；准确记录引流液的性质和量。 2.2.2 创面观察及护理 严密监测生命体征变化，及时发现有无感染征象，并及时给予对症处理。密切观察创面情况，包括颜色、有无分泌物、有无异昧，观察引流物颜色、性状、引流量，并做好护理记录。
2.2.3 疼痛护理 由于骨折合并有创面的严重污染和组织坏死，患者疼痛明显；因患者心情焦虑、恐惧等因素，致患者对疼痛耐受性降低，所以要评估疼痛的部位、性质、时间、伴随症状等，以给予对症解决疼痛，并通过摆放正确、舒适的体位，分散患者的注意力，必要时给予止痛剂缓解疼痛，以保证患者充分的休息和睡眠。
2.2.4 营养支持 患者创面大，液体渗出多，蛋白质丢失多；鼓励患者进食高热量、高蛋白质、高维生素、易消化的饮食，肉类，肝，蛋黄，豆制品类，胡萝卜，新鲜蔬菜和水果等，必要时给予静脉营养液补充营养，人血白蛋白针补充蛋白，以促进创面肉芽组织生长，防止并发症的发生。
2.2.5 功能锻炼 术后第2天指导患者患肢关节处功能锻炼或静止性肌肉功能锻炼，如上肢术后做握拳和手指活动；下肢术后做股四头肌静止性收缩和足趾活动。锻炼要循序渐进，避免劳累，防止关节僵硬、肌肉萎缩等并发症。
2.2.6 置入VSD后疼痛VAS视觉评分的观察
患者入院后，以疼痛VAS视觉评分给评估，患者入院前疼痛VAS评分6.60±0.97；伤口处置入VSD敷料术后，术后3天再次疼痛VAS疼痛評分为5.10±0.74；VSD敷料拆除后疼痛VAS评分为3.20±1.03；通过VSD敷料术及综合治疗措施可以明显减轻患者疼痛，并有助于对下一步治疗提高有利条件。见表2.
采用VSD术不同时间点疼痛VAS评分的比较（分， ±s）（表2）
②.治疗后3天与VSD敷料拆除后比较有统计学意义（P<.000）
2.2.7健康宣教 向患者及家属宣教负压封闭引流的相关知识和治疗创面的重要性，学会观察和护理，维持有效负压吸引，保持创面干燥，降低感染发生率。提供营养丰富、美味可口的饮食，鼓励患者积极配合治疗和护理，促进康复，提高自信心，缩短住院时间，提高生活质量。
3 结果
接受VSD治疗的10例患者，有6例经过7～14d封闭引流，创面肉芽组织平坦、新鲜、毛细血管丰富，创面无明显水肿，均与7～14d后行II期手术。有3例分泌物多，创面大，肉芽未长满，重新更换VSD材料，继续负压引流，直至肉芽生长良好无感染发生。有1例创面感染严重，并伴有大部分骨外露，行局部皮瓣转移、吻合血管皮瓣移植，全部成活。在手术后随访1～6个月，骨痂生长良好，无窦道、瘘及骨髓炎等并发症的发生，肢体功能恢复良好，创面愈合平整，色泽正常，生活均未受到影响。
4体会
密闭式负压引流技术（VSD）改变了传统创面治疗中频繁更换敷料的换药方法，更有效地预防和降低伤口感染、减轻局部水肿、改善局部血运、促进肉芽组织生长，缩短了创面愈合时间，减少了医务人员的负担及换药给患者带来的痛苦，是一种理想的引流方法，也已成为当前伴有严重皮肤软组织缺损的开放性骨折的重要的治疗方法，除了其本身的手术因素外，细致的护理工作也是该项技术治疗成功与否的关键组成部分，因此护理人员应熟悉该项治疗技术并能熟练的掌握其中异常情况的处理，并保证该项技术的成功顺利施行。
参考文献：
[1] 徐琰，姚文章，黄显凯.负压封闭引流（VSD）治疗损伤感染创面的临床观察[J].创伤外科杂志，2001，3（4）：311-312.
[2] 周鸿雁、郑小敏等，VSD负压引流敷料治疗重大毁损创伤患者的护理[J].现代中西医结合杂志，2009，18（3）320-321
[3] 邓波，何义平.负压封闭引流技术在植皮术中应用的护理观察[J].护理研究，2004，18（11）：2021-2022
[4] 于淳.健康教育在骨科临床护理中的应用[J]，吉林医学，2010，31（17）；2703