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摘要：本文介绍了一位50岁男性因“精神神志异常、肠梗阻于外院治疗39天，发热1周”转入我院救治过程。既往患者有饮酒史。入院检查钠氯低，治疗过程中出现感染性休克等症状。经补充维生素B1及积极补钠补氯、抗感染等综合救治，患者最终康复。
关键词：韦尼克脑病；低钠低氯血症；肠梗阻；感染性休克
1.病例介绍
患者男性，50岁，因“精神神志异常、肠梗阻于外院治疗39天，发热1周”于2013年6月10日转入我院。39天前，患者因精神行为异常等外院曾诊断为“精神病、肠梗阻”等给予相应治疗，近1周来，患者持续发热，神志不清，烦躁，无咳嗽、咳痰，肛门仍停止排气、排便，病情加重转入我院。既往有饮酒史20余年，每天约半斤，2月前戒酒后出现手抖、步态不稳。2年前有脑梗死病史。
入院查体：体温39.0 ℃，血压107/67mmHg，神志模糊，有眼球震颤。颈软心肺听诊未见明显异常。腹软，全腹压痛及反跳痛不配合，肠鸣音弱。四肢肌力查体不配合，肌张力正常，病理征未引出。
辅助检查：血常规：白细胞7.0×109/L，中性粒细胞百分率0.813。离子：钾4.2mmol/L，钠115.8 mmol/L，氯87.3 mmol/L。立位腹平片：右下腹可见一两个气液平面。B超：胆囊大，胆汁淤积。头颅核磁未见异常。
初步诊断：发热待查，胆囊炎，肠梗阻，低钠低氯血症，酒精戒断症状，褥疮。给予抗炎对症、营养支持治疗并行血培养。入院当天输入高渗盐后患者神志无明显变化。第2天考虑患者有长期饮酒史，不排除韦尼克脑病，故给予维生素B1 100mg 肌注 2次/日。患者有排气，无排便。右上腹压痛。复查离子：钠125.8 mmol/L，氯95 mmol/L。给予开塞露后排黄色软便。第2日给予补充生理盐水约1500mL。夜间患者仍烦躁，精神症状明显，给予适当镇静。第3日及第4日仍给予大量生理盐水补入。第5日神志较前好转，介于模糊至嗜睡状态，体温36.8℃，四肢抖动较前明显减轻，可简单交流，有明显近事遗忘及远事重构现象。离子：钠125.3mmol/L，氯95.2 mmol/L。第6日与第5日病情无明显变化。入院第7日，患者突发血压下降，最低时达58/41 mmHg，当时考虑感染性休克，给予补液并泵入去甲肾上腺素维持血压。因外院曾诊断为肠梗阻，立位腹平片可见气液平面，血压低不排除与腹腔感染等因素有关，故行腹部增强CT。入院6至10日，虽积极纠正电解质紊乱，但钠124.5-126.5 mmol/L，氯93.6-96.2 mmol/L。第8日精神症状明显减轻。第9日有自主排便。第10日进食后患者再次出现发热，体温达39.4℃，行血培养，考虑与感染有关，再次给予禁食水、对症处理，未调整抗炎药物。入院第11日，患者病情好转，神志嗜睡，上午体温降至36.7℃，复查离子：钠128.1 mmol/L，氯98.1 mmol/L。第12日腹部增强CT回报：乙状结肠、直肠壁增厚及肠腔狭窄，除外炎性肠病。肝囊肿。G实验回报阴性。在此注明，第2至12日每日补钠量大致相当。第13日患者病情明显好转，可正确交流，无精神症状，肝包虫抗体阴性。钠134.8 mmol/L，氯103.8mmol/L。结肠镜检查未见异常。升压药泵入剂量明显减少。第14日，给予停用升压药物及抗炎药物，继续维生素B1肌注，嘱进食水。第15日，患者神志清楚，精神状态明显好转，应答正确，进食后无不适主诉，血压106/66 mmHg左右，二便可，离子基本恢复正常。眼震消失，无肢体抖动症状。胃镜：慢性浅表性胃炎。家属要求转院，嘱继续口服维生素B1。在此注明，患者在我院住院期间血培养均为阴性结果，大便潜血阴性、培养未见有意义细菌，腹部查体除入院前3天右上腹有压痛外，其余时间查体全腹压痛及反跳痛均阴性，第9日往后患者有自主排便。
出科诊断：（1）韦尼克脑病合并低钠低氯血症、低血压症；（2）不全肠梗阻并感染；（2）急性胆囊炎；（3）褥疮；（4）肝囊肿。
1月后电话随访，患者神志清楚，精神正常，无肢体抖动，可正常行走，饮食二便可。
2.分析
该患病情危重、复杂，有饮酒史，入院钠氯低，经大剂量补充氯化钠后仍钠氯较长时间处于较低水平，治疗期间，无明显诱因出现低血压，以及患者肠道功能差，均考虑与酒精中毒性脑病及感染有关。经积极补充维生素B1及抗感染等治疗后，症状明显改善、钠氯、血压及肠道功能恢复正常，患者康复。
3.讨论
韦尼克脑病是因维生素B1缺乏引起的中枢神经系统代谢性脑病。典型的临床表现为眼肌麻痹、共济失调、精神障碍。患者具有典型三联征，但头颅核磁无明显异常。患者病情复杂，病程时间长，诊治难度高。该病是由于硫胺缺乏，如长期大量饮酒，妊娠呕吐、营养不良、胃肠道病变、长期透析等因素可导致。在临床中属于急重症疾病，因诊断不及时或不治疗的患者，病死率可高达50%以上[1]。维生素B1在人体的储存量为约20 mg，正常生理情况下每日消耗1～3 mg，大概能够维持18day；不能自身合成，只能由体外摄取。因此，凡能引起硫胺缺乏的疾病，诊治过程中应考虑韦尼克脑病可能。
参考文献：
[1]张晓华，张屏，潘宗媛，等.Wernicke脑病8例临床分析[J].中风与神经疾病杂志，2006，23（4）：501-502.
关键词：韦尼克脑病；低钠低氯血症；肠梗阻；感染性休克
1.病例介绍
患者男性，50岁，因“精神神志异常、肠梗阻于外院治疗39天，发热1周”于2013年6月10日转入我院。39天前，患者因精神行为异常等外院曾诊断为“精神病、肠梗阻”等给予相应治疗，近1周来，患者持续发热，神志不清，烦躁，无咳嗽、咳痰，肛门仍停止排气、排便，病情加重转入我院。既往有饮酒史20余年，每天约半斤，2月前戒酒后出现手抖、步态不稳。2年前有脑梗死病史。
入院查体：体温39.0 ℃，血压107/67mmHg，神志模糊，有眼球震颤。颈软心肺听诊未见明显异常。腹软，全腹压痛及反跳痛不配合，肠鸣音弱。四肢肌力查体不配合，肌张力正常，病理征未引出。
辅助检查：血常规：白细胞7.0×109/L，中性粒细胞百分率0.813。离子：钾4.2mmol/L，钠115.8 mmol/L，氯87.3 mmol/L。立位腹平片：右下腹可见一两个气液平面。B超：胆囊大，胆汁淤积。头颅核磁未见异常。
初步诊断：发热待查，胆囊炎，肠梗阻，低钠低氯血症，酒精戒断症状，褥疮。给予抗炎对症、营养支持治疗并行血培养。入院当天输入高渗盐后患者神志无明显变化。第2天考虑患者有长期饮酒史，不排除韦尼克脑病，故给予维生素B1 100mg 肌注 2次/日。患者有排气，无排便。右上腹压痛。复查离子：钠125.8 mmol/L，氯95 mmol/L。给予开塞露后排黄色软便。第2日给予补充生理盐水约1500mL。夜间患者仍烦躁，精神症状明显，给予适当镇静。第3日及第4日仍给予大量生理盐水补入。第5日神志较前好转，介于模糊至嗜睡状态，体温36.8℃，四肢抖动较前明显减轻，可简单交流，有明显近事遗忘及远事重构现象。离子：钠125.3mmol/L，氯95.2 mmol/L。第6日与第5日病情无明显变化。入院第7日，患者突发血压下降，最低时达58/41 mmHg，当时考虑感染性休克，给予补液并泵入去甲肾上腺素维持血压。因外院曾诊断为肠梗阻，立位腹平片可见气液平面，血压低不排除与腹腔感染等因素有关，故行腹部增强CT。入院6至10日，虽积极纠正电解质紊乱，但钠124.5-126.5 mmol/L，氯93.6-96.2 mmol/L。第8日精神症状明显减轻。第9日有自主排便。第10日进食后患者再次出现发热，体温达39.4℃，行血培养，考虑与感染有关，再次给予禁食水、对症处理，未调整抗炎药物。入院第11日，患者病情好转，神志嗜睡，上午体温降至36.7℃，复查离子：钠128.1 mmol/L，氯98.1 mmol/L。第12日腹部增强CT回报：乙状结肠、直肠壁增厚及肠腔狭窄，除外炎性肠病。肝囊肿。G实验回报阴性。在此注明，第2至12日每日补钠量大致相当。第13日患者病情明显好转，可正确交流，无精神症状，肝包虫抗体阴性。钠134.8 mmol/L，氯103.8mmol/L。结肠镜检查未见异常。升压药泵入剂量明显减少。第14日，给予停用升压药物及抗炎药物，继续维生素B1肌注，嘱进食水。第15日，患者神志清楚，精神状态明显好转，应答正确，进食后无不适主诉，血压106/66 mmHg左右，二便可，离子基本恢复正常。眼震消失，无肢体抖动症状。胃镜：慢性浅表性胃炎。家属要求转院，嘱继续口服维生素B1。在此注明，患者在我院住院期间血培养均为阴性结果，大便潜血阴性、培养未见有意义细菌，腹部查体除入院前3天右上腹有压痛外，其余时间查体全腹压痛及反跳痛均阴性，第9日往后患者有自主排便。
出科诊断：（1）韦尼克脑病合并低钠低氯血症、低血压症；（2）不全肠梗阻并感染；（2）急性胆囊炎；（3）褥疮；（4）肝囊肿。
1月后电话随访，患者神志清楚，精神正常，无肢体抖动，可正常行走，饮食二便可。
2.分析
该患病情危重、复杂，有饮酒史，入院钠氯低，经大剂量补充氯化钠后仍钠氯较长时间处于较低水平，治疗期间，无明显诱因出现低血压，以及患者肠道功能差，均考虑与酒精中毒性脑病及感染有关。经积极补充维生素B1及抗感染等治疗后，症状明显改善、钠氯、血压及肠道功能恢复正常，患者康复。
3.讨论
韦尼克脑病是因维生素B1缺乏引起的中枢神经系统代谢性脑病。典型的临床表现为眼肌麻痹、共济失调、精神障碍。患者具有典型三联征，但头颅核磁无明显异常。患者病情复杂，病程时间长，诊治难度高。该病是由于硫胺缺乏，如长期大量饮酒，妊娠呕吐、营养不良、胃肠道病变、长期透析等因素可导致。在临床中属于急重症疾病，因诊断不及时或不治疗的患者，病死率可高达50%以上[1]。维生素B1在人体的储存量为约20 mg，正常生理情况下每日消耗1～3 mg，大概能够维持18day；不能自身合成，只能由体外摄取。因此，凡能引起硫胺缺乏的疾病，诊治过程中应考虑韦尼克脑病可能。
参考文献：
[1]张晓华，张屏，潘宗媛，等.Wernicke脑病8例临床分析[J].中风与神经疾病杂志，2006，23（4）：501-502.