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【摘要】卵巢输卵管包块形成多见于卵巢囊肿、输卵管积脓、陈旧性输卵管妊娠破裂出血自止后组织机化,少见于输卵管肿瘤.我院收治的2例输卵管包块手术探查发现均与不规范输卵管结扎术有关.本文试从不规范结扎术讨论输卵管包块形成的因果关系,乞请同行指正.
【关键词】不规范结扎;输卵管包块;因果
【中图分类号】R425 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0515(2011)06-0147-01
1 临床资料
例1:35岁,已婚,以反复发作性右下腹疼痛十年余入院,诉八八年在外院行双侧输卵管结扎术,术后半年渐起右下腹隐痛不适,经期加重,经期后可自行缓解,偶发低热(T37.6℃)无规律,伴月经不规律,经期5-15天不等,经血量多,色鲜红,查休右下腹压痛存在,反跳痛偶尔可引出,闭孔肌实验阳性,肠鸣音理正常,查血常规:Hb 11g/l,RBC 3.6×1012/L,WBC 9.8×109/L N 78%L 22%,B超探查提示:“右下腹混合性包块与子宫分界不清,子宫体回声均匀,内膜线居中,附件显示不清”。以“慢性阑尾炎及阑尾周围脓肿形成”行剖腹探查术。手术发现包块来自右侧附件，灰褐色，呈腊肠样盘曲团块，大小约8CM×7CM×6CM。周围无粘连，包块边缘见输卵管伞部组织轮廓，未见右侧卵巢组织；包块与子宫靠肌性条索状结构及阔韧带相连。右侧卵巢形态正常，左输卵管自狭部呈双折式结扎，双折段长约3－4CM，结构连续，未作∧型断离处理，随行右侧包块切除术。解剖包块组织见灰白色脓性粘液，病检提示所见卵巢组织、炎性肉芽组织、镜下见脓球及粘液。术后腹痛消失，7日伤口拆线出院。出院诊断：1 右侧输卵管肉芽肿。2化脓性输卵管炎。半年随访，月经正常，无不适。
例2：37岁，以“下腹坠胀不行适，里急后重7年伴进行性加重”入院，诉双侧输卵管结扎术后一年渐起下腹坠胀不适，有排大便感，大便干结，无大便带血。腹胀纳差，且逐年加重，伴月经不规律，经期8－15天不等，经血鲜红，查体腹软无压痛，腹部未触及包块，肠鸣音正常，肛门指诊触及陶氏腔桃子大小包块，触痛敏锐，直肠内壁光滑，无包块。妇科检查未发现异常，查血常规：HB128g/L,RBC3.7×1012/L.WBC 9.8×109/LN74% L 26%,B超探查：子宫后壁见5CM×5CM×4CM混合性包块。与子宫界线不清，子宫回声均匀，内膜线居中。以“子宫肌瘤？”行子宫次全切除术。打开腹腔探查，包块位于陶氏腔。托出包块见包块来源于右侧附件，右卵巢位于包块边缘，部分被包块包裹，并与包块粘连界线不清，包块灰褐色，呈蚓状曲涨，粘连呈团块状，随征求家属同意并签字后改行包块（连同右卵巢）切除术，探查左侧输卵管呈∧型结扎，双折中间段未行切除处理，左卵巢结构正常，切除包块组织病检见：“肉芽肿组织、镜下见巨噬细胞，上皮样细胞”。术后下腹坠胀、大便干结等入院症状消失，术后七日伤口拆线，痊愈出院。出院诊断：“右输卵管炎性肉芽肿”。术后三月随访，精神体力明显增强，大便通畅，月经规律，无不适。
2 讨论
2.1 输卵管结扎术是一种理想的计划生育绝育手术，手术失败率仅占4.87%－7.08%，腹式输卵管结扎术因对麻醉、器械及技术要求不高，操作相对简单而被普遍采用，在结扎方法上又因近端包埋法操作程序繁琐而被相对简单的结扎切断法所代替。农村计划生育绝育手术带有一定的政策强制性，故此类手术，因手术时间和手术对象相对集中，往往一天一套班子要做到30到50人次，对手术禁忌症和手术时机选择上相对把握不严，由于工作量的增大，加之部分手术者原则不强，盲目追求手术速度和手术人数，而将输卵管结扎切断法简化成只行∧形双结扎法，这在笔者医院及周边区域医院此类术式相当普遍。被双折后结扎的输卵管中间段末行切除而被保留了下来，循环被切断回流受阻，然而由于手术禁忌症及手术时间选择上没有把握原则，对于急慢性腔炎特别是输卵管炎或经期手术患者以及因个体差异情况自身的特殊性等因素的影响，中间双折段则出现水肿、变质、渗出、组织增生的病理变化，而以增生性炎症变为主形成肉芽肿性增生。在这里若结扎的输卵管自身已处炎性变再加上人为结扎阻断双折段局部循环这一物理性致炎因素的作用；诱发了变质，渗出、增生这一复杂的病理反应，使病变部位与邻近组织浸润粘连促成了输卵管炎性包块的形成。2例手术中所见包块及解剖所见灰白色脓性液的存在及病理学检查和术后入院症状（炎性刺激、压迫）的消失，笔者愚视为这一过程的结局。
2.2 鉴于以上原因，本文认为：①作为手术医师，勇于对手术的革新固然可取，但更重要的是要有一种认真负责的态度，在一定理论基础上革新实践方为可取之举。而不是随心所欲，为了手术速度或显露个人的手术能力，违背操作规程增加病人的生命。②手术医师要有极强的原则性，对待手术要有严肃认真的态度，严格把握手术的适应症和禁忌症，医师的经验固然重要，但完全的经验主义是不可取对待。③术前诊断是手术成功的决定因素，术前诊断思考面要宽，要可多角度考虑致病因素的存在，提倡多向思维，摒弃单一的思维模式，术前诊断上，不能仅凭一表面的症状而主观地认为某种疾病的存在，而要将一切可能的疾患或情况都考虑进去，综合分析重点安排做到充分的术前准备，在手术中才能根据情况应变有暇。本文中2例（均出现了术前与术后诊断的偏差，所幸手术入路及器械准备勉强可可完成手术，方未造成严重后果），无不说明了这一点。④不断地积累临床经验，夯实基本功，提高“三基”水平，亦是不可取代的必然要求。
参考文献
[1] 邢淑敏、许杭《妇产临床手册》 1992年12月第1版
作者單位：442500 湖北郧县茶店中心卫生院
【关键词】不规范结扎;输卵管包块;因果
【中图分类号】R425 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0515(2011)06-0147-01
1 临床资料
例1:35岁,已婚,以反复发作性右下腹疼痛十年余入院,诉八八年在外院行双侧输卵管结扎术,术后半年渐起右下腹隐痛不适,经期加重,经期后可自行缓解,偶发低热(T37.6℃)无规律,伴月经不规律,经期5-15天不等,经血量多,色鲜红,查休右下腹压痛存在,反跳痛偶尔可引出,闭孔肌实验阳性,肠鸣音理正常,查血常规:Hb 11g/l,RBC 3.6×1012/L,WBC 9.8×109/L N 78%L 22%,B超探查提示:“右下腹混合性包块与子宫分界不清,子宫体回声均匀,内膜线居中,附件显示不清”。以“慢性阑尾炎及阑尾周围脓肿形成”行剖腹探查术。手术发现包块来自右侧附件，灰褐色，呈腊肠样盘曲团块，大小约8CM×7CM×6CM。周围无粘连，包块边缘见输卵管伞部组织轮廓，未见右侧卵巢组织；包块与子宫靠肌性条索状结构及阔韧带相连。右侧卵巢形态正常，左输卵管自狭部呈双折式结扎，双折段长约3－4CM，结构连续，未作∧型断离处理，随行右侧包块切除术。解剖包块组织见灰白色脓性粘液，病检提示所见卵巢组织、炎性肉芽组织、镜下见脓球及粘液。术后腹痛消失，7日伤口拆线出院。出院诊断：1 右侧输卵管肉芽肿。2化脓性输卵管炎。半年随访，月经正常，无不适。
例2：37岁，以“下腹坠胀不行适，里急后重7年伴进行性加重”入院，诉双侧输卵管结扎术后一年渐起下腹坠胀不适，有排大便感，大便干结，无大便带血。腹胀纳差，且逐年加重，伴月经不规律，经期8－15天不等，经血鲜红，查体腹软无压痛，腹部未触及包块，肠鸣音正常，肛门指诊触及陶氏腔桃子大小包块，触痛敏锐，直肠内壁光滑，无包块。妇科检查未发现异常，查血常规：HB128g/L,RBC3.7×1012/L.WBC 9.8×109/LN74% L 26%,B超探查：子宫后壁见5CM×5CM×4CM混合性包块。与子宫界线不清，子宫回声均匀，内膜线居中。以“子宫肌瘤？”行子宫次全切除术。打开腹腔探查，包块位于陶氏腔。托出包块见包块来源于右侧附件，右卵巢位于包块边缘，部分被包块包裹，并与包块粘连界线不清，包块灰褐色，呈蚓状曲涨，粘连呈团块状，随征求家属同意并签字后改行包块（连同右卵巢）切除术，探查左侧输卵管呈∧型结扎，双折中间段未行切除处理，左卵巢结构正常，切除包块组织病检见：“肉芽肿组织、镜下见巨噬细胞，上皮样细胞”。术后下腹坠胀、大便干结等入院症状消失，术后七日伤口拆线，痊愈出院。出院诊断：“右输卵管炎性肉芽肿”。术后三月随访，精神体力明显增强，大便通畅，月经规律，无不适。
2 讨论
2.1 输卵管结扎术是一种理想的计划生育绝育手术，手术失败率仅占4.87%－7.08%，腹式输卵管结扎术因对麻醉、器械及技术要求不高，操作相对简单而被普遍采用，在结扎方法上又因近端包埋法操作程序繁琐而被相对简单的结扎切断法所代替。农村计划生育绝育手术带有一定的政策强制性，故此类手术，因手术时间和手术对象相对集中，往往一天一套班子要做到30到50人次，对手术禁忌症和手术时机选择上相对把握不严，由于工作量的增大，加之部分手术者原则不强，盲目追求手术速度和手术人数，而将输卵管结扎切断法简化成只行∧形双结扎法，这在笔者医院及周边区域医院此类术式相当普遍。被双折后结扎的输卵管中间段末行切除而被保留了下来，循环被切断回流受阻，然而由于手术禁忌症及手术时间选择上没有把握原则，对于急慢性腔炎特别是输卵管炎或经期手术患者以及因个体差异情况自身的特殊性等因素的影响，中间双折段则出现水肿、变质、渗出、组织增生的病理变化，而以增生性炎症变为主形成肉芽肿性增生。在这里若结扎的输卵管自身已处炎性变再加上人为结扎阻断双折段局部循环这一物理性致炎因素的作用；诱发了变质，渗出、增生这一复杂的病理反应，使病变部位与邻近组织浸润粘连促成了输卵管炎性包块的形成。2例手术中所见包块及解剖所见灰白色脓性液的存在及病理学检查和术后入院症状（炎性刺激、压迫）的消失，笔者愚视为这一过程的结局。
2.2 鉴于以上原因，本文认为：①作为手术医师，勇于对手术的革新固然可取，但更重要的是要有一种认真负责的态度，在一定理论基础上革新实践方为可取之举。而不是随心所欲，为了手术速度或显露个人的手术能力，违背操作规程增加病人的生命。②手术医师要有极强的原则性，对待手术要有严肃认真的态度，严格把握手术的适应症和禁忌症，医师的经验固然重要，但完全的经验主义是不可取对待。③术前诊断是手术成功的决定因素，术前诊断思考面要宽，要可多角度考虑致病因素的存在，提倡多向思维，摒弃单一的思维模式，术前诊断上，不能仅凭一表面的症状而主观地认为某种疾病的存在，而要将一切可能的疾患或情况都考虑进去，综合分析重点安排做到充分的术前准备，在手术中才能根据情况应变有暇。本文中2例（均出现了术前与术后诊断的偏差，所幸手术入路及器械准备勉强可可完成手术，方未造成严重后果），无不说明了这一点。④不断地积累临床经验，夯实基本功，提高“三基”水平，亦是不可取代的必然要求。
参考文献
[1] 邢淑敏、许杭《妇产临床手册》 1992年12月第1版
作者單位：442500 湖北郧县茶店中心卫生院