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摘要：目的：探讨分析彩超对腹腔镜胆囊切除术的术前评估作用。方法：回顾分析我院2011年10月—2013年11月收治的360例行腹腔镜胆囊切除术的手术患者的临床资料，对所有患者术前彩超评估和术中病理诊断进行分析比较。结果：术中病理诊断阳性率为100%，术前彩超评估阳性率为99.72%，两者相比无明显统计学差异（P>0.05）。结论：术前彩超对欲行腹腔镜胆囊切除术的患者具有较高的术前评估作用，同时对手术难度的预测、术后并发症的发现及动态观察疗效等方面也有较大的实用价值，是腹腔镜胆囊切除术前后首选和理想的影像诊断方法。
关键词：彩超；腹腔镜；胆囊切除术；术前评估
腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）是一项需要较高的专业性和技术性的微创外科手术，随着在肝胆外科的普遍开展和手术技巧的不断熟练与提高，LC适应症的范围正在不断扩展[1-2]。为了避免手术过程中对胆道和其它内脏器官不必要的损伤以及控制中转开腹率，一种高准确率和实用性的术前评估方法显得尤为重要[3]。本研究对我院2011年10月—2013年11月收治的360例行LC的手术患者的临床资料进行回顾分析，比较术前彩超评估过与术中病理诊断结果，探讨彩超对LC的术前评估作用，以服务与临床。现报告结果如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料 选取我院2011年10月—2013年11月收治的360例行腹腔镜胆囊切除术的手术患者，其中男178例，女182例，年龄17～78岁，平均43.5±8.7岁。所有患者均进行术前彩超评估、手术及病理诊断证实为胆囊疾病。排除标准：①伴有严重心肺功能不全，对麻醉、气腹和手术难以耐受者；②伴有凝血功能障碍者；③急性胆囊炎严重并发症者，如胆囊穿孔、坏疽；④伴有急性重症胆管炎或急性胆石性胰腺炎者；⑤疑为胆囊癌者；⑥严重肝硬化伴门静脉高压者；⑦中后期妊娠者；⑧伴有腹腔感染或腹膜炎者。
1.2 术前评估方法 所有LC患者术前彩超评估均由同一名医生使用同一台LOGIQ E9彩超仪于术前72h进行，所有患者检查前8h内禁食，少数患者禁食前需素食1～3d。检查时患者取仰卧位、膝胸卧位、右侧位及右前斜位，经患者上腹部对肝、胆、胰系统行常规横、纵切面扫查，着重扫查胆道系统。观察胆囊位置是否移动，大小、囊壁厚度是否正常，胆汁是否透亮和充盈，囊内有无异常回声及回声大小，囊内有无声影及声影可否移动等。观察并记录胆总管、胆囊管和肝总管的情况，了解胆囊与它们之间的解剖位置关系。
1.3 手术方法 所有手术均由经验丰富（具有超过200例LC）的外科医生完成，麻醉医师负责记录手术操作时间。手术中遇到一下情况需中转剖腹手术：胆囊三角解剖不清、胆囊床出血或胆汁渗漏难以控制、胆囊壁重度炎症或粘连等，以确保胆囊切除手术的安全。记录中转剖腹手术患者中转前解剖或剥离胆囊床的时间。
1.4 诊断标准[4]①胆囊积液：胆囊最大切面的横径×纵径所得的投影面积大于50cm2则可认为有胆囊积液；②胆囊萎缩：胆囊的最大径（空腹）小于2cm或胆囊内充满结石而导致胆囊壁-回声-声影征阳性；③胆囊壁增厚：胆囊前壁厚度大于3cm处的胆囊壁增厚；④胆总管内经大于8cm时，需术前排除胆总管结石或内窥镜取石；⑤胆囊周围和肝脏胆囊床积聚的液体统称为胆囊周围积液，需与肝硬化导致的弥漫性腹水相区别。
1.5 统计学方法 采用SPSS11.0统计学软件对彩超评估阳性率和病理诊断阳性率进行分析比较，χ2检验P<0.05表示具有统计学差异。
2.结果
术中病理诊断阳性率为100%，术前彩超评估阳性率为99.72%，两者相比无明显统计学差异（P>0.05）。1例术前彩超评估为阴性的患者经术中病理诊断证实为合并胆总管起始段囊状扩张并结石。3例患者术中中转剖腹手术，其原因为：胆管损伤1例，胆囊动脉出血1例，胆囊三角严重粘连和纤维化1例。
3.讨论
与传统的开腹胆囊切除术相比，腹腔镜胆囊切除术（LC）具有创伤小。针对性强、痛苦轻、病程短、伤口愈合快、并发症少等优点，但是由于其视野小、操作复杂等特点，LC对操作人员的熟练程度和技术要求比较高。因此，为了提高LC的成功率和减少中转开腹手术及并发症，对手术适应症的选择、术前手术难度的预测和解决方案的提出尤为重要。彩超具有头像清晰、功能齐全的特点，不仅可以明确胆囊部位、大小、囊壁厚度、与周围结构的关系和胆总管内结石情况，还可以观察胆囊三角区内胆总管、胆囊管和门静脉、肝固有动脉的走形及相互关系，是用于LC术前评估较好的选择[5]。
LC术前彩超评估重点：①胆囊位置：用于评估胆囊与肝脏的解剖关系，本组患者中部分肝内型胆囊2例，其中1例无法完全剥除，行胆囊大部分切除后予以烧灼；②胆囊大小：胆囊过大表现为张力增大，而过小则表现为胆囊萎缩，手术难度均比较大；③胆囊壁厚度：胆囊壁厚度>3mm，提示胆囊壁增厚，>4mm提示严重粘连，胆囊摘除后需防止胆囊床出血；④肝外胆管通畅度：通常情况下，选择LC要求肝外胆管无梗阻，以利于胆露排泄而加速自愈；⑤胆囊三角：胆总管、胆囊管和肝总管严重粘连，结构不清，术中易损伤胆管和出血，本组患者中术前彩超评估37例均经手术证实；⑥肝固有动脉：观察肝固有动脉走形和血流情况。
综上所述，术前彩超对欲行腹腔镜胆囊切除术的患者具有较高的术前评估作用，同时对手术难度的预测、术后并发症的发现及动态观察疗效等方面也有较大的实用价值，是腹腔镜胆囊切除术前后首选和理想的影像诊断方法。
参考文献：
[1]潘明新，程远，高毅.“三点法”经脐单孔腹腔镜胆囊切除术[J].南方医科大学学报，2010，07：1715-1717.
[2]嵇武，李宁，黎介寿.门诊腹腔镜胆囊切除术现状及展望[J].中国实用外科杂志，2008，01：69-72.
[3]魏健体，夏先明，李波，苏松，贺凯，冯春红，张孟愈.腹腔镜胆囊切除术术前难度预测的研究[J].岭南现代临床外科，2010，01：13-17.
[4]胡伟国，郝燕，王明亮，李健文，蒋渝，郑民华.术前超声对腹腔镜胆囊切除术难度的预测[J].临床外科杂志，2002，02：73-75.
[5]葛清萌，赵顺利，胡汉华.腹部彩超对困难型腹腔镜胆囊切除术的术前评估价值[J].华南国防医学杂志，2013，01：24-26.
关键词：彩超；腹腔镜；胆囊切除术；术前评估
腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）是一项需要较高的专业性和技术性的微创外科手术，随着在肝胆外科的普遍开展和手术技巧的不断熟练与提高，LC适应症的范围正在不断扩展[1-2]。为了避免手术过程中对胆道和其它内脏器官不必要的损伤以及控制中转开腹率，一种高准确率和实用性的术前评估方法显得尤为重要[3]。本研究对我院2011年10月—2013年11月收治的360例行LC的手术患者的临床资料进行回顾分析，比较术前彩超评估过与术中病理诊断结果，探讨彩超对LC的术前评估作用，以服务与临床。现报告结果如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料 选取我院2011年10月—2013年11月收治的360例行腹腔镜胆囊切除术的手术患者，其中男178例，女182例，年龄17～78岁，平均43.5±8.7岁。所有患者均进行术前彩超评估、手术及病理诊断证实为胆囊疾病。排除标准：①伴有严重心肺功能不全，对麻醉、气腹和手术难以耐受者；②伴有凝血功能障碍者；③急性胆囊炎严重并发症者，如胆囊穿孔、坏疽；④伴有急性重症胆管炎或急性胆石性胰腺炎者；⑤疑为胆囊癌者；⑥严重肝硬化伴门静脉高压者；⑦中后期妊娠者；⑧伴有腹腔感染或腹膜炎者。
1.2 术前评估方法 所有LC患者术前彩超评估均由同一名医生使用同一台LOGIQ E9彩超仪于术前72h进行，所有患者检查前8h内禁食，少数患者禁食前需素食1～3d。检查时患者取仰卧位、膝胸卧位、右侧位及右前斜位，经患者上腹部对肝、胆、胰系统行常规横、纵切面扫查，着重扫查胆道系统。观察胆囊位置是否移动，大小、囊壁厚度是否正常，胆汁是否透亮和充盈，囊内有无异常回声及回声大小，囊内有无声影及声影可否移动等。观察并记录胆总管、胆囊管和肝总管的情况，了解胆囊与它们之间的解剖位置关系。
1.3 手术方法 所有手术均由经验丰富（具有超过200例LC）的外科医生完成，麻醉医师负责记录手术操作时间。手术中遇到一下情况需中转剖腹手术：胆囊三角解剖不清、胆囊床出血或胆汁渗漏难以控制、胆囊壁重度炎症或粘连等，以确保胆囊切除手术的安全。记录中转剖腹手术患者中转前解剖或剥离胆囊床的时间。
1.4 诊断标准[4]①胆囊积液：胆囊最大切面的横径×纵径所得的投影面积大于50cm2则可认为有胆囊积液；②胆囊萎缩：胆囊的最大径（空腹）小于2cm或胆囊内充满结石而导致胆囊壁-回声-声影征阳性；③胆囊壁增厚：胆囊前壁厚度大于3cm处的胆囊壁增厚；④胆总管内经大于8cm时，需术前排除胆总管结石或内窥镜取石；⑤胆囊周围和肝脏胆囊床积聚的液体统称为胆囊周围积液，需与肝硬化导致的弥漫性腹水相区别。
1.5 统计学方法 采用SPSS11.0统计学软件对彩超评估阳性率和病理诊断阳性率进行分析比较，χ2检验P<0.05表示具有统计学差异。
2.结果
术中病理诊断阳性率为100%，术前彩超评估阳性率为99.72%，两者相比无明显统计学差异（P>0.05）。1例术前彩超评估为阴性的患者经术中病理诊断证实为合并胆总管起始段囊状扩张并结石。3例患者术中中转剖腹手术，其原因为：胆管损伤1例，胆囊动脉出血1例，胆囊三角严重粘连和纤维化1例。
3.讨论
与传统的开腹胆囊切除术相比，腹腔镜胆囊切除术（LC）具有创伤小。针对性强、痛苦轻、病程短、伤口愈合快、并发症少等优点，但是由于其视野小、操作复杂等特点，LC对操作人员的熟练程度和技术要求比较高。因此，为了提高LC的成功率和减少中转开腹手术及并发症，对手术适应症的选择、术前手术难度的预测和解决方案的提出尤为重要。彩超具有头像清晰、功能齐全的特点，不仅可以明确胆囊部位、大小、囊壁厚度、与周围结构的关系和胆总管内结石情况，还可以观察胆囊三角区内胆总管、胆囊管和门静脉、肝固有动脉的走形及相互关系，是用于LC术前评估较好的选择[5]。
LC术前彩超评估重点：①胆囊位置：用于评估胆囊与肝脏的解剖关系，本组患者中部分肝内型胆囊2例，其中1例无法完全剥除，行胆囊大部分切除后予以烧灼；②胆囊大小：胆囊过大表现为张力增大，而过小则表现为胆囊萎缩，手术难度均比较大；③胆囊壁厚度：胆囊壁厚度>3mm，提示胆囊壁增厚，>4mm提示严重粘连，胆囊摘除后需防止胆囊床出血；④肝外胆管通畅度：通常情况下，选择LC要求肝外胆管无梗阻，以利于胆露排泄而加速自愈；⑤胆囊三角：胆总管、胆囊管和肝总管严重粘连，结构不清，术中易损伤胆管和出血，本组患者中术前彩超评估37例均经手术证实；⑥肝固有动脉：观察肝固有动脉走形和血流情况。
综上所述，术前彩超对欲行腹腔镜胆囊切除术的患者具有较高的术前评估作用，同时对手术难度的预测、术后并发症的发现及动态观察疗效等方面也有较大的实用价值，是腹腔镜胆囊切除术前后首选和理想的影像诊断方法。
参考文献：
[1]潘明新，程远，高毅.“三点法”经脐单孔腹腔镜胆囊切除术[J].南方医科大学学报，2010，07：1715-1717.
[2]嵇武，李宁，黎介寿.门诊腹腔镜胆囊切除术现状及展望[J].中国实用外科杂志，2008，01：69-72.
[3]魏健体，夏先明，李波，苏松，贺凯，冯春红，张孟愈.腹腔镜胆囊切除术术前难度预测的研究[J].岭南现代临床外科，2010，01：13-17.
[4]胡伟国，郝燕，王明亮，李健文，蒋渝，郑民华.术前超声对腹腔镜胆囊切除术难度的预测[J].临床外科杂志，2002，02：73-75.
[5]葛清萌，赵顺利，胡汉华.腹部彩超对困难型腹腔镜胆囊切除术的术前评估价值[J].华南国防医学杂志，2013，01：24-26.