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[摘要] 目的 评价超声造影对比常规超声及增强CT在提高肝脏良恶性肿瘤鉴别诊断中的临床价值。 方法 对71例常规超声检出的肝脏局灶性病变，根据二维及彩色多普勒特点，结合病史给出初步良恶性判断后，进一步超声造影检查，对病灶造影剂灌注过程进行分析，得出综合判断；所有患者均行增强CT检查，最后以病理结果为金标准，进行统计学分析。 结果 根据常规超声检查特点，初步诊断：良性肿瘤21例（29.6%），恶性肿瘤50例（70.4%）；经超声造影诊断：良性肿瘤24例，恶性肿瘤47例；增强CT诊断：良性肿瘤26例，恶性肿瘤45例；经病理检查，良性肿瘤25例，恶性肿瘤46例。超声造影检查肝脏良恶性肿瘤诊断敏感性为93.61%，特异性为91.67%，准确度为92.96%，明显优于常规超声。超声造影与增强CT在诊断肝脏良恶性肿瘤方面差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 超声造影与增强CT在诊断肝脏的肿瘤及良恶性鉴别诊断中均有较高的临床价值。
[关键词] 超声造影；肝肿瘤；增强CT
[中图分类号] R735.7 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）22-93-03
随着人们健康意识的提高，肝脏局灶性病变的检出率越来越高，良恶性的早期无创鉴别诊断具有重要的临床意义。常规超声虽可以诊断病灶的存在，但对肝脏肿瘤定性诊断的能力有限，临床上往往还需借助增强CT/MRI检查来决定治疗方式[1-2]。本研究应用超声造影检查71例肝脏局灶性病变，探讨其在肝脏良恶性肿瘤鉴别诊断中的临床作用。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院自2012年7月～2014年7月期间62例肝脏局灶性病变患者，其中男47例，女15例，年龄29～71岁，平均（46.4±12.5）岁；肝脏病灶共71个，直径1.3～14.2cm，平均（6.1±2.7）cm。71例病灶全部经穿刺或手术病理检查证实：肝细胞性肝癌（HCC）37例38个，肝转移癌7例8个，肝血管瘤11例14个，局灶性结节性增生（FNH）3例4个，肝硬化结节4例7个。
1.2 仪器与方法
1.2.1 超声检查 （1）仪器：采用百胜Esaote MyLab90超声诊断仪，具有对比脉冲序列（CPS）造影软件，采用凸阵探头CA540，频率2.5～5.0MHz。常规超声检查初步判断良恶性。（2）造影剂及注射方法：超声造影剂使用SonoVue（Bracco，Milan，Italy），用5mL生理盐水溶解、混匀，抽取2.4mL经肘静脉团注，随后注入5mL生理盐水。（3）造影方法：调节探头频率及焦点位置，清晰显示病灶，随即启动造影模式。推注造影剂的同时启动超声仪内置计时器，实时观察病灶的灌注及增强情况持续5min，对整个动态影像予以存储。超声造影时相及判定标准根据欧洲超声造影指南分为[6]：8～30s为动脉期、31～120s为门脉期及121～360s为延迟期；病灶早期有增强、门脉及延迟期增强消退、廓清的病灶判为恶性；病灶早期增强， 门脉及延迟期不消退、回声高于或等于肝组织，或三期均呈等增强或无增强的病灶判为良性。
1.2.2 增强CT （1）仪器：采用GE LightSpeed VCT 128层螺旋CT。（2）造影方法：美国先灵公司的优维显（浓度300mg/mL），采用高压注射器注入造影剂。（3）扫查方法：先行平扫，后经肘静脉高压注入造影剂后20～30s行动脉期扫描，60～70s行门脉期扫描；4～5min以后为延迟期扫描时间。
1.3 统计学处理
数据采用SPSS13.0软件进行分析，计数资料采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 常规超声
初步诊断为良性病灶21例，恶性病灶50例。
2.2 超声造影
（1）行超声造影后，21例常规超声诊断良性病灶中，有2例病灶早期呈高增强、门脉及延迟期廓清，改判为恶性；其余符合良性病灶的造影特点；（2）50例常规超声诊断恶性病灶中，有5例病灶早期呈高增强、门脉及延迟期持续高增强或等增强，改判为良性；其余符合恶性病灶造影特点。
2.3 增强CT
良性病灶26例，恶性病灶45例。
2.4 穿刺活检或手术后病理结果
3 讨论
对肝脏肿瘤的早发现、早诊断至关重要，早期的有效治疗可提高患者的生存率。二维超声仅能显示形态学信息，对肿瘤的血管和血供不能显示[3]。有作者提出[4-5]，肝恶性肿瘤中较多出现的特异性特征，在良性病变中也可出现，使得常规超声对肝脏恶性肿瘤的诊断符合率较低，仅可作为筛选及初步诊断。彩色多普勒血流成像虽可提供病灶的血供状况和血流动力学变化，但对于一些低速、缺血或位置深在的病灶，则不易探及病灶内部的血流，且不如CT增强显像观察血流的时相变化，使其在肝脏肿瘤的定性诊断方面存在明显的局限性[6-7]。
本研究初步总结了良恶性肝脏局灶性病变的超声造影的表现，认为病灶早期的增强速度及程度不是判断良恶性病灶的关键，而在于门脉期及延迟期的消退速度和程度，即是否门脉期廓清。有作者认为[8]，恶性病灶由于生长迅速而新生血管尚未充分形成、血管供给及分布方式等与正常肝实质的血供存在明显差异。
本研究依据欧洲超声造影指南诊断标准，超声造影在肝脏局灶性病变良恶性判别上的敏感度、特异度及准确度分别达到93.61%、91.67%、92.96%，与既往的研究结果一致[8-9]，其准确性高于常规超声。本组病例中，经超声造影检查出现了5例误诊病灶，3例恶性病变误诊为良性病变，超声造影表现为动脉期增强后未见明显消退，门脉期及延迟期呈等增强，与周围肝实质回声相似。这可能与肝癌的分化类型及生长方式有关。有作者[10-11]报道一些分化好的肝癌因血管供给、分布方式、丰富程度与典型肝癌存在差异，可以表现为无早期增强而呈等增强。2例良性病灶超声造影诊断为恶性，1例为血管瘤病灶，超声造影显示在动脉期弥漫性增强后，门脉期、延迟期均减退为低增强，原因可能是该类型血管瘤血液循环阻力低或存在动静脉短路；另1例为肝硬化结节，超声造影显示动脉期呈离心性不均匀增强，延迟期表现为低增强，与恶性病灶难以鉴别。 在本研究中，大部分恶性病灶在超声造影与增强CT动脉期均表现为“快进快出”的增强模式，且在不同类型的肝肿瘤中表现出的血流动力学特性与增强CT高度一致[12]。超声造影具有以下优点：（1）操作简便，无辐射，安全性高。（2）超声造影可实时观察病灶的微循环灌注时相变化，而时间分辨率较低的增强CT无法实时观察病灶的灌注过程。（3）与CT造影剂在延迟期会外渗到组织细胞外液不同，超声造影剂为血池造影剂，三期时相均不进入组织细胞外液，可准确地反映组织的微循环灌注情况。超声造影诊断肝脏局灶性病变也存在一定的局限性[13]：（1）受解剖结构、严重气体干扰及肥胖等因素的限制和谐波信号强度的影响，检查中存在一定的盲区。（2）由于造影增强时间短暂，缺乏多个不同的连续断面分析肝肿瘤的造影改变。超声造影与增强CT两种影像学方法可以互补，以提高病灶的诊断正确率。
总之，超声造影在肝脏局灶性病变表现的增强模式具有特征性，可以较好的反映肿瘤新生血管形成及微循环灌注过程，对肝脏肿瘤的诊断及良恶性鉴别诊断发挥更大作用。
[参考文献]
[1] 周永昌，郭万学.超声医学[M].第4版.北京：科学技术文献出版社，2006：930-932.
[2] 郑荣琴，吕明德.超声造影新技术临床应用[M].广州：广东科技出版社，2007：1-7.
[3] 蒋映丰，周启昌，朱才义.超声造影在肝脏良恶性肿瘤鉴别诊断中的价值[J].中南大学学报，2012，37（1）：53-56.
[4] 王文平，李超伦，丁红，等.转移性肝癌的实时超声造影诊断[J].中华超声影像学杂志，2008，17（2）：127-129.
[5] 周琦，刘百灵，雷小莹，等.超声造影在鉴别诊断腹部良恶性病变中的应用价值[J].中国医学影像技术，2008，24（7）：108.
[6] Albrecht T，Blomley M，BolondiL，et al.EFSUMB Study Group Guide lines for the use of contrast agent sinultrasound[J].Ultraschall Med，2004，25：249-256.
[7] 董超，赵玉珍，陈伟，等.肝局灶性病灶的超声造影定量分析[J].中国超声医学杂志，2007（2）：131-133.
[8] 赵玉珍，孙昊鹏，武敬平，等.超声造影时间-相对强度曲线在肝良恶性肿瘤鉴别诊断中的作用[J].中华超声影像学杂志，2010，19（10）：870-873.
[9] 王俊林，郑慕白，李志平，等.肝局灶性病变超声造影增强模式与增强CT的对比研究[J].中华超声影像学杂志，2010，19（7）：635-636.
[10] 邱君斓，孔文韬，张炜炜，等.30例原发性肝癌患者超声造影时间-强度曲线分析[J].中华实用诊断与治疗杂志，2008（9）：672-673.
[11] 赵玉珍，祝晓东，王瑛，等.肝恶性肿瘤的超声造影定量分析[J].中华超声影像学杂志，2007，16（5）：408-411.
[12] 钟子辉.超声造影在肝脏良恶性肿瘤鉴别诊断中的临床价值分析[J].中国医药指南，2012，33（10）：530-531.
[13] 刘艳丽，经翔，丁建民，等.超声造影与增强CT对肝硬化背景下肝内小结节样病灶的诊断比较和误诊分析[J].中国超声医学杂志，2010，26（2）：164-167.
（收稿日期：2014-09-26）
[关键词] 超声造影；肝肿瘤；增强CT
[中图分类号] R735.7 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）22-93-03
随着人们健康意识的提高，肝脏局灶性病变的检出率越来越高，良恶性的早期无创鉴别诊断具有重要的临床意义。常规超声虽可以诊断病灶的存在，但对肝脏肿瘤定性诊断的能力有限，临床上往往还需借助增强CT/MRI检查来决定治疗方式[1-2]。本研究应用超声造影检查71例肝脏局灶性病变，探讨其在肝脏良恶性肿瘤鉴别诊断中的临床作用。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院自2012年7月～2014年7月期间62例肝脏局灶性病变患者，其中男47例，女15例，年龄29～71岁，平均（46.4±12.5）岁；肝脏病灶共71个，直径1.3～14.2cm，平均（6.1±2.7）cm。71例病灶全部经穿刺或手术病理检查证实：肝细胞性肝癌（HCC）37例38个，肝转移癌7例8个，肝血管瘤11例14个，局灶性结节性增生（FNH）3例4个，肝硬化结节4例7个。
1.2 仪器与方法
1.2.1 超声检查 （1）仪器：采用百胜Esaote MyLab90超声诊断仪，具有对比脉冲序列（CPS）造影软件，采用凸阵探头CA540，频率2.5～5.0MHz。常规超声检查初步判断良恶性。（2）造影剂及注射方法：超声造影剂使用SonoVue（Bracco，Milan，Italy），用5mL生理盐水溶解、混匀，抽取2.4mL经肘静脉团注，随后注入5mL生理盐水。（3）造影方法：调节探头频率及焦点位置，清晰显示病灶，随即启动造影模式。推注造影剂的同时启动超声仪内置计时器，实时观察病灶的灌注及增强情况持续5min，对整个动态影像予以存储。超声造影时相及判定标准根据欧洲超声造影指南分为[6]：8～30s为动脉期、31～120s为门脉期及121～360s为延迟期；病灶早期有增强、门脉及延迟期增强消退、廓清的病灶判为恶性；病灶早期增强， 门脉及延迟期不消退、回声高于或等于肝组织，或三期均呈等增强或无增强的病灶判为良性。
1.2.2 增强CT （1）仪器：采用GE LightSpeed VCT 128层螺旋CT。（2）造影方法：美国先灵公司的优维显（浓度300mg/mL），采用高压注射器注入造影剂。（3）扫查方法：先行平扫，后经肘静脉高压注入造影剂后20～30s行动脉期扫描，60～70s行门脉期扫描；4～5min以后为延迟期扫描时间。
1.3 统计学处理
数据采用SPSS13.0软件进行分析，计数资料采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 常规超声
初步诊断为良性病灶21例，恶性病灶50例。
2.2 超声造影
（1）行超声造影后，21例常规超声诊断良性病灶中，有2例病灶早期呈高增强、门脉及延迟期廓清，改判为恶性；其余符合良性病灶的造影特点；（2）50例常规超声诊断恶性病灶中，有5例病灶早期呈高增强、门脉及延迟期持续高增强或等增强，改判为良性；其余符合恶性病灶造影特点。
2.3 增强CT
良性病灶26例，恶性病灶45例。
2.4 穿刺活检或手术后病理结果
3 讨论
对肝脏肿瘤的早发现、早诊断至关重要，早期的有效治疗可提高患者的生存率。二维超声仅能显示形态学信息，对肿瘤的血管和血供不能显示[3]。有作者提出[4-5]，肝恶性肿瘤中较多出现的特异性特征，在良性病变中也可出现，使得常规超声对肝脏恶性肿瘤的诊断符合率较低，仅可作为筛选及初步诊断。彩色多普勒血流成像虽可提供病灶的血供状况和血流动力学变化，但对于一些低速、缺血或位置深在的病灶，则不易探及病灶内部的血流，且不如CT增强显像观察血流的时相变化，使其在肝脏肿瘤的定性诊断方面存在明显的局限性[6-7]。
本研究初步总结了良恶性肝脏局灶性病变的超声造影的表现，认为病灶早期的增强速度及程度不是判断良恶性病灶的关键，而在于门脉期及延迟期的消退速度和程度，即是否门脉期廓清。有作者认为[8]，恶性病灶由于生长迅速而新生血管尚未充分形成、血管供给及分布方式等与正常肝实质的血供存在明显差异。
本研究依据欧洲超声造影指南诊断标准，超声造影在肝脏局灶性病变良恶性判别上的敏感度、特异度及准确度分别达到93.61%、91.67%、92.96%，与既往的研究结果一致[8-9]，其准确性高于常规超声。本组病例中，经超声造影检查出现了5例误诊病灶，3例恶性病变误诊为良性病变，超声造影表现为动脉期增强后未见明显消退，门脉期及延迟期呈等增强，与周围肝实质回声相似。这可能与肝癌的分化类型及生长方式有关。有作者[10-11]报道一些分化好的肝癌因血管供给、分布方式、丰富程度与典型肝癌存在差异，可以表现为无早期增强而呈等增强。2例良性病灶超声造影诊断为恶性，1例为血管瘤病灶，超声造影显示在动脉期弥漫性增强后，门脉期、延迟期均减退为低增强，原因可能是该类型血管瘤血液循环阻力低或存在动静脉短路；另1例为肝硬化结节，超声造影显示动脉期呈离心性不均匀增强，延迟期表现为低增强，与恶性病灶难以鉴别。 在本研究中，大部分恶性病灶在超声造影与增强CT动脉期均表现为“快进快出”的增强模式，且在不同类型的肝肿瘤中表现出的血流动力学特性与增强CT高度一致[12]。超声造影具有以下优点：（1）操作简便，无辐射，安全性高。（2）超声造影可实时观察病灶的微循环灌注时相变化，而时间分辨率较低的增强CT无法实时观察病灶的灌注过程。（3）与CT造影剂在延迟期会外渗到组织细胞外液不同，超声造影剂为血池造影剂，三期时相均不进入组织细胞外液，可准确地反映组织的微循环灌注情况。超声造影诊断肝脏局灶性病变也存在一定的局限性[13]：（1）受解剖结构、严重气体干扰及肥胖等因素的限制和谐波信号强度的影响，检查中存在一定的盲区。（2）由于造影增强时间短暂，缺乏多个不同的连续断面分析肝肿瘤的造影改变。超声造影与增强CT两种影像学方法可以互补，以提高病灶的诊断正确率。
总之，超声造影在肝脏局灶性病变表现的增强模式具有特征性，可以较好的反映肿瘤新生血管形成及微循环灌注过程，对肝脏肿瘤的诊断及良恶性鉴别诊断发挥更大作用。
[参考文献]
[1] 周永昌，郭万学.超声医学[M].第4版.北京：科学技术文献出版社，2006：930-932.
[2] 郑荣琴，吕明德.超声造影新技术临床应用[M].广州：广东科技出版社，2007：1-7.
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[7] 董超，赵玉珍，陈伟，等.肝局灶性病灶的超声造影定量分析[J].中国超声医学杂志，2007（2）：131-133.
[8] 赵玉珍，孙昊鹏，武敬平，等.超声造影时间-相对强度曲线在肝良恶性肿瘤鉴别诊断中的作用[J].中华超声影像学杂志，2010，19（10）：870-873.
[9] 王俊林，郑慕白，李志平，等.肝局灶性病变超声造影增强模式与增强CT的对比研究[J].中华超声影像学杂志，2010，19（7）：635-636.
[10] 邱君斓，孔文韬，张炜炜，等.30例原发性肝癌患者超声造影时间-强度曲线分析[J].中华实用诊断与治疗杂志，2008（9）：672-673.
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[12] 钟子辉.超声造影在肝脏良恶性肿瘤鉴别诊断中的临床价值分析[J].中国医药指南，2012，33（10）：530-531.
[13] 刘艳丽，经翔，丁建民，等.超声造影与增强CT对肝硬化背景下肝内小结节样病灶的诊断比较和误诊分析[J].中国超声医学杂志，2010，26（2）：164-167.
（收稿日期：2014-09-26）