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张君毅 马婷婷 范金财
[摘要]目的：对于烧伤后大面积面部瘢痕，探讨一种能最大限度达到面部特殊功能和形态要求的组织修复方法。方法：根据瘢痕的范围结合美容分区将扩张器置入真皮下血管网下；术后5天开始注水，间隔3～5天，平均约60天完成注水过程；瘢痕切除，扩张皮辦分叶或不分叶转移修复缺损，必要时辅以扩张后的真皮下血管网皮片移植，均取得良好的效果。结果：术后随访6个月到2年，38个病例转移后的皮辦不需要修薄，外观和功能均比较满意。结论：保留真皮下血管网的扩张皮辦结合扩张后的真皮下血管网皮片移植能够提供较多的高质量的额外皮肤，是一种高效、实用并且更接近颜面部美学标准的组织修复方法。
[关键词]烧伤瘢痕；组织扩张；超薄皮辦；分区修复
[中图分类号]R619＋．6 [文献标识码]A [文章编号]1008—6455(2007)01—0047－04
面部烧伤后往往遗留大面积瘢痕和器官畸形，容貌的丑陋以及语言、呼吸、视听、进食等功能的障碍，给患者身心都带来极大的影响。传统的直接缝合，局部皮辦，皮片移植川等方法都存在着不少缺陷。而组织扩张技术在临床应用以来，以其诸多优点一直是修复面部瘢痕的主要方法，但仍很难达到面部特殊的功能和形态要求，如何恢复重建面部的外形和功能就成为整形外科医生面临的重要问题。本文拟在大面积面部烧伤瘢痕修复的临床应用中，运用组织扩张技术结合颜面部美学的特殊要求，探讨修复颜面瘢痕的有效方法和手术技巧。
1 对象和方法
1．1对象：2004～2005年，本科运用组织扩张技术治疗烧伤后面部瘢痕患者共38例，该组病人年龄6～42岁。根据面部瘢痕所累及的美学单位的数量我们将该组病例分为三种类型：第一类瘢痕只局限在一个美学单位内(n=7)；第二类累及到2到3个美学单位(n=22)；第三类为全颜面瘢痕(n=9)。瘢痕切除后面部皮肤的缺损最小为4cm×2cm，最大为20cm×18cm。
1．2方法：Ⅰ期：扩张器置入。手术切口一般垂直或平行于扩张器的边缘，位于瘢痕上。根据缺损周围的正常皮肤情况和瘢痕范围选择适当形状和大小的皮肤扩张器，在斑痕上选择与扩张器垂直或平行于扩张器边缘的手术切口，切开后在浅筋膜层行钝性分离，注意保留真皮下血管网的完整性。术后5天内开始注水扩张，间隔3～5天注水一次，根据扩张过程中皮瓣的色泽和病人的疼痛感适当调整每次的注水量，平均注水约60天左右，达到皮肤扩张的最佳状态后停止注水，休养1～2周准备二期手术。
Ⅱ期：瘢痕切除，扩张器取出，扩张皮辦旋转、推进，结合扩张后皮片移植的方法，分区修复瘢痕切除后的缺损，供区直接缝合。
2 结果
本组38个病例均在一个扩张治疗周期内完成。其中一例在扩张皮辦转移后发生3cm×2cm的皮辦末端浅表坏死，经后期换药愈合：一例在皮肤扩张末期，因两个扩张皮辦之间的相互压迫，扩张皮辦出现小面积的坏死破溃，在Ⅱ期皮瓣转移时切除坏死的部分，没有影响最终的手术效果。其余病例均没有感染、扩张器外露等并发症的出现，转移后的皮辦不需要修薄，供区均为直接缝合，无增生性瘢痕。术后随访6个月到2年，外观和功能均比较满意。
3 典型病例
病例一：某男，33岁，工作中铁水烫伤面部一．年。创面愈合后在右耳前、和右侧上下唇增生性瘢痕。入院后拟采用扩张皮辦修复，设计Ⅰ期在右颊部瘢痕旁埋置100ml圆形扩张器一枚，部分位于瘢痕下。右侧颈部埋置300ml长方形扩张器一枚。手术切口选择瘢痕上靠近剥离腔隙，切开皮肤，面部于浅筋膜层，颈部在颈阔肌上行钝性剥离。扩张器置入术后一周开始注水扩张，10周完成扩张，颈部扩张器共注水400ml，面部扩张器注水230ml。休养一周后开始二期手术。Ⅱ期切除右颊部、右耳后瘢痕，取出面部和颈部扩张器，形成两个扩张皮辦，分别修复颊部和右耳后的缺损，切口线留在右耳前、后隐蔽处。右上下唇瘢痕采用瘢痕组织掏除，保留瘢痕表皮，使瘢痕平整。供区直接拉拢缝合，术后一年随访，效果满意(图1)。
病例二：某女，31岁，烧伤后全颜面瘢痕2年入院，入院检查：瘢痕在鼻旁、口周增厚，形成环状挛缩，致鼻孔、口裂缩小，张口受限，但呼吸、进食等功能正常。我们在双侧颈部扩张器埋置部位剥离两个腔隙，每个腔隙各重叠置入300ml长方形扩张器两枚，共4枚，另外在双侧胸锁部各置入500ml扩张器一枚。经12周时间扩张完成后，行Ⅱ期手术。颈部扩张器取出后，将两个扩张囊腔之间中隔切断，形成一个18cm×30cm的巨大扩张皮瓣。双侧颊部瘢痕切除后，将巨大扩张皮辦中间纵行切断分成两叶，分别修复双侧颊部缺损。额部瘢痕切除后的皮肤缺损则利用右胸锁部扩张后的真皮下血管网皮片移植修复，切口线均留在发际、耳前、口周、鼻旁等隐蔽部位和美容单位的分界部位。颈胸部供区均直接缝合。术后9个月随访效果满意，下一步治疗计划拟修复眶鼻等美学单位(图2)。
病例三：某男，6岁，额、鼻、双侧颧颊部烧伤后瘢痕，双侧下颌区为正常皮肤。Ⅰ期于双侧下颌区和颈部各置入两枚100ml圆形扩张器和两枚150ml长方形扩张器。扩张后期，因上下扩张皮辦之间的相互压迫，双侧颈部扩张皮辦接触部位发生小面积的坏死。Ⅱ期手术双侧下颌区扩张皮瓣分别修复同侧颧颊部瘢痕切除后的缺损。切除颈部扩张皮瓣小面积的坏死部分，切取部分扩张后的真皮下血管网皮片用以修复额部、鼻部瘢痕切除后的创面。供区直接缝合覆盖，无瘢痕增生。修复后的额部、鼻部、颧颊部外形满意。术后14个月随访效果良好(图3)。
病例四：某男，7岁，眶下缘水平以下烧伤后增生性瘢痕，尤其以口周、鼻周以及鼻背增生明显，张口明显受限。一期手术于双侧颈部埋置长方形扩张器两枚。扩张完成后，切除右侧鼻基底以下，左侧口角以下瘢痕，取出扩张器，扩张皮辦向上推进转移修复缺损，未切除瘢痕局部削薄修整。术后皮瓣全部成活，无手术并发症。术后随访，面部及口鼻等器官外形得到明显改善。下一步治疗拟继续行扩张皮瓣修复颊部和鼻背残余瘢痕(图4)。
4 讨论
在面部烧伤后大面积瘢痕的修复中，如何获得足够的、高质量的皮肤组织是整形外科具有挑战性的难题。传统的方法只能进行皮片移植和远位皮瓣的转移，但移植物与受区皮肤在质地、色泽的不相匹配以及供区的继发缺损往往不被患者所接受。自从Dr．Chedomir Radovan将组织扩张技术运用到整形外科以来，因缺损区临近的扩张皮辦具有在质地、色泽更接近于受区正常皮肤，转移方便，同时，能够提供额外的、高质量的皮肤组织，而没有供区的继发缺损等诸多优点，在临床上得到了广泛应用。
面部皮肤具有独特的性质，其深部的表情肌借 皮下支持带与皮肤组织相连，具有丰富的表情作用。用身体其他部位的厚皮辦或皮片覆盖面部瘢痕切除后的缺损，因较厚的皮下组织或较差的皮肤弹性．很难再现面部的表情，而采用面颈部扩张后的超薄皮辦来修复缺损，由于皮辦较薄，很容易使表情肌和转移的皮肤组织间建立连接，在一定程度上再现面部的表情。
面部皮肤缺损的修复不同于身体其他部位，不是一个对被覆组织简单的覆盖过程。Gonzales-Ulloat首先提出面部美容单位这个概念，这为整形外科医生在修复面部不同区域缺损时提供了一个面部整形美容应遵循的美学原则，我们将面部瘢痕按所累及的美容单位进行分类，就是遵循这个原则，使治疗能系统化、个性化，符合面部的美学标准。
对于第一种类型仅仅累及一个美学单位的面部瘢痕，手术治疗相对简单，疗程也相对较短。此类型所累及的大部分是颊部或额部，所以往往局部扩张一次就能够修复缺损。额部瘢痕切除后，如果缺损仅仅只占额部的一部分而又不能够直接缝合，那么剩下的正常皮肤则是置入扩张器的最佳部位，这样皮瓣转移后能使额部成为一个整体，并且切口有可能位于发际内而不明显。如果额部大部分都为瘢痕组织，那么可将瘢痕连同少量的正常皮肤一并切除，造成整个额部的皮肤缺损，而采用颈部或胸锁区扩张后的真皮下血管网皮片移植，将缝线留在发际和美容分区交界处，也能获得较好的效果。双侧颊部中上部的瘢痕切除后，采用颈部或下颌区的扩张皮辦修复缺损是一种很好的选择。而下面部的缺损则可以扩张中面部的皮肤来修复，而将缝线留在下颌缘，由此造成的下睑外翻和內外眦变形可以靠扩张足够的皮肤量和旋转皮瓣改变张力线来避免。
第二种类型面部瘢痕，因涉及到二到三个美学单位，治疗相对复杂。眼睑、鼻部、上下唇等部位常被累及，而这些部位极易因瘢痕牵拉出现睑外翻、鼻翼及口角偏斜、小口等畸形。如果不考虑美学分区，仅仅采用皮肤扩张后的简单覆盖，除了皮肤厚度不相匹配的缺点外，扩张皮辦缝合后略有张力就会引起面部器官畸形和移位。对于鼻背和颊部的缺损，如单纯一个扩张皮辦覆盖，会使鼻部显扁平，失去鼻的空间立体感，我们首先利用扩张后的超薄皮辦修复面颊部，其次采用扩张的真皮下血管网皮片移植修复鼻背缺损区，如果再考虑到亚单位的特点，则效果更佳。我们发现扩张后的真皮下血管网皮片的移植效果明显优越于单纯的真皮下血管网皮片而更接近于皮瓣，这可能与两方面因素有关：①在皮肤组织扩张过程中，由于皮肤组织胶原和基质的增生，使扩张后的真皮下血管网皮片除具有血运丰富的特点外，在质地、色泽、弹性等方面更接近于受区正常皮肤。②扩张过程中的延迟作用使毛细血管以及小血管的密度增强，能加速皮片移植后血运的重建。
全颜面瘢痕的修复是一个棘手的难题，需要一个详尽而周密的治疗计划。首先需要考虑功能损坏的恢复问题。因为面部不能提供可利用的正常皮肤以及颈部皮肤条件的限制，运用常规的皮肤扩张技术往往很难满足全颜面缺损修复的需要。有计划，有步骤的按照美学单位逐步修复是我们应该遵循的原则。在我们接诊的数例全颜面瘢痕的治疗中，仍是以皮肤扩张为主要手段进行逐步修复，其具体的技巧：①扩张器埋置于真皮下层，剥离时尽量不带脂肪，保留真皮下血管网，提高皮瓣成活率，使其成为兼有皮片和皮辦优点的超薄皮辦；②同一个扩张囊腔内重叠埋置两个扩张器，提高扩张效率，提供更多的皮源：③转移过程中采用分叶旋转等手段提高皮瓣的利用率；④连续接力扩张，缩短治疗时间。
总之，对于烧伤后大面积面部瘢痕，根据瘢痕的范围结合美容分区，应用扩张后的超薄皮辦及扩张后的真皮下血管网皮片移植，不仅能够提供较多的额外皮肤，而且能够最大限度地达到颜面部特殊的功能和形态要求，是一种高效、实用并且符合美学标准的组织修复方法。
编辑／张惠娟
注：本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文。
[摘要]目的：对于烧伤后大面积面部瘢痕，探讨一种能最大限度达到面部特殊功能和形态要求的组织修复方法。方法：根据瘢痕的范围结合美容分区将扩张器置入真皮下血管网下；术后5天开始注水，间隔3～5天，平均约60天完成注水过程；瘢痕切除，扩张皮辦分叶或不分叶转移修复缺损，必要时辅以扩张后的真皮下血管网皮片移植，均取得良好的效果。结果：术后随访6个月到2年，38个病例转移后的皮辦不需要修薄，外观和功能均比较满意。结论：保留真皮下血管网的扩张皮辦结合扩张后的真皮下血管网皮片移植能够提供较多的高质量的额外皮肤，是一种高效、实用并且更接近颜面部美学标准的组织修复方法。
[关键词]烧伤瘢痕；组织扩张；超薄皮辦；分区修复
[中图分类号]R619＋．6 [文献标识码]A [文章编号]1008—6455(2007)01—0047－04
面部烧伤后往往遗留大面积瘢痕和器官畸形，容貌的丑陋以及语言、呼吸、视听、进食等功能的障碍，给患者身心都带来极大的影响。传统的直接缝合，局部皮辦，皮片移植川等方法都存在着不少缺陷。而组织扩张技术在临床应用以来，以其诸多优点一直是修复面部瘢痕的主要方法，但仍很难达到面部特殊的功能和形态要求，如何恢复重建面部的外形和功能就成为整形外科医生面临的重要问题。本文拟在大面积面部烧伤瘢痕修复的临床应用中，运用组织扩张技术结合颜面部美学的特殊要求，探讨修复颜面瘢痕的有效方法和手术技巧。
1 对象和方法
1．1对象：2004～2005年，本科运用组织扩张技术治疗烧伤后面部瘢痕患者共38例，该组病人年龄6～42岁。根据面部瘢痕所累及的美学单位的数量我们将该组病例分为三种类型：第一类瘢痕只局限在一个美学单位内(n=7)；第二类累及到2到3个美学单位(n=22)；第三类为全颜面瘢痕(n=9)。瘢痕切除后面部皮肤的缺损最小为4cm×2cm，最大为20cm×18cm。
1．2方法：Ⅰ期：扩张器置入。手术切口一般垂直或平行于扩张器的边缘，位于瘢痕上。根据缺损周围的正常皮肤情况和瘢痕范围选择适当形状和大小的皮肤扩张器，在斑痕上选择与扩张器垂直或平行于扩张器边缘的手术切口，切开后在浅筋膜层行钝性分离，注意保留真皮下血管网的完整性。术后5天内开始注水扩张，间隔3～5天注水一次，根据扩张过程中皮瓣的色泽和病人的疼痛感适当调整每次的注水量，平均注水约60天左右，达到皮肤扩张的最佳状态后停止注水，休养1～2周准备二期手术。
Ⅱ期：瘢痕切除，扩张器取出，扩张皮辦旋转、推进，结合扩张后皮片移植的方法，分区修复瘢痕切除后的缺损，供区直接缝合。
2 结果
本组38个病例均在一个扩张治疗周期内完成。其中一例在扩张皮辦转移后发生3cm×2cm的皮辦末端浅表坏死，经后期换药愈合：一例在皮肤扩张末期，因两个扩张皮辦之间的相互压迫，扩张皮辦出现小面积的坏死破溃，在Ⅱ期皮瓣转移时切除坏死的部分，没有影响最终的手术效果。其余病例均没有感染、扩张器外露等并发症的出现，转移后的皮辦不需要修薄，供区均为直接缝合，无增生性瘢痕。术后随访6个月到2年，外观和功能均比较满意。
3 典型病例
病例一：某男，33岁，工作中铁水烫伤面部一．年。创面愈合后在右耳前、和右侧上下唇增生性瘢痕。入院后拟采用扩张皮辦修复，设计Ⅰ期在右颊部瘢痕旁埋置100ml圆形扩张器一枚，部分位于瘢痕下。右侧颈部埋置300ml长方形扩张器一枚。手术切口选择瘢痕上靠近剥离腔隙，切开皮肤，面部于浅筋膜层，颈部在颈阔肌上行钝性剥离。扩张器置入术后一周开始注水扩张，10周完成扩张，颈部扩张器共注水400ml，面部扩张器注水230ml。休养一周后开始二期手术。Ⅱ期切除右颊部、右耳后瘢痕，取出面部和颈部扩张器，形成两个扩张皮辦，分别修复颊部和右耳后的缺损，切口线留在右耳前、后隐蔽处。右上下唇瘢痕采用瘢痕组织掏除，保留瘢痕表皮，使瘢痕平整。供区直接拉拢缝合，术后一年随访，效果满意(图1)。
病例二：某女，31岁，烧伤后全颜面瘢痕2年入院，入院检查：瘢痕在鼻旁、口周增厚，形成环状挛缩，致鼻孔、口裂缩小，张口受限，但呼吸、进食等功能正常。我们在双侧颈部扩张器埋置部位剥离两个腔隙，每个腔隙各重叠置入300ml长方形扩张器两枚，共4枚，另外在双侧胸锁部各置入500ml扩张器一枚。经12周时间扩张完成后，行Ⅱ期手术。颈部扩张器取出后，将两个扩张囊腔之间中隔切断，形成一个18cm×30cm的巨大扩张皮瓣。双侧颊部瘢痕切除后，将巨大扩张皮辦中间纵行切断分成两叶，分别修复双侧颊部缺损。额部瘢痕切除后的皮肤缺损则利用右胸锁部扩张后的真皮下血管网皮片移植修复，切口线均留在发际、耳前、口周、鼻旁等隐蔽部位和美容单位的分界部位。颈胸部供区均直接缝合。术后9个月随访效果满意，下一步治疗计划拟修复眶鼻等美学单位(图2)。
病例三：某男，6岁，额、鼻、双侧颧颊部烧伤后瘢痕，双侧下颌区为正常皮肤。Ⅰ期于双侧下颌区和颈部各置入两枚100ml圆形扩张器和两枚150ml长方形扩张器。扩张后期，因上下扩张皮辦之间的相互压迫，双侧颈部扩张皮辦接触部位发生小面积的坏死。Ⅱ期手术双侧下颌区扩张皮瓣分别修复同侧颧颊部瘢痕切除后的缺损。切除颈部扩张皮瓣小面积的坏死部分，切取部分扩张后的真皮下血管网皮片用以修复额部、鼻部瘢痕切除后的创面。供区直接缝合覆盖，无瘢痕增生。修复后的额部、鼻部、颧颊部外形满意。术后14个月随访效果良好(图3)。
病例四：某男，7岁，眶下缘水平以下烧伤后增生性瘢痕，尤其以口周、鼻周以及鼻背增生明显，张口明显受限。一期手术于双侧颈部埋置长方形扩张器两枚。扩张完成后，切除右侧鼻基底以下，左侧口角以下瘢痕，取出扩张器，扩张皮辦向上推进转移修复缺损，未切除瘢痕局部削薄修整。术后皮瓣全部成活，无手术并发症。术后随访，面部及口鼻等器官外形得到明显改善。下一步治疗拟继续行扩张皮瓣修复颊部和鼻背残余瘢痕(图4)。
4 讨论
在面部烧伤后大面积瘢痕的修复中，如何获得足够的、高质量的皮肤组织是整形外科具有挑战性的难题。传统的方法只能进行皮片移植和远位皮瓣的转移，但移植物与受区皮肤在质地、色泽的不相匹配以及供区的继发缺损往往不被患者所接受。自从Dr．Chedomir Radovan将组织扩张技术运用到整形外科以来，因缺损区临近的扩张皮辦具有在质地、色泽更接近于受区正常皮肤，转移方便，同时，能够提供额外的、高质量的皮肤组织，而没有供区的继发缺损等诸多优点，在临床上得到了广泛应用。
面部皮肤具有独特的性质，其深部的表情肌借 皮下支持带与皮肤组织相连，具有丰富的表情作用。用身体其他部位的厚皮辦或皮片覆盖面部瘢痕切除后的缺损，因较厚的皮下组织或较差的皮肤弹性．很难再现面部的表情，而采用面颈部扩张后的超薄皮辦来修复缺损，由于皮辦较薄，很容易使表情肌和转移的皮肤组织间建立连接，在一定程度上再现面部的表情。
面部皮肤缺损的修复不同于身体其他部位，不是一个对被覆组织简单的覆盖过程。Gonzales-Ulloat首先提出面部美容单位这个概念，这为整形外科医生在修复面部不同区域缺损时提供了一个面部整形美容应遵循的美学原则，我们将面部瘢痕按所累及的美容单位进行分类，就是遵循这个原则，使治疗能系统化、个性化，符合面部的美学标准。
对于第一种类型仅仅累及一个美学单位的面部瘢痕，手术治疗相对简单，疗程也相对较短。此类型所累及的大部分是颊部或额部，所以往往局部扩张一次就能够修复缺损。额部瘢痕切除后，如果缺损仅仅只占额部的一部分而又不能够直接缝合，那么剩下的正常皮肤则是置入扩张器的最佳部位，这样皮瓣转移后能使额部成为一个整体，并且切口有可能位于发际内而不明显。如果额部大部分都为瘢痕组织，那么可将瘢痕连同少量的正常皮肤一并切除，造成整个额部的皮肤缺损，而采用颈部或胸锁区扩张后的真皮下血管网皮片移植，将缝线留在发际和美容分区交界处，也能获得较好的效果。双侧颊部中上部的瘢痕切除后，采用颈部或下颌区的扩张皮辦修复缺损是一种很好的选择。而下面部的缺损则可以扩张中面部的皮肤来修复，而将缝线留在下颌缘，由此造成的下睑外翻和內外眦变形可以靠扩张足够的皮肤量和旋转皮瓣改变张力线来避免。
第二种类型面部瘢痕，因涉及到二到三个美学单位，治疗相对复杂。眼睑、鼻部、上下唇等部位常被累及，而这些部位极易因瘢痕牵拉出现睑外翻、鼻翼及口角偏斜、小口等畸形。如果不考虑美学分区，仅仅采用皮肤扩张后的简单覆盖，除了皮肤厚度不相匹配的缺点外，扩张皮辦缝合后略有张力就会引起面部器官畸形和移位。对于鼻背和颊部的缺损，如单纯一个扩张皮辦覆盖，会使鼻部显扁平，失去鼻的空间立体感，我们首先利用扩张后的超薄皮辦修复面颊部，其次采用扩张的真皮下血管网皮片移植修复鼻背缺损区，如果再考虑到亚单位的特点，则效果更佳。我们发现扩张后的真皮下血管网皮片的移植效果明显优越于单纯的真皮下血管网皮片而更接近于皮瓣，这可能与两方面因素有关：①在皮肤组织扩张过程中，由于皮肤组织胶原和基质的增生，使扩张后的真皮下血管网皮片除具有血运丰富的特点外，在质地、色泽、弹性等方面更接近于受区正常皮肤。②扩张过程中的延迟作用使毛细血管以及小血管的密度增强，能加速皮片移植后血运的重建。
全颜面瘢痕的修复是一个棘手的难题，需要一个详尽而周密的治疗计划。首先需要考虑功能损坏的恢复问题。因为面部不能提供可利用的正常皮肤以及颈部皮肤条件的限制，运用常规的皮肤扩张技术往往很难满足全颜面缺损修复的需要。有计划，有步骤的按照美学单位逐步修复是我们应该遵循的原则。在我们接诊的数例全颜面瘢痕的治疗中，仍是以皮肤扩张为主要手段进行逐步修复，其具体的技巧：①扩张器埋置于真皮下层，剥离时尽量不带脂肪，保留真皮下血管网，提高皮瓣成活率，使其成为兼有皮片和皮辦优点的超薄皮辦；②同一个扩张囊腔内重叠埋置两个扩张器，提高扩张效率，提供更多的皮源：③转移过程中采用分叶旋转等手段提高皮瓣的利用率；④连续接力扩张，缩短治疗时间。
总之，对于烧伤后大面积面部瘢痕，根据瘢痕的范围结合美容分区，应用扩张后的超薄皮辦及扩张后的真皮下血管网皮片移植，不仅能够提供较多的额外皮肤，而且能够最大限度地达到颜面部特殊的功能和形态要求，是一种高效、实用并且符合美学标准的组织修复方法。
编辑／张惠娟
注：本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文。