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[摘要] 目的 评估改良法经桡动脉介入治疗减少桡动脉并发症的临床应用价值。 方法 将1354例患者，随机表法分为普通组（经桡动脉介入组）和改良法组（改良法经桡动脉介入组），观察桡动脉并发症。 结果 改良组出现脑梗死和桡动脉闭塞等严重并发症明显低于普通组，前臂血肿、迷走神经反射、桡动脉痉挛和无需手术假性动脉瘤等一般并发症也明显低于普通组。两组均未出现骨筋膜综合征、需外科手术的假性动脉瘤。 结论 改良法经桡动脉介入治疗能有效地避免严重桡动脉并发症的发生。
[关键词]桡动脉；介入治疗；并发症
[中图分类号] R543.5 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）20-24-03
近年来随着介入治疗在全球范围的推广和普及，经桡动脉行冠心病介入诊断和治疗渐渐被世界上许多国家和地区的术者所采用，比较股动脉径路，桡动脉径路具有穿刺损伤小、血管并发症少、术后止血方便、患者术后早期即可下床活动、恢复快、不影响抗凝或溶栓药物的连续使用、住院日减少等优点而倍受患者和介入医生的青睐[1]，但是经桡动脉介入也有他的不足之处，由于桡动脉的血管直径明显小于股动脉直径，易引起桡动脉痉挛而导致手术操作困难，反复操作亦可损伤桡动脉和形成血栓，造成动脉闭塞，此外还有出血、血肿、假性动脉瘤等并发症[2]，因此如何更好的避免桡动脉并发症，已成为经桡动脉介入治疗更好发展的一个重要课题，我们中心在总结同行经验的基础上，提出改良法经桡动脉介入治疗，现将其应用体会报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
研究对象为2009年5月～2011年6月在本科住院的需行冠状动脉造影或冠状动脉成形术的患者，共1354例，随机表法分为普通组（经桡动脉介入组）和改良法组（改良法经桡动脉介入组），另设股动脉组（为经桡动脉介入失败和改良法经桡动脉法判断无法行桡动脉介入改性股动脉介入的患者）。普通组：男416例，女261例，年龄43～75岁，平均（58.4±16.6）岁；改良组：男419例，女258例，年龄46～76岁，平均（60.3±15.7）岁。经桡动脉介入治疗入选标准[3]：（1）Allen试验：应用Allen试验评价尺动脉至桡动脉的侧支循环情况。方法为同时按压桡动脉和尺动脉阻断手部血流，颜色由红变苍白或紫绀，松开尺动脉后10秒内颜色恢复正常者为Allen试验正常或阳性。（2）改良Allen试验是运用动脉血样饱和度测试仪，套于手掌食指或拇指，观察解除尺动脉压力后动脉血氧的变化，上升则为正常。 以下为排除标准：（1）桡动脉搏动微弱；（2）尺动脉闭塞；（3）既往桡动脉途径示迂曲或走行异常；（4）左心功能低下，需主动脉内气囊反搏；（5）慢性肾功能不全，需桡动脉作透析用；（6）身体矮小者。
1.2 方法
所有手术均由同一手术小组成员完成，避免手术不熟练所造成的桡动脉的损伤。
1.2.1 经桡动脉介入法 （1）首选右侧桡动脉为穿刺点，选择桡骨茎突近心端1cm处或桡动脉搏动最强处作为穿刺点。患者平卧，舌下含服硝酸甘油1片，手臂自然外伸、外展，保持手心朝上摆放于血管造影机的臂托上，并将手腕部适当垫起，以利于暴露穿刺部位。（2）用Cordis桡动脉穿刺针穿刺桡动脉，撤除针芯，缓慢回撤穿刺套管，待有血液喷出后，送入导丝，而后退出套管，穿刺成功后可追加足够的利多卡因，然后再沿导丝插入Cordis Transradial Kit 6F或5F桡动脉鞘。（3）经鞘管注入“鸡尾酒”（即5000U肝素、5mg异搏定和200μg硝酸甘油的混合液）防止血管痉挛，使用5F Multipurpose造影导管，6FJudkins JL、JR或EBU、AR1指引导管进行冠脉介入治疗。
1.2.2 改良法经桡动脉介入法 （1）首选右侧桡动脉为穿刺点，选择桡骨茎突近心端1cm处或桡动脉搏动最强处作为穿刺点。患者平卧，舌下含服硝酸甘油1片，手臂自然外伸、外展，保持手心朝上摆放于血管造影机的臂托上，并将手腕部适当垫起，以利于暴露穿刺部位。（2）用Cordis桡动脉穿刺针穿刺桡动脉，撤除针芯，缓慢回撤穿刺套管，待有血液喷出后，送入导丝，沿导丝插入一半动脉鞘管，然后在鞘管内给予5mL造影剂，观察桡动脉段至肱动脉起始整段血管的解剖信息（如有桡动脉痉挛，则继续步骤三5min后再次予造影剂观察桡动脉段血管，如果证实严重狭窄或解剖明显异常，则放弃桡动脉径路改经股动脉）。而后退出套管，穿刺成功后可追加足够的利多卡因，然后再沿导丝插入Cordis Transradial Kit 6F或5F桡动脉鞘。（3） 经鞘管注入“鸡尾酒”（即5000U肝素、5mg异搏定和200μg硝酸甘油的混合液）防止血管痉挛，使用5F Multipurpose造影导管，6FJudkins JL、JR或EBU、AR1指引导管进行冠脉介入治疗。
1.3 观察指标
经桡动脉介入诊治成功率；住院期间穿刺部位出血、前臂血肿、迷走神经反射、桡动脉痉挛、假性动脉瘤、桡动脉闭塞、脑梗死等并发症发生率；桡动脉穿刺时间（由专人记录每例患者桡动脉穿刺开始到结束的时间）。
1.4 统计学方法
采用统计软件SPSS13.0进行计算，计量资料以（）表示，计数资料x2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 普通组和改良组患者一般特征比较
普通组和改良组患者的基线水平无显著性差异（P>0.05）。见表1。
2.2 经桡动脉常规介入诊治情况
普通组介入诊治677例，成功659例，有18例改经股动脉介入，改良组诊治677例，成功663例，有14例改经股动脉介入。两组共32例未经桡动脉途径行介入诊治，其原因：桡动脉严重狭窄29例，桡动脉明显迂曲3例。见图1，见表2。 2.3 并发症
普通组出现前臂血肿15例，全部为经历PCI的患者，迷走神经反射7例；无需手术假性动脉瘤2例；发生使介入操作暂时停止或减慢的桡动脉痉挛6例；桡动脉闭塞9例；无需手术假性动脉瘤7例；脑梗死9例。改良组出现前臂血肿4例，全部为经历PCI的患者，脑梗死2例。未出现迷走神经反射、无需手术假性动脉瘤、桡动脉痉挛桡动脉闭塞。改良组与普通组相比前臂血肿、迷走神经反射、桡动脉痉挛、无需手术假性动脉瘤、桡动脉闭塞和脑梗死等各并发症指标有统计学意义（P<0.05），见表3。两组均未发生骨筋膜综合征、需外科手术的假性动脉瘤、手神经损伤及死亡。
2.4 手术时间
普通组：造影时间（20.5±12.8）min，PCI术总时间（70.1±10.5）min；改良组：造影时间（26.5±11.7）min，PCI术总时间（76.2±12.4）min。改良组与普通组在造影时间和PCI术总时间上均有统计学意义（P<0.05）。两组造影时间和PCI时间均较股动脉组，造影时间（16.3±11.8）min，PCI术总时间（66.1±10.1）min延长。
3 讨论
1989年Campeau[4]首先报道了经桡动脉途径行冠状动脉介入治疗，目前已有多个研究[5]证实经桡动脉行冠状动脉造影、冠状动脉成形术和支架植入术等介入治疗操作是可行的。但是桡动脉介入治疗术的并发证[6]却是伴随而来的梦魇，尤其是桡动脉闭塞、骨筋膜综合征、脑梗死、需外科手术的假性动脉瘤等可以造成严重损伤或死亡的并发症。
国内男性桡动脉的平均直径为（3.1±0.6）mm，女性为（2.8±0.6）mm[7]，大多数患者的桡动脉内径与6F导管（2mm）相当，而桡动脉并入肱动脉直径达到（4.1±0.79）mm，超滑导丝和导管对肱动脉影响就很小。而目前研究表明造成桡动脉闭塞、骨筋膜综合征、脑梗死、需外科手术的假性动脉瘤等可严重并发症的原因主要是桡动脉段严重狭窄或者迂曲[8]。那么如果我们能够在手术前获得患者桡动脉段血管的实际解剖信息，这些严重并发症能否得到避免呢。我们中心采用了改良法经桡动脉介入治疗方法以便在超滑导丝和导管进入桡动脉之前对桡动脉段血管的解剖信息有充分的了解，来观察手术前获得患者桡动脉段血管的实际解剖信息能否避免这些严重并发症的发生。
本研究中，两组行左、右冠状动脉造影和PCI的成功率无差别，左、右冠状动脉的支架置入均较为顺利。改良组出现脑梗塞和桡动脉闭塞等严重并发症明显低于普通组，前臂血肿、迷走神经反射、桡动脉痉挛和无需手术假性动脉瘤等一般并发症也明显低于普通组。两组均未出现骨筋膜综合症、需外科手术的假性动脉瘤。可见，通过手术前获得患者桡动脉段血管的实际解剖信息，来规避对高风险患者进行桡动脉操作，可以明显降低经桡动脉介入治疗严重并发症和一般并发症。改良法经桡动脉介入治疗一般只需要5mL造影剂，并不增加肾脏损害，同时可在一次透视下即可完成操作，增加的放射损害可以忽略。
改良法经桡动脉介入治疗避免了桡动脉严重狭窄和迂曲的患者接受桡动脉操作，从源头上避免严重并发症发生，减轻患者的痛苦，提高了患者的生活质量。另外经桡动脉介入治疗中手法轻柔、遇阻力即停止、深吸气和在导丝帮助下选择导管、术后2h间断放松止血器或绷带等等都是需要重视的[9]，这也有助于减少并发症的发生。我们相信随着介入治疗者操作技术的熟练，改良法经桡动脉介入治疗会带来更多的帮助，值得在有条件的医院在临床实践中应用推广并普及。
[参考文献]
[1] Vorobcsuk A，Konyi A，Aradi D，et al.Transradial versus transfemoral percutaneous coronary intervention in acute myocardial infarction Systematic overview and meta-analysis[J].Am Heart J，2009，158（5）：814-821.
[2] Jolly SS，Yusuf S，Cairns J，et al.Radial versus femoral access for coronary angiography and intervention in patients with acute coronary syndromes （RIVAL）：a randomised，parallel group，multicentre trial[J].Lancet，2011，377（9557）：1409 -1420.
[3] Saito S， Ikei H， Hosokana G，et a1.1nfluence of the ratio between radial artery inner diameter and sheath outer diameter on radial artery flow after transradial coronary intervention[J].Catheter cardiovasc Interv，1999，46（2）：173-178.
[4] Lucien Campeau， MD L.Percotaneous radial artery approach for coronary angiography[J].Cathet Cardiovasc Diagn，1989，16（1）：3-7.
[5] Jang JS，Jin HY，et al.The transradial versus the transfemoral approach for primary percutaneous coronary intervention in patients with acute myocardial infarction：a systematic review and meta-analysis[J].EuroIntervention，2012，8（4）：501-510.
[6] Pancholy S，Patel T，et al.Comparison of door-to-balloon times for primary PCI using transradial versus transfemoral approach[J].Catheter Cardiovasc Interv，2010，75（7）：991-995.
[7] 贾三庆，郭春艳，腾一星，等.成人右侧桡动脉舒张期最大内径分布调查[J].中国介入心脏病学杂志，2004，12（3）：162-166.
[8] 戴军，姚民，乔树宾，等.经右桡动脉行冠状动脉造影3005例-操作失败及并发症原因分析[J].中国循环杂志，2006，19（3）：175-177.
[9] Mehta SR，Jolly SS，Cairns J，et al.Effects of radial versus femoral artery access in patients with acute coronary syndromes with or without ST-segment elevation[J].J Am Coll Cardiol，2012，60（24）：2490-2499.
（收稿日期：2013-08-02）
[关键词]桡动脉；介入治疗；并发症
[中图分类号] R543.5 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）20-24-03
近年来随着介入治疗在全球范围的推广和普及，经桡动脉行冠心病介入诊断和治疗渐渐被世界上许多国家和地区的术者所采用，比较股动脉径路，桡动脉径路具有穿刺损伤小、血管并发症少、术后止血方便、患者术后早期即可下床活动、恢复快、不影响抗凝或溶栓药物的连续使用、住院日减少等优点而倍受患者和介入医生的青睐[1]，但是经桡动脉介入也有他的不足之处，由于桡动脉的血管直径明显小于股动脉直径，易引起桡动脉痉挛而导致手术操作困难，反复操作亦可损伤桡动脉和形成血栓，造成动脉闭塞，此外还有出血、血肿、假性动脉瘤等并发症[2]，因此如何更好的避免桡动脉并发症，已成为经桡动脉介入治疗更好发展的一个重要课题，我们中心在总结同行经验的基础上，提出改良法经桡动脉介入治疗，现将其应用体会报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
研究对象为2009年5月～2011年6月在本科住院的需行冠状动脉造影或冠状动脉成形术的患者，共1354例，随机表法分为普通组（经桡动脉介入组）和改良法组（改良法经桡动脉介入组），另设股动脉组（为经桡动脉介入失败和改良法经桡动脉法判断无法行桡动脉介入改性股动脉介入的患者）。普通组：男416例，女261例，年龄43～75岁，平均（58.4±16.6）岁；改良组：男419例，女258例，年龄46～76岁，平均（60.3±15.7）岁。经桡动脉介入治疗入选标准[3]：（1）Allen试验：应用Allen试验评价尺动脉至桡动脉的侧支循环情况。方法为同时按压桡动脉和尺动脉阻断手部血流，颜色由红变苍白或紫绀，松开尺动脉后10秒内颜色恢复正常者为Allen试验正常或阳性。（2）改良Allen试验是运用动脉血样饱和度测试仪，套于手掌食指或拇指，观察解除尺动脉压力后动脉血氧的变化，上升则为正常。 以下为排除标准：（1）桡动脉搏动微弱；（2）尺动脉闭塞；（3）既往桡动脉途径示迂曲或走行异常；（4）左心功能低下，需主动脉内气囊反搏；（5）慢性肾功能不全，需桡动脉作透析用；（6）身体矮小者。
1.2 方法
所有手术均由同一手术小组成员完成，避免手术不熟练所造成的桡动脉的损伤。
1.2.1 经桡动脉介入法 （1）首选右侧桡动脉为穿刺点，选择桡骨茎突近心端1cm处或桡动脉搏动最强处作为穿刺点。患者平卧，舌下含服硝酸甘油1片，手臂自然外伸、外展，保持手心朝上摆放于血管造影机的臂托上，并将手腕部适当垫起，以利于暴露穿刺部位。（2）用Cordis桡动脉穿刺针穿刺桡动脉，撤除针芯，缓慢回撤穿刺套管，待有血液喷出后，送入导丝，而后退出套管，穿刺成功后可追加足够的利多卡因，然后再沿导丝插入Cordis Transradial Kit 6F或5F桡动脉鞘。（3）经鞘管注入“鸡尾酒”（即5000U肝素、5mg异搏定和200μg硝酸甘油的混合液）防止血管痉挛，使用5F Multipurpose造影导管，6FJudkins JL、JR或EBU、AR1指引导管进行冠脉介入治疗。
1.2.2 改良法经桡动脉介入法 （1）首选右侧桡动脉为穿刺点，选择桡骨茎突近心端1cm处或桡动脉搏动最强处作为穿刺点。患者平卧，舌下含服硝酸甘油1片，手臂自然外伸、外展，保持手心朝上摆放于血管造影机的臂托上，并将手腕部适当垫起，以利于暴露穿刺部位。（2）用Cordis桡动脉穿刺针穿刺桡动脉，撤除针芯，缓慢回撤穿刺套管，待有血液喷出后，送入导丝，沿导丝插入一半动脉鞘管，然后在鞘管内给予5mL造影剂，观察桡动脉段至肱动脉起始整段血管的解剖信息（如有桡动脉痉挛，则继续步骤三5min后再次予造影剂观察桡动脉段血管，如果证实严重狭窄或解剖明显异常，则放弃桡动脉径路改经股动脉）。而后退出套管，穿刺成功后可追加足够的利多卡因，然后再沿导丝插入Cordis Transradial Kit 6F或5F桡动脉鞘。（3） 经鞘管注入“鸡尾酒”（即5000U肝素、5mg异搏定和200μg硝酸甘油的混合液）防止血管痉挛，使用5F Multipurpose造影导管，6FJudkins JL、JR或EBU、AR1指引导管进行冠脉介入治疗。
1.3 观察指标
经桡动脉介入诊治成功率；住院期间穿刺部位出血、前臂血肿、迷走神经反射、桡动脉痉挛、假性动脉瘤、桡动脉闭塞、脑梗死等并发症发生率；桡动脉穿刺时间（由专人记录每例患者桡动脉穿刺开始到结束的时间）。
1.4 统计学方法
采用统计软件SPSS13.0进行计算，计量资料以（）表示，计数资料x2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 普通组和改良组患者一般特征比较
普通组和改良组患者的基线水平无显著性差异（P>0.05）。见表1。
2.2 经桡动脉常规介入诊治情况
普通组介入诊治677例，成功659例，有18例改经股动脉介入，改良组诊治677例，成功663例，有14例改经股动脉介入。两组共32例未经桡动脉途径行介入诊治，其原因：桡动脉严重狭窄29例，桡动脉明显迂曲3例。见图1，见表2。 2.3 并发症
普通组出现前臂血肿15例，全部为经历PCI的患者，迷走神经反射7例；无需手术假性动脉瘤2例；发生使介入操作暂时停止或减慢的桡动脉痉挛6例；桡动脉闭塞9例；无需手术假性动脉瘤7例；脑梗死9例。改良组出现前臂血肿4例，全部为经历PCI的患者，脑梗死2例。未出现迷走神经反射、无需手术假性动脉瘤、桡动脉痉挛桡动脉闭塞。改良组与普通组相比前臂血肿、迷走神经反射、桡动脉痉挛、无需手术假性动脉瘤、桡动脉闭塞和脑梗死等各并发症指标有统计学意义（P<0.05），见表3。两组均未发生骨筋膜综合征、需外科手术的假性动脉瘤、手神经损伤及死亡。
2.4 手术时间
普通组：造影时间（20.5±12.8）min，PCI术总时间（70.1±10.5）min；改良组：造影时间（26.5±11.7）min，PCI术总时间（76.2±12.4）min。改良组与普通组在造影时间和PCI术总时间上均有统计学意义（P<0.05）。两组造影时间和PCI时间均较股动脉组，造影时间（16.3±11.8）min，PCI术总时间（66.1±10.1）min延长。
3 讨论
1989年Campeau[4]首先报道了经桡动脉途径行冠状动脉介入治疗，目前已有多个研究[5]证实经桡动脉行冠状动脉造影、冠状动脉成形术和支架植入术等介入治疗操作是可行的。但是桡动脉介入治疗术的并发证[6]却是伴随而来的梦魇，尤其是桡动脉闭塞、骨筋膜综合征、脑梗死、需外科手术的假性动脉瘤等可以造成严重损伤或死亡的并发症。
国内男性桡动脉的平均直径为（3.1±0.6）mm，女性为（2.8±0.6）mm[7]，大多数患者的桡动脉内径与6F导管（2mm）相当，而桡动脉并入肱动脉直径达到（4.1±0.79）mm，超滑导丝和导管对肱动脉影响就很小。而目前研究表明造成桡动脉闭塞、骨筋膜综合征、脑梗死、需外科手术的假性动脉瘤等可严重并发症的原因主要是桡动脉段严重狭窄或者迂曲[8]。那么如果我们能够在手术前获得患者桡动脉段血管的实际解剖信息，这些严重并发症能否得到避免呢。我们中心采用了改良法经桡动脉介入治疗方法以便在超滑导丝和导管进入桡动脉之前对桡动脉段血管的解剖信息有充分的了解，来观察手术前获得患者桡动脉段血管的实际解剖信息能否避免这些严重并发症的发生。
本研究中，两组行左、右冠状动脉造影和PCI的成功率无差别，左、右冠状动脉的支架置入均较为顺利。改良组出现脑梗塞和桡动脉闭塞等严重并发症明显低于普通组，前臂血肿、迷走神经反射、桡动脉痉挛和无需手术假性动脉瘤等一般并发症也明显低于普通组。两组均未出现骨筋膜综合症、需外科手术的假性动脉瘤。可见，通过手术前获得患者桡动脉段血管的实际解剖信息，来规避对高风险患者进行桡动脉操作，可以明显降低经桡动脉介入治疗严重并发症和一般并发症。改良法经桡动脉介入治疗一般只需要5mL造影剂，并不增加肾脏损害，同时可在一次透视下即可完成操作，增加的放射损害可以忽略。
改良法经桡动脉介入治疗避免了桡动脉严重狭窄和迂曲的患者接受桡动脉操作，从源头上避免严重并发症发生，减轻患者的痛苦，提高了患者的生活质量。另外经桡动脉介入治疗中手法轻柔、遇阻力即停止、深吸气和在导丝帮助下选择导管、术后2h间断放松止血器或绷带等等都是需要重视的[9]，这也有助于减少并发症的发生。我们相信随着介入治疗者操作技术的熟练，改良法经桡动脉介入治疗会带来更多的帮助，值得在有条件的医院在临床实践中应用推广并普及。
[参考文献]
[1] Vorobcsuk A，Konyi A，Aradi D，et al.Transradial versus transfemoral percutaneous coronary intervention in acute myocardial infarction Systematic overview and meta-analysis[J].Am Heart J，2009，158（5）：814-821.
[2] Jolly SS，Yusuf S，Cairns J，et al.Radial versus femoral access for coronary angiography and intervention in patients with acute coronary syndromes （RIVAL）：a randomised，parallel group，multicentre trial[J].Lancet，2011，377（9557）：1409 -1420.
[3] Saito S， Ikei H， Hosokana G，et a1.1nfluence of the ratio between radial artery inner diameter and sheath outer diameter on radial artery flow after transradial coronary intervention[J].Catheter cardiovasc Interv，1999，46（2）：173-178.
[4] Lucien Campeau， MD L.Percotaneous radial artery approach for coronary angiography[J].Cathet Cardiovasc Diagn，1989，16（1）：3-7.
[5] Jang JS，Jin HY，et al.The transradial versus the transfemoral approach for primary percutaneous coronary intervention in patients with acute myocardial infarction：a systematic review and meta-analysis[J].EuroIntervention，2012，8（4）：501-510.
[6] Pancholy S，Patel T，et al.Comparison of door-to-balloon times for primary PCI using transradial versus transfemoral approach[J].Catheter Cardiovasc Interv，2010，75（7）：991-995.
[7] 贾三庆，郭春艳，腾一星，等.成人右侧桡动脉舒张期最大内径分布调查[J].中国介入心脏病学杂志，2004，12（3）：162-166.
[8] 戴军，姚民，乔树宾，等.经右桡动脉行冠状动脉造影3005例-操作失败及并发症原因分析[J].中国循环杂志，2006，19（3）：175-177.
[9] Mehta SR，Jolly SS，Cairns J，et al.Effects of radial versus femoral artery access in patients with acute coronary syndromes with or without ST-segment elevation[J].J Am Coll Cardiol，2012，60（24）：2490-2499.
（收稿日期：2013-08-02）