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【摘要】目的 评价单侧外固定支架跨关节固定治疗胫腓骨不同部位严重开放性骨折的疗效及对关节功能的影响。方法 对46例胫排骨不同部位严重开放性骨折予以单侧外固定支架治疗, 根据跨关节固定分为二组。A组18例骨折位于胫腓骨上段近膝关节部位, 支架治疗需要跨膝关节固定。B组28例骨折部位位于胫腓骨远端, 可涉及关节面, 支架治疗需要跨踝关节固定。疗效及关节功能结果评定分为优、良、可、差四级。结果 A组骨折愈合的优良率61.1%(11/18), 其关节功能优良率88.9%(16/18);B组骨折愈合的优良率71.4%(20/28), 其关节功能优良率89.3%(25/28);A组与B组之间的差异没有统计学意义(P>0.05)。结论 单侧外固定支架对伴有软组织缺损的严重开放性胫腓骨骨折的治疗具有独特的优势, 跨关节固定时, 对关节功能有一定程度的影响。
对严重开放性胫腓骨骨折的治疗, 目前多倾向于手术治疗, 手术时骨折固定方式有钢丝、螺钉类、接骨板类、髓内钉类（又分扩髓与不扩髓）、外固定支架类、以及混合使用类, 即分阶段使用外固定支架与内固定。而外固定支架本身在治疗胫腓骨骨折时, 由于胫腓骨不同部位的骨折, 为了固定的需要, 常常需进行跨或不跨关节的固定。本文就“2005-2010年应用单侧外固定支架治疗46例胫腓骨不同部位的严重开放性骨折的疗效, 并对关节功能的影响作了比较研究。
1临床资料
1.1一般资料本组46例，男28例，年龄12-60岁，平均32.6岁；女18例，年龄12-74岁，平均42.5岁，将46例胫腓骨不同部位骨折按是否跨关节固定分组。A组18例骨折位于胫腓骨上段近膝关节部位,支架治疗需要跨膝关节固定。B组28例骨折部位位于胫腓骨远端, 可涉及关节面, 支架治疗需要跨踝关节固定。各组伤员之间的一般情况, 如性别、年龄、身高、体重、伤因、骨折类型、受伤至手术时间、有无全身多发伤、联合伤等经统计分析具有可比性。
1.2治疗方法
1.2.1伤口清创反复冲洗伤口, 切除损伤严重的皮肤, 污染的筋膜及失活的肌肉、软组织。血管、神经损伤尽量争取I期修复并软组织覆盖。神经损伤并缺损不能I期修复的, 行II期吻合或移植修复。
1.2.2骨折复位固定固定腓骨恢复下肢长度及增加骨折稳定性, 暴露骨折处, 清除骨折端血块及嵌入的软组织, 骨折复位, 较大的骨折块可先用有限内固定予以复位固定。涉及关节面的有限内固定配合结构性植骨, 恢复关节面解剖, 用复位钳夹住维持, 有骨缺损并预计伤口能I期闭合, 行I期植骨，骨缺损伴有软组织损伤严重, 不能I期闭合伤口, 行II期植骨。
1.2.3单侧多功能外固定支架固定利用配套工具进行定位, 钻孔和安装螺钉以保证打入骨内的螺钉的平行度和距离。胫腓骨中段骨折, 外固定支架装在小腿内侧方, 若小腿内侧皮肤软组织条件差, 不宜装在胫骨内侧方, 可把支架装于胫骨的前外侧方。装配时, 利用调节器调节固定杆对骨折断端进行加压, 增加支架固定的牢靠性。
1.2.4后期处理根据骨及软组织损伤情况, 分别行I期关闭伤口或延迟I期、II期应用皮瓣修复创面。包括游离植皮, 局部皮瓣转移, 带蒂皮瓣, 吻合血管游离皮瓣等。骨缺损采用游离骼骨植骨。骨缺损长度大于5cm的采用吻合血管骼骨皮瓣移植, 或腓骨移植。软组织处理好后, 根据伤员具体情况后期改用内固定治疗, 均骨折愈合。术后早期进行肢体带架功能锻炼, 如CPM。定期复查拍片, 当骨折线模糊或有连续性骨痴形成时, 放松延长锁钮使支架动力化。
1.3下肢功能评定标准①优：双侧小腿等长, 两膝关节屈曲度相差20度以内, 两踝关节伸屈度相差10度以内, 拍片示解剖复位或成角小于5度。关节面解剖复位。②良：患肢缩短小于1cm, 两膝关节屈曲度相差21-35度，两踝关节伸屈度相差10-15度， 拍片结果示侧方移位小于1/4， 骨折成角在5-10度，关节面移位5-10mm。③可：患肢缩短1-3cm且骨折延迟愈（一侧下肢缩短超过3cm，产生肢短性步态）。关节面移位5-10mm。④差：不能达到上述标准者。并且结合踝关节功能评定的Boume[1]标准进行评价。
1.4统计学处理计量资料采用均数±标准差表示进行t检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。
2结果
所有病例均获随访, 时间为2.4±0.8年。A组18例, 骨折愈合的优良率61.1%（16/18）, 其关节功能优良率88.9%（16/18）；B组28例, 骨折愈合的优良率71.4%(20/28), 其关节功能优良率89.3%(25/28)。AB两组的差异没有统计学意义(P>0.05)。
3讨论
胫腓骨严重开放性骨折的治疗一直是临床上一个比较刺手的问题。开放性骨折以往被认为是内固定治疗的禁忌证。
而单侧多功能外固定支架因其结构简单, 操作方便, 功能较全, 配套完善等在治疗四肢骨折方面已被广泛认可。何承建等应用有限手术内固定结合外固定支架治疗Pilon骨折[2];周雪明等应用单侧多功能外固定支架结合有限内固定治疗胫腓骨开放性骨折[3]. 其优越性在胫腓骨的各种类型骨折的治疗中尤为明显。
单侧外固定支架具有独特的加压和牵开作用。在跨关节固定时, 则利用它的牵开作用, 使关节间隙尽量恢复正常。伤员在拆除支架时, 多有一定程度的关节活动功能受限, 但经过一段时间的功能锻炼, 大部分伤员都能够比较满意恢复。总之, 单侧外固定支架对伴有软组织缺损的开放性胫腓骨骨折的治疗具有独特的优势。跨关节固定时, 对关节功能有一定程度的影响。
参考文献
[1]Boume RB. Pilon firacture of the distal tidia[J].Clin Orthop.1989.240:42
[2]何承建,曾俊华,许申明, 等.有限手术内固定结合外固定支架治疗Pilon骨折[J].骨与关节损伤杂志,2003,18(6);408-409.
[3]周雪明, 卓新明.单侧多功能外固定支架结合有限内固定治疗胫腓骨开放性骨折[J].骨与关节损伤杂志,2004,19(5);308-309.
对严重开放性胫腓骨骨折的治疗, 目前多倾向于手术治疗, 手术时骨折固定方式有钢丝、螺钉类、接骨板类、髓内钉类（又分扩髓与不扩髓）、外固定支架类、以及混合使用类, 即分阶段使用外固定支架与内固定。而外固定支架本身在治疗胫腓骨骨折时, 由于胫腓骨不同部位的骨折, 为了固定的需要, 常常需进行跨或不跨关节的固定。本文就“2005-2010年应用单侧外固定支架治疗46例胫腓骨不同部位的严重开放性骨折的疗效, 并对关节功能的影响作了比较研究。
1临床资料
1.1一般资料本组46例，男28例，年龄12-60岁，平均32.6岁；女18例，年龄12-74岁，平均42.5岁，将46例胫腓骨不同部位骨折按是否跨关节固定分组。A组18例骨折位于胫腓骨上段近膝关节部位,支架治疗需要跨膝关节固定。B组28例骨折部位位于胫腓骨远端, 可涉及关节面, 支架治疗需要跨踝关节固定。各组伤员之间的一般情况, 如性别、年龄、身高、体重、伤因、骨折类型、受伤至手术时间、有无全身多发伤、联合伤等经统计分析具有可比性。
1.2治疗方法
1.2.1伤口清创反复冲洗伤口, 切除损伤严重的皮肤, 污染的筋膜及失活的肌肉、软组织。血管、神经损伤尽量争取I期修复并软组织覆盖。神经损伤并缺损不能I期修复的, 行II期吻合或移植修复。
1.2.2骨折复位固定固定腓骨恢复下肢长度及增加骨折稳定性, 暴露骨折处, 清除骨折端血块及嵌入的软组织, 骨折复位, 较大的骨折块可先用有限内固定予以复位固定。涉及关节面的有限内固定配合结构性植骨, 恢复关节面解剖, 用复位钳夹住维持, 有骨缺损并预计伤口能I期闭合, 行I期植骨，骨缺损伴有软组织损伤严重, 不能I期闭合伤口, 行II期植骨。
1.2.3单侧多功能外固定支架固定利用配套工具进行定位, 钻孔和安装螺钉以保证打入骨内的螺钉的平行度和距离。胫腓骨中段骨折, 外固定支架装在小腿内侧方, 若小腿内侧皮肤软组织条件差, 不宜装在胫骨内侧方, 可把支架装于胫骨的前外侧方。装配时, 利用调节器调节固定杆对骨折断端进行加压, 增加支架固定的牢靠性。
1.2.4后期处理根据骨及软组织损伤情况, 分别行I期关闭伤口或延迟I期、II期应用皮瓣修复创面。包括游离植皮, 局部皮瓣转移, 带蒂皮瓣, 吻合血管游离皮瓣等。骨缺损采用游离骼骨植骨。骨缺损长度大于5cm的采用吻合血管骼骨皮瓣移植, 或腓骨移植。软组织处理好后, 根据伤员具体情况后期改用内固定治疗, 均骨折愈合。术后早期进行肢体带架功能锻炼, 如CPM。定期复查拍片, 当骨折线模糊或有连续性骨痴形成时, 放松延长锁钮使支架动力化。
1.3下肢功能评定标准①优：双侧小腿等长, 两膝关节屈曲度相差20度以内, 两踝关节伸屈度相差10度以内, 拍片示解剖复位或成角小于5度。关节面解剖复位。②良：患肢缩短小于1cm, 两膝关节屈曲度相差21-35度，两踝关节伸屈度相差10-15度， 拍片结果示侧方移位小于1/4， 骨折成角在5-10度，关节面移位5-10mm。③可：患肢缩短1-3cm且骨折延迟愈（一侧下肢缩短超过3cm，产生肢短性步态）。关节面移位5-10mm。④差：不能达到上述标准者。并且结合踝关节功能评定的Boume[1]标准进行评价。
1.4统计学处理计量资料采用均数±标准差表示进行t检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。
2结果
所有病例均获随访, 时间为2.4±0.8年。A组18例, 骨折愈合的优良率61.1%（16/18）, 其关节功能优良率88.9%（16/18）；B组28例, 骨折愈合的优良率71.4%(20/28), 其关节功能优良率89.3%(25/28)。AB两组的差异没有统计学意义(P>0.05)。
3讨论
胫腓骨严重开放性骨折的治疗一直是临床上一个比较刺手的问题。开放性骨折以往被认为是内固定治疗的禁忌证。
而单侧多功能外固定支架因其结构简单, 操作方便, 功能较全, 配套完善等在治疗四肢骨折方面已被广泛认可。何承建等应用有限手术内固定结合外固定支架治疗Pilon骨折[2];周雪明等应用单侧多功能外固定支架结合有限内固定治疗胫腓骨开放性骨折[3]. 其优越性在胫腓骨的各种类型骨折的治疗中尤为明显。
单侧外固定支架具有独特的加压和牵开作用。在跨关节固定时, 则利用它的牵开作用, 使关节间隙尽量恢复正常。伤员在拆除支架时, 多有一定程度的关节活动功能受限, 但经过一段时间的功能锻炼, 大部分伤员都能够比较满意恢复。总之, 单侧外固定支架对伴有软组织缺损的开放性胫腓骨骨折的治疗具有独特的优势。跨关节固定时, 对关节功能有一定程度的影响。
参考文献
[1]Boume RB. Pilon firacture of the distal tidia[J].Clin Orthop.1989.240:42
[2]何承建,曾俊华,许申明, 等.有限手术内固定结合外固定支架治疗Pilon骨折[J].骨与关节损伤杂志,2003,18(6);408-409.
[3]周雪明, 卓新明.单侧多功能外固定支架结合有限内固定治疗胫腓骨开放性骨折[J].骨与关节损伤杂志,2004,19(5);308-309.