论文部分内容阅读
【中图分类号】R197.1【文献标识码】A【文章编号】1632-5281（2015）3
摘要：运用管理学中的SWOT理论，分析新型农村合作医疗“住院统筹+门诊统筹”模式具备的优势和劣势，及其面临的机会和威胁，并与“大病统筹+家庭账户”模式进行比较，进而为我国新农合补偿制度的开展提供一定的对策建议。
关键字：新农合；门诊统筹；家庭账户；SWOT理论
农村合作医疗是我国农民自己创造的互助共济的医疗保障制度，在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥了重要的作用。它为世界各国，特别是发展中国家普遍存在的问题提供了一个范本，不仅在国内受到农民群众的欢迎，而且在国际上得到好评。
一、新型农村合作医疗制度“门诊统筹”补偿方式的SWOT分析
SWOT分析法是管理学中常用的一种企业内外部环境条件战略因素综合分析方法，通过该方法确定企业本身的优势、劣势、机会、威胁，从而将企业的战略与其内部资源、外部环境相结合，以提高经营效益。医疗制度补偿方式，作为一个社会因子，也受到内外部环境因素的影响。运用SWOT分析法对新农合补偿制度进行分析，以便更清楚地认识“门诊统筹”补偿方式的优势和劣势，了解其面临的机会与威胁，对于进一步完善新农合补偿制度具有重要的意义。
新农合“住院统筹+门诊统筹”模式，是指除了住院费用可报销外，另外从新农合统筹基金中拿出一定比例（一般为20-30%）的资金对参合人门诊就医费用给予报销，报销比例一般为40-80%，各地有所不同，一年报销的最高限额一般为个人缴纳参合费的2-3倍。实行门诊统筹后，如果当年没有使用，“指标”自动作废，不能转到下年度使用。门诊统筹一般限制在乡镇卫生院、村卫生所使用。
（一）“门诊统筹”的优势
1.提高农民的保健意识，有病及时治疗。门诊统筹实施报销核销制，参合农民在定点医疗机构的医药费可直接按照补助比例予以核销，农民能够看到实在的利益，促进参合农民患者主动到医疗机构检查、治疗，使一些疾病早发现、早治疗，有利于减轻参合农民的医疗费用负担。
2.降低住院率，引导农民合理治疗。门诊统筹模式刺激农民有病及时治疗，在某种程度上可以防止农民小病拖成大病，进而减少参合农民住院现象。
3.提高农民受益率。“住院补偿+门诊统筹”模式中，农民看小病可以直接得到报销，受益面不仅仅局限于需要住院的人群，提高了参合农民的受益率和受益水平。
（二）“门诊统筹”的劣势
1.资金透支风险。目前大部分地区门诊统筹资金占新农合筹资总额的20%左右，门诊统筹资金总量的有限性和门诊服务需求的扩大，易使新农合门诊统筹资金出现透支风险。
2.工作量加大。门诊统筹制度的顺利实施要求规范化的业务管理，每个参合农民看病都需要进行详细的登记，只有完善的门诊登记资料才能正常进行报销。随着门诊就诊与补偿人数增多，医疗卫生人员的工作量大大增多。
（三）“门诊统筹”的机会
实施门诊统筹，要求加强对乡村医疗卫生机构的业务管理，合理降低药品价格，规范医疗卫生服务行为。我国新医疗卫生体制改革的顺利进行，可为新农合门诊统筹模式的顺利开展提供良好的机会。
（四）“门诊统筹”的威胁
1.补偿水平低。新农合门诊统筹资金总量比较少，同时为保证资金的安全性，各地设置门诊补偿封顶线规定，进而导致门诊补偿比例偏低，不能有效调动农民积极性。
2.管理成本过高。实施门诊统筹的难点就在于监管，因为医疗机构门诊量大，报账人数多，工作量大，医疗机构管理能力差等因素，导致监管难度加大。有些乡村级医疗卫生机构信息化建设滞后，仍然采取手工操作，管理混乱。
二、“门诊统筹”模式与“家庭账户”模式的比较
与“住院统筹+门诊统筹”模式相对应的是建立“大病统筹+家庭账户”模式。“家庭账户”模式每年往家庭账户转入一定费用，家庭门诊账户的钱实报实销，使用多少报销多少，用完为止，当年用不完的可以转到下年度使用。一些地方规定家庭门诊账户的钱可以用于支付住院自负（报销以外）部分的费用。第一种模式中，住院和门诊费用都在参合区域内农民中统筹。在第二种模式中，家庭账户资金归家庭拥有，门诊费用在家庭内部统筹；大病统筹基金为统筹地区参合农民共同拥有，两者之间不得相互挤占。
随着新农合的运行，农民对门诊卫生服务的需求量持续增长，且经济水平越低的乡镇农民的门诊服务需求增长越快。家庭账户的门诊卫生服务需求低，资金沉淀高，而门诊统筹的门诊卫生服务需求高，有门诊资金超支的风险。门诊统筹资金利用更显效率， 而且门诊统筹模式更体现互助共济的精神， 这种模式更受那些长期患慢性病的病人的欢迎。家庭账户模式补偿操作简单， 乡村医生的统计工作量相对较少， 家庭账户更受乡村医生的欢迎。
三、新农合持续发展的对策与建议
（一）强化对定点医疗机构的监管
进行定期检查和不定期重点抽查，加强对定点医疗机构合理检查、合理用药的监督，落实工作责任，规范医疗服务行为，做好对政策的宣传与解释工作。同时，积极发挥社会监督的作用，定点医疗机构向社会公示常用药品的零售价格、门诊处方等管理制度。
（二）提高参合农民就医意识，规范就医行为
参合农民要及时了解相关政策，早发现、早治疗，提高就医意识。就医时需携带参合证、身份证、户口簿等有效证件，按规定到定点医疗机构就医，享受医疗补偿。
（三）创新性开展“门诊家庭账户”模式
为满足参合农民的就医要求，保障参合农民权益，转变新农合“门诊统筹”管理模式，推行“门诊家庭账户”模式。实行门诊家庭账户模式，参合农民家庭账户基金不清零，买药时也再无需按比例补偿，年底剩余基金可自动结转至下年使用，也可用于支付参合农民在定点医疗机构住院的自付部分费用和健康体检费用。“门诊家庭账户”管理模式的推行，可以杜绝参合农民因担心账户基金清零而勉强买一大堆不需要的药品情况的发生，避免了群众年底集中排队买药的现象，从而能够有效发挥基金的用途，也进一步提升了参合农民对新农合制度的满意度，为新农合制度的顺利进行提供了极大的保障。
农村医疗体制改革是农村改革的重点内容，是农民最关心最直接最现实的利益问题。促进“新农合”政策的科学发展，增强农村医疗机构的服务性、公益性和互助性，保障农民享有广泛、安全和价廉的基本医疗服务，为促进社会主义新农村建设，构建和谐社会，建设全面小康做出积极的贡献。
作者简介：姓名：郭瑞芸，性别：女，籍贯：山西长治，出生日期：1994年1月20日，研究方向：会计学，单位：山西大学初民学院，专业：会计学本科2012级本科生。
摘要：运用管理学中的SWOT理论，分析新型农村合作医疗“住院统筹+门诊统筹”模式具备的优势和劣势，及其面临的机会和威胁，并与“大病统筹+家庭账户”模式进行比较，进而为我国新农合补偿制度的开展提供一定的对策建议。
关键字：新农合；门诊统筹；家庭账户；SWOT理论
农村合作医疗是我国农民自己创造的互助共济的医疗保障制度，在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥了重要的作用。它为世界各国，特别是发展中国家普遍存在的问题提供了一个范本，不仅在国内受到农民群众的欢迎，而且在国际上得到好评。
一、新型农村合作医疗制度“门诊统筹”补偿方式的SWOT分析
SWOT分析法是管理学中常用的一种企业内外部环境条件战略因素综合分析方法，通过该方法确定企业本身的优势、劣势、机会、威胁，从而将企业的战略与其内部资源、外部环境相结合，以提高经营效益。医疗制度补偿方式，作为一个社会因子，也受到内外部环境因素的影响。运用SWOT分析法对新农合补偿制度进行分析，以便更清楚地认识“门诊统筹”补偿方式的优势和劣势，了解其面临的机会与威胁，对于进一步完善新农合补偿制度具有重要的意义。
新农合“住院统筹+门诊统筹”模式，是指除了住院费用可报销外，另外从新农合统筹基金中拿出一定比例（一般为20-30%）的资金对参合人门诊就医费用给予报销，报销比例一般为40-80%，各地有所不同，一年报销的最高限额一般为个人缴纳参合费的2-3倍。实行门诊统筹后，如果当年没有使用，“指标”自动作废，不能转到下年度使用。门诊统筹一般限制在乡镇卫生院、村卫生所使用。
（一）“门诊统筹”的优势
1.提高农民的保健意识，有病及时治疗。门诊统筹实施报销核销制，参合农民在定点医疗机构的医药费可直接按照补助比例予以核销，农民能够看到实在的利益，促进参合农民患者主动到医疗机构检查、治疗，使一些疾病早发现、早治疗，有利于减轻参合农民的医疗费用负担。
2.降低住院率，引导农民合理治疗。门诊统筹模式刺激农民有病及时治疗，在某种程度上可以防止农民小病拖成大病，进而减少参合农民住院现象。
3.提高农民受益率。“住院补偿+门诊统筹”模式中，农民看小病可以直接得到报销，受益面不仅仅局限于需要住院的人群，提高了参合农民的受益率和受益水平。
（二）“门诊统筹”的劣势
1.资金透支风险。目前大部分地区门诊统筹资金占新农合筹资总额的20%左右，门诊统筹资金总量的有限性和门诊服务需求的扩大，易使新农合门诊统筹资金出现透支风险。
2.工作量加大。门诊统筹制度的顺利实施要求规范化的业务管理，每个参合农民看病都需要进行详细的登记，只有完善的门诊登记资料才能正常进行报销。随着门诊就诊与补偿人数增多，医疗卫生人员的工作量大大增多。
（三）“门诊统筹”的机会
实施门诊统筹，要求加强对乡村医疗卫生机构的业务管理，合理降低药品价格，规范医疗卫生服务行为。我国新医疗卫生体制改革的顺利进行，可为新农合门诊统筹模式的顺利开展提供良好的机会。
（四）“门诊统筹”的威胁
1.补偿水平低。新农合门诊统筹资金总量比较少，同时为保证资金的安全性，各地设置门诊补偿封顶线规定，进而导致门诊补偿比例偏低，不能有效调动农民积极性。
2.管理成本过高。实施门诊统筹的难点就在于监管，因为医疗机构门诊量大，报账人数多，工作量大，医疗机构管理能力差等因素，导致监管难度加大。有些乡村级医疗卫生机构信息化建设滞后，仍然采取手工操作，管理混乱。
二、“门诊统筹”模式与“家庭账户”模式的比较
与“住院统筹+门诊统筹”模式相对应的是建立“大病统筹+家庭账户”模式。“家庭账户”模式每年往家庭账户转入一定费用，家庭门诊账户的钱实报实销，使用多少报销多少，用完为止，当年用不完的可以转到下年度使用。一些地方规定家庭门诊账户的钱可以用于支付住院自负（报销以外）部分的费用。第一种模式中，住院和门诊费用都在参合区域内农民中统筹。在第二种模式中，家庭账户资金归家庭拥有，门诊费用在家庭内部统筹；大病统筹基金为统筹地区参合农民共同拥有，两者之间不得相互挤占。
随着新农合的运行，农民对门诊卫生服务的需求量持续增长，且经济水平越低的乡镇农民的门诊服务需求增长越快。家庭账户的门诊卫生服务需求低，资金沉淀高，而门诊统筹的门诊卫生服务需求高，有门诊资金超支的风险。门诊统筹资金利用更显效率， 而且门诊统筹模式更体现互助共济的精神， 这种模式更受那些长期患慢性病的病人的欢迎。家庭账户模式补偿操作简单， 乡村医生的统计工作量相对较少， 家庭账户更受乡村医生的欢迎。
三、新农合持续发展的对策与建议
（一）强化对定点医疗机构的监管
进行定期检查和不定期重点抽查，加强对定点医疗机构合理检查、合理用药的监督，落实工作责任，规范医疗服务行为，做好对政策的宣传与解释工作。同时，积极发挥社会监督的作用，定点医疗机构向社会公示常用药品的零售价格、门诊处方等管理制度。
（二）提高参合农民就医意识，规范就医行为
参合农民要及时了解相关政策，早发现、早治疗，提高就医意识。就医时需携带参合证、身份证、户口簿等有效证件，按规定到定点医疗机构就医，享受医疗补偿。
（三）创新性开展“门诊家庭账户”模式
为满足参合农民的就医要求，保障参合农民权益，转变新农合“门诊统筹”管理模式，推行“门诊家庭账户”模式。实行门诊家庭账户模式，参合农民家庭账户基金不清零，买药时也再无需按比例补偿，年底剩余基金可自动结转至下年使用，也可用于支付参合农民在定点医疗机构住院的自付部分费用和健康体检费用。“门诊家庭账户”管理模式的推行，可以杜绝参合农民因担心账户基金清零而勉强买一大堆不需要的药品情况的发生，避免了群众年底集中排队买药的现象，从而能够有效发挥基金的用途，也进一步提升了参合农民对新农合制度的满意度，为新农合制度的顺利进行提供了极大的保障。
农村医疗体制改革是农村改革的重点内容，是农民最关心最直接最现实的利益问题。促进“新农合”政策的科学发展，增强农村医疗机构的服务性、公益性和互助性，保障农民享有广泛、安全和价廉的基本医疗服务，为促进社会主义新农村建设，构建和谐社会，建设全面小康做出积极的贡献。
作者简介：姓名：郭瑞芸，性别：女，籍贯：山西长治，出生日期：1994年1月20日，研究方向：会计学，单位：山西大学初民学院，专业：会计学本科2012级本科生。