原发性甲状旁腺功能亢进症的诊治

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  【摘要】 目的:探讨原发性甲状旁腺功能亢进症(PHPT)的诊治方法。方法:回顾性分析本院2006-2011年间收治的12例原发性甲状旁腺功能亢进患者的临床资料。结果:12例患者平均年龄46岁,病程3.15年,所有患者血清钙水平及甲状旁腺激素(PTH)水平明显升高,术后临床症状均有不同程度改善。超声和ECT的定位阳性率分别为75.0%及83.0%。结论:慢性骨疾病、肾结石或胰腺炎等疾病的患者应考虑到有原发性甲状旁腺功能亢进症的可能性。在PHPT的诊断中PTH的检测应该做为常规。超声及ECT定位联合术中甲状旁腺素检测及术中快速病理能较好地诊断PHPT,对术前定位明确的原发性甲旁亢患者来说手术探查是较好的选择。
  【关键词】 甲状旁腺功能亢进症; 诊断; 手术治疗
  原发性甲状旁腺功能亢进症(primary hyper parathyroidism,PHPT)是由于甲状组织本身异常引起甲状旁腺激素(parathyroid hormone,PTH)自发性分泌过多,血清PTH增高导致肾脏过量地重吸收钙、排泄磷及合成1,25(OH)2D3,并使骨吸收增加而导致钙、磷和骨谢紊乱的一种全身性疾病[1]。大多数是因甲状旁腺腺瘤(85%)所致,少部分是由于甲状旁腺增生(10%)或癌(<1%)引起,其中多发甲状旁腺病变导致的PHPT可达8% ~ 30%[2-3]。本院2006年1月-2011年6月间收治原发性甲状旁腺功能亢进症患者12例,均经手术病理检查证实,现报道如下。
  1 资料与方法
  1.1 一般资料 12例患者中男5例,女7例,年龄28~61岁,平均46岁,病程1.95~6.5年,平均3.15年。其中骨型5例,肾型2例,肾骨型2例,2例以消化道症状为主要表现,1例以反复发作急性胰腺炎为表现。术后病理检查证实为甲状旁腺腺瘤7例(58.3%),甲状旁腺增生4例(33.3%),增生并腺瘤1例(8.3%)。
  1.2 术前辅助检查 (1)术前血钙最低2.10 mmol/L,最高4.4 mmol/L。(2)12例行甲状旁腺素检查,均明显高于正常值,最高者≥263.00 pg/ml。(3)影像学定位检查:12例采用超声检查,其中9例与手术中所见相符,超声诊断阳性率为75% (9/12)。(4)12例行核素扫描(ECT)检查,其中10例与手术中所见相符,ECT诊断阳性率为83% (10/12)。(5)泌尿系统检查:2例患者泌尿系统检查提示为肾结石。(6)骨骼系统检查:X线检查提示所有病例均有骨质疏松,部病例表现为溶骨性骨吸收、骨破坏和纤维性骨炎等。本组有病理性骨折2例。(7)术前诊断:患者曾多次在不同科室就诊,2例由骨科转入本科,1例由于反复发作胰腺炎由肝胆外科转入本科,消化内科、内分泌科及泌尿外科各1例转入本科。被误诊为胰腺炎1例、风湿性关节炎1例、类风湿性关节炎1例、骨质疏松2例、肾结石1例等。
  1.3 治疗方法 12例均采用手术治疗,手术均采用经颈前弧形切口。8例根据术前影像学检查定位为单侧单发甲状旁腺腺瘤者均行单侧甲状旁腺探查、肿瘤切除术;4例定位为双侧甲状旁腺肿瘤者行双侧甲状旁腺探查、肿瘤切除术。
  2 结果
  2.1 术后病理 5例患者为单发甲状旁腺腺瘤;2例患者为双侧甲状旁腺腺瘤;4例患者为甲状旁腺增生,1例患者为甲状旁腺增生并腺瘤。
  2.2 术后实验室检查 术后2 h、第1、2天分别复查PTH,8例患者较术前均有不同程度降低。术后PTH最低值为3.8~76.2 pg/mL,其中术前≥263.00 pg/ml者术后降至8.1 pg/ml。
  术后2 h、第1、2天复查查血钙,8例患者较术前均有不同程度降低,血钙最低值为1.67~2.86 mmol/L,其中术前为3.7 mmol/L 者术后降至1.82 mmol/L。术后当天3例(33.4%)出现低钙症状,表现为口唇、面部、手足麻木及抽搐症状,予钙剂治疗后术后第1天均好转。术后无永久性声音嘶哑、饮水呛咳等并发症。
  2.3 随访 术后随访至2011年12月,12例患者血钙均于6个月内恢复正常,并不需要额外补充钙剂; 另2例骨折患者于血钙正常后自行持续口服钙剂。2例骨、关节疼痛患者症状均于6个月内缓解;2例病理性骨折患者治疗后均骨痂生长良好。2例泌尿系结石患者经治疗后,结石未复发。随访中无一例出现PHPT复发或甲状旁腺功能减退。8例(66.7%)复查超声、PTH及血钙等辅助检查均未见异常。其中多次发作胰腺炎患者术后至随访日未再次发作胰腺炎。术后随访12例,随访时间6个月~3年。
  3 讨论
  原发性甲状旁腺功能亢进(PHPT)是一种少见的内分泌功能紊乱性疾病,文献报道国内发病率约1/1000,女性较男性偏多[4]。甲状旁腺位置深在,不易触及,又缺乏特征性的临床表现,容易延误诊断,导致患者得不到及时治疗。分析本组患者就诊经历,11例 (91.7%)首诊于骨科、泌尿科、胆胰外科等,在其他科室检查有异常,甚至反复治疗无效才转入本科进一步检查和治疗。因此笔者认为,加强对骨科、泌尿外科等其他科室医师对该病的认识,对于减少误诊误治十分重要。若能提高相关学科医师对本病的认识,加强相关科室沟通,对临床上常见的骨病、骨质疏松、泌尿系结石、消化性溃疡及病理性骨折等,均考虑到有PHPT的可能,将大大提高该病的早诊率。
  目前,PHPT的诊断有定性诊断及定位诊断。定性诊断,即试验室诊断,包括:(1)血清钙测定,由于血钙值常有波动,应检测至少3次以上。(2)PTH测定,是目前最可靠的诊断PHPT的方法。定位诊断:目前有超声、99Tmc-MIBI甲状旁腺显像、CT及MRI等。(1)超声:阳性率约22%~80%,但不易发现小病灶及增生病变且与检查医生的经验密切相关,必要时可以多次检查[5]。(2)Tc-MIBI核素显像:可获得更高质量和准确的定位,阳性率约60%~85%,有报道核素在甲状旁腺肿瘤定位诊断中的敏感性达到39%~90%,且可以显示多发、异位的肿瘤[6]。但肿瘤较小或是甲状旁腺增生症也可造成假阴性。(3)CT检查:可发现小于1 cm 病变且影像较清晰,能清楚显示甲状旁腺解剖关系,准确定位。若将核素显像与CT检查相结合对甲状旁腺腺瘤的定位则更有优势。(4) 磁共振成像:分辨率较CT好,但因费用高,目前不宜在我国开展。笔者认为,超声检查简便、费用低且无创,而多普勒彩超能检测肿块周围血管情况,使敏感性更高;核素可以显示多发和异位的肿瘤,因此笔者建议将超声和核素结合作为常规和首选的定位方法,对超声检查阴性或不能确定的病灶,则行CT或MRI检查;经济条件好的患者则都可选,这样不但能明确肿块与周围组织的关系,而且可避免遗漏异位病灶。   文献报道,PHPT的外科手术治愈率可达95%~98%,且并发症发率低[7]。目前国内外学者均主张凡确诊的病例应该尽早手术治疗,切除病变的甲状旁腺。但手术范围还存在分歧,传统的方法是行双侧探查[8-9]。 基于80%~85%的PHPT是由于单发的甲状旁腺腺瘤致,20世纪80年代以Wang为代表的学者提出单侧颈部探查术,并得到多数学者的支持[3]。武正炎等一致认为甲状旁腺腺瘤单侧探查的适应证是:(1)诊断明确,无家族史。非多发性内分泌肿瘤(MEN)I型患者。(2)颈部定位检查发现仅单侧有一枚增大的甲状旁腺。(3)有较丰富的甲状旁腺手术经验的外科医师主持手术。(4)术中发现定位侧有一枚增大的甲状旁腺,另一枚正常或已萎缩。(5)术中病理检查诊断为腺瘤。双侧颈部探查术主要用于:(1)术前定位检查阴性;(2)合并结节性甲状腺肿或有颈部手术史;(3)多发性内分泌腺瘤综合征1型(MENl)患者[10]。笔者认为,术前经超声和ECT甲状旁腺显像明确定位,且结果相互吻合的单侧单发腺瘤病例,术中再结合冰冻切片病理检查和PTH检测证实诊断,可采用单侧颈部探查术。单侧颈部探查术手术创伤小、时间短、对正常解剖结构破坏小且并发症少。相比而言,双侧探查术则手术切口大,范围广,并发症多。若能有术中检测PTH的条件,手术的彻底性则有了进一步的保证。Chen等[11]报道术中监测血清PTH准确率可达99.5%,PTH在循环血液中的半衰期约为3~5 min,病变切除后10 min检测血清PTH,若仍高,说明有残余病变或病灶未完全切除,应继续扩大探查范围。对术前定位不明确或不统一及术前检查已提示肿瘤位于双侧者,则需行双侧探查术。
  参考文献
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  (收稿日期:2013-03-26) (本文编辑:陈丹云)
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