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关键词：高血压脑出血锥颅血肿清除及外引流
引言：高血压脑出血（HICH）是脑血管病中病死率和致残率都很高的一种疾患。近百年来虽然国内外已有众多医学机构研究，但其病死率仍居高不下，3/4以上存活者遗有不同程度的残疾。新华社根据国家统计局数据2014年中国老年人口达到3亿人，这种以老年人罹患为主的疾患，正在严重地威胁着人们的健康。因此，必须引起重视，不断研究对其防治的有效措施。
本文重点讨论锥颅幕上脑出血血肿外引流的治疗。
1 症状体征
高血压脑出血以50～60岁的高血压病人发病最多，通常在情绪激动、过度兴奋、排便、屏气用力或精神紧张时发病。脑出血前常无预感，突然发生，起病急骤，往往在数分钟到数小时内发展到高峰。经较长病程发展到严重程度者较为少见。临床表现视出血部位、出血范围、机体反应、全身情况等各种因素而定。一般在发病时常突然感到头部剧烈疼痛，随即频繁呕吐，收缩压达180 mmHg以上，偶见抽搐等，严重者常于数分钟或数十分钟内神志转为昏迷，伴大、小便失禁。如脉率快速，血压下降，则为濒危征兆。临床上常按出血部位分类1.壳核、基底节区出血 是最常见的高血压脑出血的部位，多损及内囊，2.脑桥出血3.小脑出血 4.脑叶皮质下出血。5.丘脑出血。6.皮质下出血（脑叶出血） 其发病率仅次于基底节出血，与丘脑出血相近。
2 用药治疗
首先要保持安静，减少不必要的搬动，保持呼吸道通畅，逐渐降低过高的血压，治疗脑水肿，降低颅内压。
3手术治疗
目前对高血压脑出血的外科治疗虽有争议，但可病人的全身情况、血肿的部位，大小及病情的演变等进行具体分析，幕上脑出血量大于30毫升，幕下大于10毫升即应积极手术治疗。
手术适应证 手术的目的主要在于降低颅内压，防控脑疝的发生危及生命，其次是清除血肿，使受压（不是破坏）的神经元有恢复的可能性，防止和减轻出血后一系列继发性病理变化，打破危及生命的恶性循环。如减轻血胆红素及凝血酶对神经元的毒性反应，并减轻血肿周围脑组织的水肿。
目前已被多数人接受的手术适应证大致如下：出血后保留一定程度的意识及神经功能，其后逐渐恶化，但脑疝表现尚不明显，说明原发性损害还有逆转的可能，病情的恶化常与颅内压增高密切相关。因此，手术很可能挽救生命，应积极予以考虑。对发病后有手术适应证者，应该提倡尽早手术、尽快打破恶性循环、减少病死率、提高患者生活质量。
手术方法
传统的做法可分为皮骨瓣成形开颅及钻孔扩大骨窗法。皮骨瓣成形开颅清除血肿多需全身麻醉，手术创伤大，为寻找及暴露血肿腔，有空间取出血凝块并寻找出血点止血，必然吸切部分脑皮质，造成进一步不可逆脑损伤，增加伤残机率。手术组人员及器械的准备可延搁手术时间，全麻气管插管的处置也可刺激患者造成血压增高造成脑出血病灶再出血危险，必然增加患者各方面负担，综合上述因素，上述手术方式我院很少应用。目前我院多采用锥颅脑血肿腔穿刺吸除血肿及引流术，穿刺吸除血肿由于创伤小、操作简便，类比狙击手式的精准清除血肿，目前已日益受到瞩目，并被广泛采用。
①穿刺吸除血肿的依据：
A.利用CT导向或立体定向技术将穿刺针或吸引管准确置于血肿中心，在抽吸血肿时，可以防止对周围组织的损伤。
B.临床实践证明，即使开颅手术，也无需将全部出血清除。因此，穿刺后颅内压及脑受压能够得到一定缓解后，即可停止抽取积血，剩余部分可通过术后引流解决，以免颅压波动过大、中线复位过快出现意外。
C.出血后数小时，液态的出血仅占血肿量的1/5，其余均已形成胶冻状血凝块，术中可通过硬质的脑室穿刺针负压抽取血凝块，抽取血肿量可以自行控制。
D.术中抽吸压力可根据血肿性状掌握，力求轻柔缓慢以保证安全，如术中遇有出血，可向血肿腔内注入巴曲酶（立止血）1万U，保留数分钟，出血多可停止。。
E.术后可反复用CT复查残留血量及有无再出血，对残留血肿可注入纤溶剂，如尿激酶、基因重组链激酶，夹闭引流管4h进行溶解，以利引流排出，可通过挤压引流管促进积血引流，此种方法犹如水刀，温和准确地清除残余血量。
②穿刺吸除血肿方法：
A.根据CT定位，利用立体定向原理以血肿中心为靶点，确定穿刺点。甚至利用基线标识良好的颅脑CT片就能计算出理想穿刺点，也可以通过头皮粘贴定位标识行CT扫描确定。穿刺点应选在血肿距头皮最近、无大血管或重要功能区处。
B.颅骨钻孔：可直接用有保护深度的颅锥刺入头皮，钻透颅骨全层，有明显落空感时证实已钻透，再用颅钻扩孔，破硬膜，植入脑室穿刺针深度合适，回吸见有陈旧血性液就证实位于血肿腔内，缓慢吸出计划血量后即可植入引流管，期望经过术后引流管继续清除残余血量。注意术中不要过分贪功，如果抽取血量过多过快，容易造成脑实质损伤，引起继发出血。此法设备简单，快捷有效，操作医生省时省力，对患者创伤小，刺激轻，几乎零损伤。甚至操作人员一人就可完成，手术地点可以在手术室，处置室甚至病情危急时可于病床床头施行。
对血肿破入脑室者，可先吸除脑实质内出血，再根据出血范围行一侧或双侧脑室外引流，并可配合应用纤溶剂和（或）定期冲洗。
C.术后引流的观察，经临床实际观察，术后血肿腔引流量往往远大于术前计算血量，分析引流液由陈旧血液和其稀释液，新鲜渗血，创面组织渗出液，血肿腔周围水肿带积存渗液等，由此分析可見，锥颅清除血肿并引流术，不但能清除出血病灶，也能减轻病灶周围的脑水肿，对减轻脑组织受压，减轻脑水肿，降低颅压，减轻血肿分解毒性产物对脑组织的毒性刺激，减少伤残，挽救生命均有极大积极作用。
临床资料：本人随机选取2012至2013年度高血压脑出血锥颅手术病例10例，年龄由46岁至75岁，男8人女2人，基底节区脑出血6例，皮层下脑出血4例，出血量40至60毫升不等，所有病号均由内科筛选后入住外科病房，均于入院第一时间行手术治疗，术后患者全部存活，除一例内囊区出血量大患者遗留明显一侧肢体偏瘫功能障碍外，其他病患均恢复良好，未见遗留明显功能障碍。
讨论：高血压脑出血对患者及患者家属来说均是灾难性的疾病，患者死亡率及致残率均极高，常规治疗风险大，治疗费用大，患者及家属治疗护理及医疗费用支出均极高，遗留严重后遗症亦严重影响患者及家属的生活质量。
锥颅脑内血肿清除及引流术操作灵活，实施方便，微损伤，效果显著，实施得当能给患者带来巨大的利益，挽救生命，减少伤残，大大缩短血肿吸收时间及住院和康复时间，减少医疗资源消耗，提高患者及家属生活质量，因此对锥颅这一性价比极高的手术治疗方法应大力支持和推广，为患者及家属带来福祉。
参考文献：
王忠诚神经外科学 王忠诚主编.武汉：湖北科学技术出版社，2005.3
.ISBN 978-7-5352-3211-3（2008.3重印）864—870
神经外科手术学 段国生 朱成主编 —2版，北京：人民军医出版社。2008，7 309-319
引言：高血压脑出血（HICH）是脑血管病中病死率和致残率都很高的一种疾患。近百年来虽然国内外已有众多医学机构研究，但其病死率仍居高不下，3/4以上存活者遗有不同程度的残疾。新华社根据国家统计局数据2014年中国老年人口达到3亿人，这种以老年人罹患为主的疾患，正在严重地威胁着人们的健康。因此，必须引起重视，不断研究对其防治的有效措施。
本文重点讨论锥颅幕上脑出血血肿外引流的治疗。
1 症状体征
高血压脑出血以50～60岁的高血压病人发病最多，通常在情绪激动、过度兴奋、排便、屏气用力或精神紧张时发病。脑出血前常无预感，突然发生，起病急骤，往往在数分钟到数小时内发展到高峰。经较长病程发展到严重程度者较为少见。临床表现视出血部位、出血范围、机体反应、全身情况等各种因素而定。一般在发病时常突然感到头部剧烈疼痛，随即频繁呕吐，收缩压达180 mmHg以上，偶见抽搐等，严重者常于数分钟或数十分钟内神志转为昏迷，伴大、小便失禁。如脉率快速，血压下降，则为濒危征兆。临床上常按出血部位分类1.壳核、基底节区出血 是最常见的高血压脑出血的部位，多损及内囊，2.脑桥出血3.小脑出血 4.脑叶皮质下出血。5.丘脑出血。6.皮质下出血（脑叶出血） 其发病率仅次于基底节出血，与丘脑出血相近。
2 用药治疗
首先要保持安静，减少不必要的搬动，保持呼吸道通畅，逐渐降低过高的血压，治疗脑水肿，降低颅内压。
3手术治疗
目前对高血压脑出血的外科治疗虽有争议，但可病人的全身情况、血肿的部位，大小及病情的演变等进行具体分析，幕上脑出血量大于30毫升，幕下大于10毫升即应积极手术治疗。
手术适应证 手术的目的主要在于降低颅内压，防控脑疝的发生危及生命，其次是清除血肿，使受压（不是破坏）的神经元有恢复的可能性，防止和减轻出血后一系列继发性病理变化，打破危及生命的恶性循环。如减轻血胆红素及凝血酶对神经元的毒性反应，并减轻血肿周围脑组织的水肿。
目前已被多数人接受的手术适应证大致如下：出血后保留一定程度的意识及神经功能，其后逐渐恶化，但脑疝表现尚不明显，说明原发性损害还有逆转的可能，病情的恶化常与颅内压增高密切相关。因此，手术很可能挽救生命，应积极予以考虑。对发病后有手术适应证者，应该提倡尽早手术、尽快打破恶性循环、减少病死率、提高患者生活质量。
手术方法
传统的做法可分为皮骨瓣成形开颅及钻孔扩大骨窗法。皮骨瓣成形开颅清除血肿多需全身麻醉，手术创伤大，为寻找及暴露血肿腔，有空间取出血凝块并寻找出血点止血，必然吸切部分脑皮质，造成进一步不可逆脑损伤，增加伤残机率。手术组人员及器械的准备可延搁手术时间，全麻气管插管的处置也可刺激患者造成血压增高造成脑出血病灶再出血危险，必然增加患者各方面负担，综合上述因素，上述手术方式我院很少应用。目前我院多采用锥颅脑血肿腔穿刺吸除血肿及引流术，穿刺吸除血肿由于创伤小、操作简便，类比狙击手式的精准清除血肿，目前已日益受到瞩目，并被广泛采用。
①穿刺吸除血肿的依据：
A.利用CT导向或立体定向技术将穿刺针或吸引管准确置于血肿中心，在抽吸血肿时，可以防止对周围组织的损伤。
B.临床实践证明，即使开颅手术，也无需将全部出血清除。因此，穿刺后颅内压及脑受压能够得到一定缓解后，即可停止抽取积血，剩余部分可通过术后引流解决，以免颅压波动过大、中线复位过快出现意外。
C.出血后数小时，液态的出血仅占血肿量的1/5，其余均已形成胶冻状血凝块，术中可通过硬质的脑室穿刺针负压抽取血凝块，抽取血肿量可以自行控制。
D.术中抽吸压力可根据血肿性状掌握，力求轻柔缓慢以保证安全，如术中遇有出血，可向血肿腔内注入巴曲酶（立止血）1万U，保留数分钟，出血多可停止。。
E.术后可反复用CT复查残留血量及有无再出血，对残留血肿可注入纤溶剂，如尿激酶、基因重组链激酶，夹闭引流管4h进行溶解，以利引流排出，可通过挤压引流管促进积血引流，此种方法犹如水刀，温和准确地清除残余血量。
②穿刺吸除血肿方法：
A.根据CT定位，利用立体定向原理以血肿中心为靶点，确定穿刺点。甚至利用基线标识良好的颅脑CT片就能计算出理想穿刺点，也可以通过头皮粘贴定位标识行CT扫描确定。穿刺点应选在血肿距头皮最近、无大血管或重要功能区处。
B.颅骨钻孔：可直接用有保护深度的颅锥刺入头皮，钻透颅骨全层，有明显落空感时证实已钻透，再用颅钻扩孔，破硬膜，植入脑室穿刺针深度合适，回吸见有陈旧血性液就证实位于血肿腔内，缓慢吸出计划血量后即可植入引流管，期望经过术后引流管继续清除残余血量。注意术中不要过分贪功，如果抽取血量过多过快，容易造成脑实质损伤，引起继发出血。此法设备简单，快捷有效，操作医生省时省力，对患者创伤小，刺激轻，几乎零损伤。甚至操作人员一人就可完成，手术地点可以在手术室，处置室甚至病情危急时可于病床床头施行。
对血肿破入脑室者，可先吸除脑实质内出血，再根据出血范围行一侧或双侧脑室外引流，并可配合应用纤溶剂和（或）定期冲洗。
C.术后引流的观察，经临床实际观察，术后血肿腔引流量往往远大于术前计算血量，分析引流液由陈旧血液和其稀释液，新鲜渗血，创面组织渗出液，血肿腔周围水肿带积存渗液等，由此分析可見，锥颅清除血肿并引流术，不但能清除出血病灶，也能减轻病灶周围的脑水肿，对减轻脑组织受压，减轻脑水肿，降低颅压，减轻血肿分解毒性产物对脑组织的毒性刺激，减少伤残，挽救生命均有极大积极作用。
临床资料：本人随机选取2012至2013年度高血压脑出血锥颅手术病例10例，年龄由46岁至75岁，男8人女2人，基底节区脑出血6例，皮层下脑出血4例，出血量40至60毫升不等，所有病号均由内科筛选后入住外科病房，均于入院第一时间行手术治疗，术后患者全部存活，除一例内囊区出血量大患者遗留明显一侧肢体偏瘫功能障碍外，其他病患均恢复良好，未见遗留明显功能障碍。
讨论：高血压脑出血对患者及患者家属来说均是灾难性的疾病，患者死亡率及致残率均极高，常规治疗风险大，治疗费用大，患者及家属治疗护理及医疗费用支出均极高，遗留严重后遗症亦严重影响患者及家属的生活质量。
锥颅脑内血肿清除及引流术操作灵活，实施方便，微损伤，效果显著，实施得当能给患者带来巨大的利益，挽救生命，减少伤残，大大缩短血肿吸收时间及住院和康复时间，减少医疗资源消耗，提高患者及家属生活质量，因此对锥颅这一性价比极高的手术治疗方法应大力支持和推广，为患者及家属带来福祉。
参考文献：
王忠诚神经外科学 王忠诚主编.武汉：湖北科学技术出版社，2005.3
.ISBN 978-7-5352-3211-3（2008.3重印）864—870
神经外科手术学 段国生 朱成主编 —2版，北京：人民军医出版社。2008，7 309-319