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【摘要】在2000～2004年的临床实践工作中,作者遇到初诊误诊为心肌梗死病例6例,现就误诊原因分析报道。
【关键词】误诊;心肌梗死;分析
1临床资料
我院自2000～2004年收治住院初诊心肌梗死病人75例,男女之比为11:4,其中非心肌梗死而误诊为心肌梗死病人6例,占同期全部初诊诊断为心肌梗死病例的8%。男4例,女2例,年龄33～62岁。
2病例分析
本组病人临床表现复杂,易误诊为心肌梗死,依病因归纳为以下5类。
2.1心肌缺血误诊为非Q波心肌梗死本组1例,女,62岁,体型胖,无明确冠心病史,以“右膝关节滑膜炎”于局麻下行右膝关节冲洗术。术前心电图正常,T波于V1轻微倒置,V2～V3低平,V4～V6直立。术后第2天,行走时发作胸痛,平卧休息并应用硝酸甘油及杜冷丁后症状缓解,查心电图示:T波于V1轻微倒置,V2～V6略低平。此后,T波于V5、V6导联直立,V1～V4渐倒置并加深,术后第4天,T波倒置至最深,V1～V4分别倒置0.40、0.75、0.70、0.30mV,此后倒置开始变浅。到术后第8天,T波回到正常,在V1轻微倒置,V2～V6直立,符合心肌梗死T波演变,临床医师诊断为急性前间壁非Q波心肌梗死,但其间多次查血清LDH、GOT、CPK均无升高,故排除心肌梗死,诊断为急性心肌缺血。治疗15d后,患者痊愈出院。
2.2早期复极综合征误诊为急性心肌梗死1例,男,54岁,食管癌术后2年,以间断剧烈胸痛入院,心电图示ST在V2～V4抬高0.2mV,初诊为急性前间壁心肌梗死。经应用硝酸甘油,胸痛无缓解,意识到胸痛性质、诱因与心绞痛不符,嘱其适量活动后,ST段下降,确诊为早期复极综合征。后查明患者食管癌扩散,胸痛可能与此有关。
2.3预激综合征误诊为心肌梗死1例,女,33岁,4年来间断发作胸闷,心悸,可自行缓解。2h前症状再次发作,持续约40min自行缓解,急诊入院。心电图示:窦性心律,P-R间期0.12s,ST段在avR稍压低,在V5、V6导联抬高约0.lmV,在V5、V6、I、avL可见“异常Q波”。临床医师诊断为急性侧壁心肌梗死,并据此治疗。但其后ST-T无动态演变,血清心肌酶无升高。上级医师指出ORS波宽0.12s;V1～V4导联R波前有“△”(delta)波前似有小“r”波,拟诊预激综合征。1周后,患者再次发生心悸胸闷,心电图示:室上性心动过速。至此,排除心肌梗死,确诊为预激综合征并室上性心动过速。
2.4心脏位置变化误诊为心肌梗死本组2例。
例1,男,46岁,心肌缺血病史1年,于饮酒时发生胸痛,胸闷,急诊入院。急查心电图示:赛性心动过速110次/min,V5、V6 ST段稍压低,Ⅲ呈qR型,T波倒置,avR呈QS型。应用硝酸甘油、杜冷丁后,胸痛缓解,心率下降,心电图检查:V5、V6 ST段回到基线,Ⅲ由qR型变为Qr型,T波倒置稍加深,avF导联R波降低,avR呈QS型不变,余无异常。临床医师据此诊断为急性下壁心肌梗死。此后,查心肌酶无升高。查深吸气末心电图:Ⅲ呈R型,T波倒置变浅。深呼气末心电图Ⅲ成Qr型,T波倒置加深,avF呈rsR型。排除心肌梗死,诊断为心脏位置因素所致Q波形成。
例2,男,42岁,avL导联宽大Q波,初诊为陈旧性高侧壁心肌梗死,但I、V5、V6无异常Q波,心电图电轴右偏,患者既往无心肌梗死病史,诊断为心脏垂位所致Q波形成。
2.5急性胰腺炎误诊为心肌梗死1例,男,50岁,以上腹部持续痛疼入院,查体:上腹部有压痛及反跳痛,腹肌稍紧。心电图显示:Vl～V4 ST段分别抬高0.20、0.30、0.20、0.15mV。临床医师据此诊断为急性前间壁心肌梗死。查血清淀粉酶1729U/L(Somgyi);CT显示:急性胰腺炎并少量渗出液;B超示:胰腺体积增大,回声增强,胰管宽,确诊为急性胰腺炎。经治疗后腹痛减轻,心率加快(用654-2),ST段于V2～V4回到基线,期间无肯定的血清心肌酶变化,排除心肌梗死,继续治疗后,痊愈出院。
3讨论
心肌梗死的心电图特征为异常Q波及ST-T演变,但临床中其他疾病也可有类似的心电图改变,需注意鉴别。
老年非Q波心肌梗死的诊断标准为:①ST-T演变超过24h;②胸痛符合心肌梗死,即胸痛持续0.5h以上;③血清酶或心脏肌钙蛋白T(cTnT)符合心肌梗死。如符合①和③或②和③两条者,可诊断为非Q波心肌梗死。可见,仅有临床症状和心电图演变是不能诊断急性心肌梗死的。
预激综合征可在相应导联出现宽大Q波及继发性ST-T改变;早期复极综合征也表现为ST段抬高;横位心和垂位心可分别在Ⅲ、avF及avI导联出现宽大Q波;前者做深吸气时心电图有助于和病理性Q波鉴别。急性胰腺炎可引起ST和T波改变,有作者认为胰腺释放蛋白水解酶产生非缺血心肌损伤所致,也可能兼有其他原因。其他如心室肥厚,肺栓塞、高血钾、心包炎甚至脑血管意外,均可能出现类似心肌梗死的Q、ST-T改变,在基层医院缺乏先进的检查手段,临床医师必须掌握相关知识,综合分析临床资料并注意鉴别诊断,才能避免误诊。
【关键词】误诊;心肌梗死;分析
1临床资料
我院自2000～2004年收治住院初诊心肌梗死病人75例,男女之比为11:4,其中非心肌梗死而误诊为心肌梗死病人6例,占同期全部初诊诊断为心肌梗死病例的8%。男4例,女2例,年龄33～62岁。
2病例分析
本组病人临床表现复杂,易误诊为心肌梗死,依病因归纳为以下5类。
2.1心肌缺血误诊为非Q波心肌梗死本组1例,女,62岁,体型胖,无明确冠心病史,以“右膝关节滑膜炎”于局麻下行右膝关节冲洗术。术前心电图正常,T波于V1轻微倒置,V2～V3低平,V4～V6直立。术后第2天,行走时发作胸痛,平卧休息并应用硝酸甘油及杜冷丁后症状缓解,查心电图示:T波于V1轻微倒置,V2～V6略低平。此后,T波于V5、V6导联直立,V1～V4渐倒置并加深,术后第4天,T波倒置至最深,V1～V4分别倒置0.40、0.75、0.70、0.30mV,此后倒置开始变浅。到术后第8天,T波回到正常,在V1轻微倒置,V2～V6直立,符合心肌梗死T波演变,临床医师诊断为急性前间壁非Q波心肌梗死,但其间多次查血清LDH、GOT、CPK均无升高,故排除心肌梗死,诊断为急性心肌缺血。治疗15d后,患者痊愈出院。
2.2早期复极综合征误诊为急性心肌梗死1例,男,54岁,食管癌术后2年,以间断剧烈胸痛入院,心电图示ST在V2～V4抬高0.2mV,初诊为急性前间壁心肌梗死。经应用硝酸甘油,胸痛无缓解,意识到胸痛性质、诱因与心绞痛不符,嘱其适量活动后,ST段下降,确诊为早期复极综合征。后查明患者食管癌扩散,胸痛可能与此有关。
2.3预激综合征误诊为心肌梗死1例,女,33岁,4年来间断发作胸闷,心悸,可自行缓解。2h前症状再次发作,持续约40min自行缓解,急诊入院。心电图示:窦性心律,P-R间期0.12s,ST段在avR稍压低,在V5、V6导联抬高约0.lmV,在V5、V6、I、avL可见“异常Q波”。临床医师诊断为急性侧壁心肌梗死,并据此治疗。但其后ST-T无动态演变,血清心肌酶无升高。上级医师指出ORS波宽0.12s;V1～V4导联R波前有“△”(delta)波前似有小“r”波,拟诊预激综合征。1周后,患者再次发生心悸胸闷,心电图示:室上性心动过速。至此,排除心肌梗死,确诊为预激综合征并室上性心动过速。
2.4心脏位置变化误诊为心肌梗死本组2例。
例1,男,46岁,心肌缺血病史1年,于饮酒时发生胸痛,胸闷,急诊入院。急查心电图示:赛性心动过速110次/min,V5、V6 ST段稍压低,Ⅲ呈qR型,T波倒置,avR呈QS型。应用硝酸甘油、杜冷丁后,胸痛缓解,心率下降,心电图检查:V5、V6 ST段回到基线,Ⅲ由qR型变为Qr型,T波倒置稍加深,avF导联R波降低,avR呈QS型不变,余无异常。临床医师据此诊断为急性下壁心肌梗死。此后,查心肌酶无升高。查深吸气末心电图:Ⅲ呈R型,T波倒置变浅。深呼气末心电图Ⅲ成Qr型,T波倒置加深,avF呈rsR型。排除心肌梗死,诊断为心脏位置因素所致Q波形成。
例2,男,42岁,avL导联宽大Q波,初诊为陈旧性高侧壁心肌梗死,但I、V5、V6无异常Q波,心电图电轴右偏,患者既往无心肌梗死病史,诊断为心脏垂位所致Q波形成。
2.5急性胰腺炎误诊为心肌梗死1例,男,50岁,以上腹部持续痛疼入院,查体:上腹部有压痛及反跳痛,腹肌稍紧。心电图显示:Vl～V4 ST段分别抬高0.20、0.30、0.20、0.15mV。临床医师据此诊断为急性前间壁心肌梗死。查血清淀粉酶1729U/L(Somgyi);CT显示:急性胰腺炎并少量渗出液;B超示:胰腺体积增大,回声增强,胰管宽,确诊为急性胰腺炎。经治疗后腹痛减轻,心率加快(用654-2),ST段于V2～V4回到基线,期间无肯定的血清心肌酶变化,排除心肌梗死,继续治疗后,痊愈出院。
3讨论
心肌梗死的心电图特征为异常Q波及ST-T演变,但临床中其他疾病也可有类似的心电图改变,需注意鉴别。
老年非Q波心肌梗死的诊断标准为:①ST-T演变超过24h;②胸痛符合心肌梗死,即胸痛持续0.5h以上;③血清酶或心脏肌钙蛋白T(cTnT)符合心肌梗死。如符合①和③或②和③两条者,可诊断为非Q波心肌梗死。可见,仅有临床症状和心电图演变是不能诊断急性心肌梗死的。
预激综合征可在相应导联出现宽大Q波及继发性ST-T改变;早期复极综合征也表现为ST段抬高;横位心和垂位心可分别在Ⅲ、avF及avI导联出现宽大Q波;前者做深吸气时心电图有助于和病理性Q波鉴别。急性胰腺炎可引起ST和T波改变,有作者认为胰腺释放蛋白水解酶产生非缺血心肌损伤所致,也可能兼有其他原因。其他如心室肥厚,肺栓塞、高血钾、心包炎甚至脑血管意外,均可能出现类似心肌梗死的Q、ST-T改变,在基层医院缺乏先进的检查手段,临床医师必须掌握相关知识,综合分析临床资料并注意鉴别诊断,才能避免误诊。