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摘要：目的：探讨早发型重度子痫前期保守治疗的适宜时间及发病孕周对围生期母婴预后的影响。方法：对我院自2011年 1月至 2014年 6月收治的134例早发型重度子痫前期患者进行回顾性分析。根据发病孕周不同分为3组，A组（孕周 <28周）、B组（28周≤孕周 <32周）、C组（32周≤孕周 <34周）；根据治疗时间长短分为4组，I组（时间≤48小时）、Ⅱ组（48小时 ～8天）、Ⅲ组（9～15天）、Ⅳ组（≥15天）。结果：早发型重度子痫前期患者并发症的发生率随发病孕周的增加呈下降趋势，三组间差异无显著性；期待治疗期间，并发症的发生率Ⅱ组高于其他三组，四组间差异无统计学意义。新生儿死亡率和围生儿死亡率随着发病孕周的延长及治疗时间的延长而显著降低。B组期待治疗时间明显长于其他两组。结论：孕周≥28周的患者可适当延长保守治疗的时间，保守治疗后母儿结局显著改善，早发型重度子痫发病孕周和保守治疗时间与孕妇并发症的发生无关。
关键词：早发型重度子痫前期；并发症；围生儿死亡；
1 资料与方法
1.1 临床资料 选取2011年1月至2014年6月在我院分娩的早发型重度子痫前期患者67例，除外妊娠合并慢性高血压、慢性肾炎、肾病综合征者。年龄21～40岁，初产妇64例，经产妇60例。所有病例均符合第8版《妇产科学》诊断标准[1]。根据其入院孕周分为 3组，即 A组（孕周 <28周）24例（含双胎 6例）、B组（28周≤孕周 <32周）56例（含双胎4例）和 C组（32周≤孕周 <34周）54例（含双胎6例）。又将134例患者，根据治疗时间的长短分为 4组：I组（治疗时间≤48小时）52例、Ⅱ组（治疗时间 48小时 ～8天）40例、Ⅲ组（治疗时间9～15天）20例、Ⅳ组（治疗时间≥15天）22例。
1.2 观察指标 母体方面观察各组患者并发症的发生情况，包括贫血、肝肾功能损害、腹水、胎盘早剥、HELLP综合征等。围生儿方面则观察新生儿窒息、胎死宫内及新生儿死亡的情况。
1.3 治疗方法 所有患者均给予积极的对症处理卧床休息、解痉降压、必要时扩容利尿治疗，视病情、孕周、胎盘及胎儿情况确定终止妊娠的时机和方式，在拟终止妊娠前用地塞米松针剂10mg im ql2h×4次促胎肺成熟。
1.4 终止妊娠的时机和方法 早发型重度子痫前期的患者在保守处理期间如病情控制稳定，无母儿并发症生，期望继续妊娠到34周后终止妊娠。如患者病情加重，出现严重的并发症或合并症、血压控制失败需及时终止妊娠。
1.5 统计学处理 所有数据均采用 SPSS 13.0统计软件进行处理，采用 t检验、X2及单因素方差分析方法，检验水准a=0.05。
2 结 果
2.1 各组孕妇期待治疗时间比较 67例早发型重度子痫前期患者期待时间 0～60天。见表1。期待治疗时间比较 B 组与A组及C 组比较（P<0.05）差异有统计学意义。B组期待治疗时间明显长于A组及C组，A、C两组比较（P>0.05）差异无统计学意义。
2.2 孕妇的并发症发生情况 134例患者中有 82例 并发 1个或多个脏器损害，包括脑血管意外6例、子痫4例、腹水 30例、HEIIP综合征 12例、视网膜病变22例、胎盘早剥18例、低蛋白血症10例、肝肾功能损害8例。其中合并两种及两种以上并发症患者38例。
2.3 胎儿及新生儿情况比较 共出生新生儿268例，围生儿死亡52例，总死亡率34.76%（包括死胎22例，新生儿死亡30例）。各组间的新生儿窒息率及围生儿死亡率差异均有显著性（P<0.05）；新生儿死亡率C组与A组及B组比较（P<0.05），差异有统计学意义。C组死亡率明显低于其他两组，A、B两组间差异无统计学意义（P>0.05）。A组胎死官内发生率明显高于其他两组（P<0.05），B、C两组间差异无显著性（（P>0.05）。
经过不同时间治疗的围生儿，新生儿死亡率及围生儿死亡率均随着治疗时间的延长而显著降低，Ⅰ组围生期死亡率明显高于其他三组，但 Ⅱ、Ⅲ组与 Ⅳ组间的差异并无显著性。新生儿窒息发生率以治疗 9 -15天的Ⅲ组最低，但各组之间差异并无显著性（P>0.05）。胎死宫内率各组之间无统计学意义。
3 讨 论
妊娠期高血压疾病病理生理改变是全身小动脉痉挛，全身各系统各脏器灌流减少，对母儿造成危害，甚至导致母儿死亡。已有研究表明该病致病性病理生理改变早已发生于临床表现之前，且已影响到胎儿健康，保守治疗不一定能纠正其病理生理改变。既往早发型重度子痫期的处理是不考虑孕周大小均提倡立即终止妊娠，结果导致围产儿死亡率大大增加。现有许多学者指出对无并发症的早发型重度子痫前期进行期待治疗，旨在延长孕龄，减少因胎儿不成熟而致的围产儿死亡，但這同时也将增加孕妇发生严重并发症的可能。目前对早发型重度子痫前期患者期待治疗已达成共识[2]，其目的是在保证母亲安全的前提下，尽量提高胎儿的生存能力。文献报道：重度子痫前期患者经保守治疗后平均延长孕周 10-15.4 d，妊娠和分娩结局可获得明显改善[3]。在 Hall[4]等的前瞻性研究中，其中近半数的早发型重度子痫前期的患者（48.5%）适合期待治疗。本组资料结果也提示期待治疗是可以改善母婴预后并切实可行的。
Gaugler Senden等[5]认为，孕24周前不宜行期待疗法，胎儿结局与发病孕周有关，<28孕周者应尽早终止妊娠。因此，早发型重度子痫前期患者延长孕周至34 周，围生儿存活率大大提高，对药物治疗病情不稳定出现严重并发症者，在儿科医师协助下，可将终止妊娠时机提前至 32 孕周，对32周以下者，可促胎肺成熟积极期待治疗以延长孕龄，为选择终止妊娠的适当时机创造条件。对于血压难以控制、并发症多、器官功能受损严重、胎儿宫内生长受限应及时终止妊娠。终止妊娠的方式应针对母儿情况及当地新生儿监护条件个体化选择。对于终止方式的选择大多数学者[6]认为根据国内目前新生儿救治条件，孕龄<31周时，围生儿存活率低，尽可能阴道分娩以减少对孕妇不必要的伤害，孕龄≥32周时，以剖宫产为宜。
参考文献：
[1]谢幸，苟文丽，主编.妇产科学，第8版.北京：人民卫生出版社.2013.03.
[2]Vigil-DeGP，Montufar-Rueda C，Ruiz J.Expectant management of severe preeclampsia and preeclampsia superimposed on chronic hypertension between 24 and 34 weeks’gestation.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2003，107（1）：24-27.
[3]Hall DR，Odendaal H J，Kirsten GF.Expectant management of early onest severe preeclampsia perinatal outcome.BJOG，2000，107：1258-1264.
[4]Hall DR.Early pre-eclampsia：what proportion of women qualify for expectant management and if not，why not[J]？ Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2006，128（1-2）：169-174.
[5]Gaugler-Senden IP，Huijssoon AG，Visser W.Maternal and perinatal outcome of preeclampsia with an onset before 24 weeks’ gestation audit in a tertiary referral center[J].Eur J Obstet Gynecol Repro Biol，2006，128（1-2）：216-221.
[6]刘小利，黄艳君，张慧君，等.早发型重度子痫前期的临床特点和治疗探讨[J].中国实用妇科与产科杂志，2006，7（22）：519-21.
关键词：早发型重度子痫前期；并发症；围生儿死亡；
1 资料与方法
1.1 临床资料 选取2011年1月至2014年6月在我院分娩的早发型重度子痫前期患者67例，除外妊娠合并慢性高血压、慢性肾炎、肾病综合征者。年龄21～40岁，初产妇64例，经产妇60例。所有病例均符合第8版《妇产科学》诊断标准[1]。根据其入院孕周分为 3组，即 A组（孕周 <28周）24例（含双胎 6例）、B组（28周≤孕周 <32周）56例（含双胎4例）和 C组（32周≤孕周 <34周）54例（含双胎6例）。又将134例患者，根据治疗时间的长短分为 4组：I组（治疗时间≤48小时）52例、Ⅱ组（治疗时间 48小时 ～8天）40例、Ⅲ组（治疗时间9～15天）20例、Ⅳ组（治疗时间≥15天）22例。
1.2 观察指标 母体方面观察各组患者并发症的发生情况，包括贫血、肝肾功能损害、腹水、胎盘早剥、HELLP综合征等。围生儿方面则观察新生儿窒息、胎死宫内及新生儿死亡的情况。
1.3 治疗方法 所有患者均给予积极的对症处理卧床休息、解痉降压、必要时扩容利尿治疗，视病情、孕周、胎盘及胎儿情况确定终止妊娠的时机和方式，在拟终止妊娠前用地塞米松针剂10mg im ql2h×4次促胎肺成熟。
1.4 终止妊娠的时机和方法 早发型重度子痫前期的患者在保守处理期间如病情控制稳定，无母儿并发症生，期望继续妊娠到34周后终止妊娠。如患者病情加重，出现严重的并发症或合并症、血压控制失败需及时终止妊娠。
1.5 统计学处理 所有数据均采用 SPSS 13.0统计软件进行处理，采用 t检验、X2及单因素方差分析方法，检验水准a=0.05。
2 结 果
2.1 各组孕妇期待治疗时间比较 67例早发型重度子痫前期患者期待时间 0～60天。见表1。期待治疗时间比较 B 组与A组及C 组比较（P<0.05）差异有统计学意义。B组期待治疗时间明显长于A组及C组，A、C两组比较（P>0.05）差异无统计学意义。
2.2 孕妇的并发症发生情况 134例患者中有 82例 并发 1个或多个脏器损害，包括脑血管意外6例、子痫4例、腹水 30例、HEIIP综合征 12例、视网膜病变22例、胎盘早剥18例、低蛋白血症10例、肝肾功能损害8例。其中合并两种及两种以上并发症患者38例。
2.3 胎儿及新生儿情况比较 共出生新生儿268例，围生儿死亡52例，总死亡率34.76%（包括死胎22例，新生儿死亡30例）。各组间的新生儿窒息率及围生儿死亡率差异均有显著性（P<0.05）；新生儿死亡率C组与A组及B组比较（P<0.05），差异有统计学意义。C组死亡率明显低于其他两组，A、B两组间差异无统计学意义（P>0.05）。A组胎死官内发生率明显高于其他两组（P<0.05），B、C两组间差异无显著性（（P>0.05）。
经过不同时间治疗的围生儿，新生儿死亡率及围生儿死亡率均随着治疗时间的延长而显著降低，Ⅰ组围生期死亡率明显高于其他三组，但 Ⅱ、Ⅲ组与 Ⅳ组间的差异并无显著性。新生儿窒息发生率以治疗 9 -15天的Ⅲ组最低，但各组之间差异并无显著性（P>0.05）。胎死宫内率各组之间无统计学意义。
3 讨 论
妊娠期高血压疾病病理生理改变是全身小动脉痉挛，全身各系统各脏器灌流减少，对母儿造成危害，甚至导致母儿死亡。已有研究表明该病致病性病理生理改变早已发生于临床表现之前，且已影响到胎儿健康，保守治疗不一定能纠正其病理生理改变。既往早发型重度子痫期的处理是不考虑孕周大小均提倡立即终止妊娠，结果导致围产儿死亡率大大增加。现有许多学者指出对无并发症的早发型重度子痫前期进行期待治疗，旨在延长孕龄，减少因胎儿不成熟而致的围产儿死亡，但這同时也将增加孕妇发生严重并发症的可能。目前对早发型重度子痫前期患者期待治疗已达成共识[2]，其目的是在保证母亲安全的前提下，尽量提高胎儿的生存能力。文献报道：重度子痫前期患者经保守治疗后平均延长孕周 10-15.4 d，妊娠和分娩结局可获得明显改善[3]。在 Hall[4]等的前瞻性研究中，其中近半数的早发型重度子痫前期的患者（48.5%）适合期待治疗。本组资料结果也提示期待治疗是可以改善母婴预后并切实可行的。
Gaugler Senden等[5]认为，孕24周前不宜行期待疗法，胎儿结局与发病孕周有关，<28孕周者应尽早终止妊娠。因此，早发型重度子痫前期患者延长孕周至34 周，围生儿存活率大大提高，对药物治疗病情不稳定出现严重并发症者，在儿科医师协助下，可将终止妊娠时机提前至 32 孕周，对32周以下者，可促胎肺成熟积极期待治疗以延长孕龄，为选择终止妊娠的适当时机创造条件。对于血压难以控制、并发症多、器官功能受损严重、胎儿宫内生长受限应及时终止妊娠。终止妊娠的方式应针对母儿情况及当地新生儿监护条件个体化选择。对于终止方式的选择大多数学者[6]认为根据国内目前新生儿救治条件，孕龄<31周时，围生儿存活率低，尽可能阴道分娩以减少对孕妇不必要的伤害，孕龄≥32周时，以剖宫产为宜。
参考文献：
[1]谢幸，苟文丽，主编.妇产科学，第8版.北京：人民卫生出版社.2013.03.
[2]Vigil-DeGP，Montufar-Rueda C，Ruiz J.Expectant management of severe preeclampsia and preeclampsia superimposed on chronic hypertension between 24 and 34 weeks’gestation.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2003，107（1）：24-27.
[3]Hall DR，Odendaal H J，Kirsten GF.Expectant management of early onest severe preeclampsia perinatal outcome.BJOG，2000，107：1258-1264.
[4]Hall DR.Early pre-eclampsia：what proportion of women qualify for expectant management and if not，why not[J]？ Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2006，128（1-2）：169-174.
[5]Gaugler-Senden IP，Huijssoon AG，Visser W.Maternal and perinatal outcome of preeclampsia with an onset before 24 weeks’ gestation audit in a tertiary referral center[J].Eur J Obstet Gynecol Repro Biol，2006，128（1-2）：216-221.
[6]刘小利，黄艳君，张慧君，等.早发型重度子痫前期的临床特点和治疗探讨[J].中国实用妇科与产科杂志，2006，7（22）：519-21.