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宫腔粘连（intrauterine adhesion,IUA）是由子宫内膜基底层损害所引起的一种棘手的妇产科疾病。在临床上常引起经量减少、闭经、不孕、复发性流产及周期性下腹痛等症状。相关研究表明TCRA术后患者再粘连率高,尤其是宫腔重度粘连,临床预后欠佳,术后受孕率低。虽然目前没有确凿的证据支持术后雌激素应用的有效性,但是在宫腔粘连患者中,术后常规应用雌激素诱导子宫内膜再生。目前应用激素剂型、给药方法、治疗疗程等仍存在质疑,不同专家观点各有不同。常用雌激素的给药途径主要有口服给药、阴道给药及经皮肤给药,因口服雌激素上市早,关于口服雌激素的药理学研究较多,认识清楚,因此关于宫腔粘连的雌激素相关的研究都采用口服给药途径,经阴道给药和经皮给药途径在临床上相关宫腔粘连的研究较少,我们对这两种途径的给药方式用于宫腔粘连的治疗效果认识较局限。但是雌激素阴道途径和皮肤途径在辅助生殖技术和围绝经期患者的研究中已取得较好效果。本研究旨在研究口服给药、阴道给药和经皮肤给药对宫腔重度粘连患者术后的预后情况,以期寻找更好的雌激素给药方式以及阐述雌激素用量与预后的关系。目的1、通过观察雌激素的口服途径、阴道途径、皮肤途径对宫腔重度粘连患者术后子宫内膜、月经恢复、宫腔恢复及妊娠率、不良反应的影响,得出更适合宫腔重度粘连患者术后应用雌激素的最佳途径,指导临床用药。2.观察不同给药途径患者血中雌激素的浓度,以期发现雌激素浓度对重度宫腔粘连术后预后的影响材料与方法选取2015年1月-2016年12月在郑州大学第三附属医院宫腔镜诊治中心就诊诊断为宫腔重度粘连并住院行分离手术且能完成随访的90例宫腔重度粘连患者作为研究对象,按雌激素的不同给药方式随机分为口服组30例、阴道组30例、皮肤组30例,所有病例均由一个治疗组的副主任及以上医师行宫腔重度粘连分离术,术后宫腔内留置Foly球囊,术后第三天取出宫腔内Foley球囊,改换宫腔内放置可吸收性医用膜T2及金属圆环一枚,术后第三天所有患者均使用人工周期,口服组给予口服戊酸雌二醇（estradiol valerate）4mg/d;阴道组阴道用药17β-雌二醇/雌二醇地屈孕酮（17 beta estradiol/estradiol diestradiol）1mg/d,只用白片;皮肤组为经皮给药雌二醇缓释凝胶（estradiol sustained release gel）5.0mg/d;所有患者用药21天为一个人工周期,用药第17天加服黄体酮胶囊200mg/d*5d;人工周期治疗2个周期后,在月经干净3-7天复查宫腔镜;所有患者根据术后复查情况,若恢复正常指导备孕,若仍存在宫腔粘连,宫腔轻度粘连门诊手术室行宫腔粘连分离,中重度宫腔粘连再次入院手术治疗,术后用药同前。比较口服组、阴道组、皮肤组术后内膜恢复情况、月经改善情况、宫腔恢复、妊娠结局、副反应发生率;比较口服组和阴道组术后用药第1周、第3周雌激素血药浓度。相关资料进行统计学分析,计数资料采用卡方检验,Kruskal-Wallis秩和检验,计量资料采用t检验,配对t检验,Kruskal-Wallis秩和检验,单因素方差分析,检验水准α=0.05,P<0.05说明差异有统计学意义。结果1一般资料对比口服组:30例,平均31.90±5.37岁;阴道组:30例,平均29.93±4.63岁;皮肤组:30例,平均32.37±5.15岁;体质量指数（BMI）分别为22.67±2.43kg/m2、22.68±2.53kg/m2、22.74±2.73kg/m2,;月经周期分别为27.2±4.66天、28.5±6.17天、29.3±5.57天;3组患者年龄、体质量指数及月经周期差异无统计学意义（P>0.05）,患者妊娠次数及流产次数应用Kruskal-Wallis秩和检验,差异无统计学意义（P>0.05）。2雌激素浓度口服组和阴道组患者治疗前平均雌激素浓度分别为52.86±18.40pg/ml、56.48±24.80pg/ml,术前雌激素浓度差异无统计学意义;人工周期治疗第1周雌激素浓度分别为152.46±39.78pg/ml、978.07±395.40pg/ml,两组比较差异有统计学意义,阴道组给药雌浓度血药浓度高于口服组给药;第3周雌激素浓度分别为149.88±48.01pg/ml、1265.19±286.03pg/ml,2组雌激素浓度对比差异有统计学意义;口服组患者治疗后术后1周、3周雌激素浓度分别与术前雌激素浓度相比,差异有统计学意义,阴道组患者治疗后术后1周、3周雌激素浓度分别与术前雌激素浓度相比,差异有统计学意义。3月经恢复情况口服组患者治愈、好转、无效分别是:10例、13例、7例;阴道组患者月经恢复治愈、好转、无效分别是:14例、8例、8例;皮肤组患者月经恢复治愈、好转、无效分别是:12例、11例、7例,对比差异无统计学意义。4子宫内膜情况三组患者术前平均子宫内膜厚度分别为3.19±0.97mm、3.71±1.05mm、3.91±1.11mm,差异无统计学意义;应用第2个人工周期复查子宫内膜厚度分别为6.21±1.63mm、5.94±1.73mm、6.36±1.43mm,差异无统计学意义;三组患者治疗前后子宫内膜厚度组内对比差异有统计学意义。5宫腔形态恢复三组患者术后宫腔镜检查,口服组患者治愈、好转、无效分别是:10例、6例、14例;阴道组患者治愈、好转、无效分别是:9例、11例、10例;皮肤组患者治愈、好转、无效分别是:10例、11例、9例;三组患者疗效差异无统计学意义。6妊娠率三组患者有生育要求分别为28例、29例、29例,差异无统计学意义;随访一年妊娠例数分别为8例、9例、10例,差异无统计学意义。7不良反应随访3组患者术后1年内服药期间不良反应,口服组:乳房胀痛1例,阴道炎1例,消化道不适3例,其他0例;阴道组:乳房胀痛2例,阴道炎3例,消化道不适0例,其他1例;皮肤组:乳房胀痛0例,阴道炎0例,消化道不适2例,皮肤过敏3例;3组患者不良反应发生对比差异无统计学意义。结论1.雌激素口服途径、阴道途径及经皮肤途径对于宫腔重度粘连患者术后的预后无明显差异2.患者可以根据自身接受情况选择雌激素口服途径,阴道途径,经皮肤途径。对于年龄偏大（和）或存在肝肾功能、凝血功能、血脂功能、消化道功能异常者可以考虑使用经皮肤途径及阴道途径;3、雌激素超过一定血药浓度,宫腔重度粘连术后的预后与雌激素血药浓度无依赖性。