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【关键词】2型糖尿病；高血压
【中图分类号】R385 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0515(2011)06-0144-02
糖尿病患者易患高血压，其高血压的患病率高达40%-80%，高血压是糖尿病患者发生心血管病变的重要危险因素，显著增加糖尿病患者的病死率。80%的糖尿病患者死于继发大血管合并症。高血压还可以明显促进糖尿病肾病和糖尿病视网膜病变的发生和发展。英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）发现，对于糖尿病合并高血压患者严格控制血压可以使任何糖尿病相关终点事件的发生率下降24%，而强化控制血糖仅使任何糖尿病相关终点事件下降12%，因此，严格控制血压比强化控制血糖更为重要，美国高血压预防、诊断、评估和治疗联合委员会第7次报告（JNC7）认为糖尿病合并高血压是降压药物治疗的强制性适应证，而且血压应降至130/80mmHg以下[1]。
2型糖尿病患者主要由于胰岛素抵抗合并有相对性胰岛素分泌不足所致。这类患者并不依赖外源胰岛素而生存，但有些需用胰岛素以控制高血糖症。该型大部分的患者伴肥胖，肥胖本身可引起胰岛素抵抗。即使以传统体重指标鉴定并不肥胖的患者，仍可在内脏有体脂的积聚。由于高血糖症发展甚慢，早期症状很轻微而不典型或无症状，故常经过许多年始被确诊，然而，患者甚易发生大血管和微血管并发症。高血压是糖尿病常见的合并症。
胰岛素抵抗是高血压、向心性肥胖、血脂异常、糖代谢紊亂同时并存和共同联系的基础。因此，胰岛素在高血压发病机制中的作用已愈来愈为人们所重视。胰岛素的主要作用靶器官是肝脏、脂肪和肌肉组织，研究表明，高血压的胰岛素抵抗主要发生在肌肉和脂肪组织及肾脏，而不是肝脏[2]。
2型糖尿病合并高血压非药物治疗：减重，采用合理膳食，减少钠盐，改善生活方式，限制饮酒，戒烟，增加体力活动，减轻精神压力保持心理平衡，病情监测包括了解血脂以及心、脑、肾、神经和眼底情况，尽早发现有关并发症，给予相应治疗。
由于胰岛素抵抗是2型糖尿病和高血压同时并存和共同联系的基础。因此改善胰岛素抵抗，对糖尿病合并高血压患者尤为重要，目前认为罗格列酮、二甲双胍、阿卡波糖均有改善胰岛素抵抗的作用，故对2型糖尿病合并高血压患者肯定是有益的[1]。糖尿病药物治疗中，第一.双胍类二甲双胍治疗2型糖尿病尚伴有体重减轻、血脂谱改善、纤溶系统活性增加、血小板聚集性降低、动脉壁平滑肌细胞和成纤维细胞生长受抑制等，被认为可能有助于延缓或改善糖尿病血管并发症，无明显消瘦的患者以及伴血脂异常、高血压或高胰岛素血症的患者，作为一线用药，可单用或联合应用其他药物，单独用药极少引起低血糖，但2型糖尿病合并急性严重代谢紊乱、严重感染、外伤、儿童、慢性胃肠病、慢性营养不良不宜，肾、肝、心、肺功能减退以及高热禁忌。第二.噻唑烷二酮类即格列酮类：例如罗格列酮，被称为胰岛素增敏剂，明显减轻胰岛素抵抗，对心血管系统和肾脏显示出潜在的器官保护作用，可单独或与其他降糖药物合用治疗2型糖尿病患者，尤其肥胖、胰岛素抵抗明显者，单独应用不引起低血糖。第三.胰岛素治疗适应症其中有：各种严重的糖尿病急性或慢性并发症。在糖尿病治疗最新进展，通过胰岛细胞移植来增加患者的胰岛素分泌细胞，可有效控制血糖代谢，减少和改善糖尿病的并发症，达到根治糖尿病的目的；同时可以避免外源性胰岛素治疗引起的低血糖和胰岛素抵抗[3]。第四.α糖苷酶抑制剂能竞争性抑制蔗糖与蔗糖酶的结合，从而延缓蔗糖的葡萄糖和果糖的转化，降低餐后血糖水平，缓解高胰岛素血症，适用于单纯饮食治疗不能满意控制血糖的病人，尤其是肥胖者，轻、中度2型糖尿病。在较重度者中宜在其他口服药或胰岛素控制餐后血糖不佳时加用。葡萄糖耐量减低患者。合并妊娠的糖尿病患者因无安全性验证报道一般不推荐使用。
目前JNC7已把糖尿病合并高血压列为ACEI、ARBs、CCB、利尿剂、β2受体阻滞剂等5类降压药物的强适应症[1]。高血压治疗目标，需要治疗所有已明确的可逆的危险因素，包括吸烟、血脂异常和糖尿病，在治疗高血压的同时，还要合理控制并存临床情况。根据现有证据，我们建议普通高血压患者的血压（收缩压和舒张压）均应严格控制在140/90mmHg以下；糖尿病或慢性肾脏病合并高血压患者，血压控制目标值在130/80mmHg以下；老年人收缩压降至150mmHg以下，如能耐受，还可以进一步降低，舒张压小于90mmHg，但不低于65-70mmHg，舒张压降得过低可能抵消收缩压下降得到益处。
约50%原发性高血压患者存在不同程度的胰岛素抵抗，2型糖尿病患者高血压的发生率约为非糖尿病者的2.5倍-3倍[4]。近年来认为胰岛素抵抗是2型糖尿病和高血压发生的共同病理生理基础。多数认为是胰岛素抵抗造成继发性高胰岛素血症引起的，继发性高胰岛素血症使肾脏水钠重吸收增强，交感神经系统活性亢进，动脉弹性减退，从而血压升高。
降压药物作用特点：1.利尿剂，有升高血糖作用，以致减弱降血糖药的药效，可能与利尿及低血钾能抑制胰岛素有关，故需根据血糖水平调节降血糖药剂量并适当补钾[2]，例如氢氯噻嗪，在合并肥胖或糖尿病等高血压有较强降压效应，不利作用是低钾血症和影响血脂、血糖、血尿酸代谢。2.另外，糖尿病不是使用β受体阻滞剂的禁忌证，但它增加胰岛素抵抗，还可能掩盖和延长降糖治疗过程中的低血糖症，使用时应加以注意，如必须使用，应使用高度选择性β1受体阻滞剂，例如阿替洛尔和美托洛尔。3.钙通道阻滞剂与其他类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用，除心力衰竭外钙拮抗剂较少有治疗禁忌证，对血脂、血糖等代谢无明显影响，高钠摄入不影响降压疗效，可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者及抗动脉粥样硬化作用，副作用为心率快，面部潮红，头痛，下肢水肿。4.血管紧张素转换酶抑制剂，即ACEI能增强对胰岛素的敏感性，ACEI常伴有降低血糖作用，应用在胰岛素依赖性与非胰岛素依赖性的糖尿病患者[2]，例如卡托普利、依那普利、贝那普利等，具有改善胰岛素抵抗和减少尿蛋白作用，适用肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的高血压患者，糖耐量减退或糖尿病肾病的高血压患者。不良反应：干咳和血管性水肿。高钾血症、妊娠、双侧肾动脉狭窄禁用。血肌酐超过3mg患者使用需谨慎。5. 对血管紧张素Ⅱ受体1拮抗剂和ACEI两类药物而言，ACEI特别是卡托普利有增强胰岛素敏感性，降低血浆胰岛素水平的作用；而血管紧张素Ⅱ受体1拮抗剂却无此作用[2]，氯沙坦对肾功能有保护作用，改善心肌收缩功能。替米沙坦不影响地高辛、优降糖、氯噻嗪等药物代谢动力学。6.其他药物方面：吲达帕胺引起血压下降是利尿和血管共同作用结果，其降低血压的作用甚佳。逆转左室肥厚，对血清电解质、尿酸和葡萄糖无明显影响。乌拉地尔不干扰血糖和血脂代谢，不影响心、脑、肾的血液供应，不引起水钠潴留。中枢α2受体激动剂，例如胍那苄可用于伴有糖尿病的高血压患者[2]。
糖尿病与高血压常常合并存在，并发肾脏损害时高血压患病率达70%-80%，2型糖尿病往往较早就与高血压并存。高血压患者约10%有糖尿病和糖耐量异常。多数糖尿病合并高血压患者往往同时有肥胖、血脂代谢紊乱和较严重的靶器官损害，属于心血管危险的高危群体，约80%患者死于心、脑血管病。应实施积极降压治疗策略，为了达到目标水平，通常在改善生活行为基础上需要2种以上降压药物联合治疗。ARB或ACEI、长效钙拮抗剂和小剂量利尿剂是较合理的选择。ACEI或ARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展，改善血糖控制。例如，卡托普利和硝苯地平可以采用不同的机制降压，保护肾脏和改善糖代谢。卡托普利和硝苯地平治疗2型糖尿病合并高血压病的临床效果与单一使用这两种药物相比效果更为明显，且无明显不良反应，服用方便，治疗依从性好，值得临床推广使用[5]。
参考文献
[1] 王有德.糖尿病合并高血压的治疗研究[J].当代医学2010,2(4):7-9
[2] 齐晓勇, 董洁 ,吴迪.高血压.1版.北京：军事医学科学出版社，2007：38-526
[3] 孙宏.糖尿病治疗最新进展[J].中外医疗2009,1(1):152
[4] 范维琥，蔡迺绳.高血压.见：陈灏珠 主编.实用内科学.12版.北京：人民卫生出版社，2005:1527
[5] 胡志宏.卡托普利加硝苯地平治疗2型糖尿病合并高血压的临床疗效[J].中国初级卫生保健2010,1(1):89-90
作者单位：100061 北京崇文光明医院病房
【中图分类号】R385 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0515(2011)06-0144-02
糖尿病患者易患高血压，其高血压的患病率高达40%-80%，高血压是糖尿病患者发生心血管病变的重要危险因素，显著增加糖尿病患者的病死率。80%的糖尿病患者死于继发大血管合并症。高血压还可以明显促进糖尿病肾病和糖尿病视网膜病变的发生和发展。英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）发现，对于糖尿病合并高血压患者严格控制血压可以使任何糖尿病相关终点事件的发生率下降24%，而强化控制血糖仅使任何糖尿病相关终点事件下降12%，因此，严格控制血压比强化控制血糖更为重要，美国高血压预防、诊断、评估和治疗联合委员会第7次报告（JNC7）认为糖尿病合并高血压是降压药物治疗的强制性适应证，而且血压应降至130/80mmHg以下[1]。
2型糖尿病患者主要由于胰岛素抵抗合并有相对性胰岛素分泌不足所致。这类患者并不依赖外源胰岛素而生存，但有些需用胰岛素以控制高血糖症。该型大部分的患者伴肥胖，肥胖本身可引起胰岛素抵抗。即使以传统体重指标鉴定并不肥胖的患者，仍可在内脏有体脂的积聚。由于高血糖症发展甚慢，早期症状很轻微而不典型或无症状，故常经过许多年始被确诊，然而，患者甚易发生大血管和微血管并发症。高血压是糖尿病常见的合并症。
胰岛素抵抗是高血压、向心性肥胖、血脂异常、糖代谢紊亂同时并存和共同联系的基础。因此，胰岛素在高血压发病机制中的作用已愈来愈为人们所重视。胰岛素的主要作用靶器官是肝脏、脂肪和肌肉组织，研究表明，高血压的胰岛素抵抗主要发生在肌肉和脂肪组织及肾脏，而不是肝脏[2]。
2型糖尿病合并高血压非药物治疗：减重，采用合理膳食，减少钠盐，改善生活方式，限制饮酒，戒烟，增加体力活动，减轻精神压力保持心理平衡，病情监测包括了解血脂以及心、脑、肾、神经和眼底情况，尽早发现有关并发症，给予相应治疗。
由于胰岛素抵抗是2型糖尿病和高血压同时并存和共同联系的基础。因此改善胰岛素抵抗，对糖尿病合并高血压患者尤为重要，目前认为罗格列酮、二甲双胍、阿卡波糖均有改善胰岛素抵抗的作用，故对2型糖尿病合并高血压患者肯定是有益的[1]。糖尿病药物治疗中，第一.双胍类二甲双胍治疗2型糖尿病尚伴有体重减轻、血脂谱改善、纤溶系统活性增加、血小板聚集性降低、动脉壁平滑肌细胞和成纤维细胞生长受抑制等，被认为可能有助于延缓或改善糖尿病血管并发症，无明显消瘦的患者以及伴血脂异常、高血压或高胰岛素血症的患者，作为一线用药，可单用或联合应用其他药物，单独用药极少引起低血糖，但2型糖尿病合并急性严重代谢紊乱、严重感染、外伤、儿童、慢性胃肠病、慢性营养不良不宜，肾、肝、心、肺功能减退以及高热禁忌。第二.噻唑烷二酮类即格列酮类：例如罗格列酮，被称为胰岛素增敏剂，明显减轻胰岛素抵抗，对心血管系统和肾脏显示出潜在的器官保护作用，可单独或与其他降糖药物合用治疗2型糖尿病患者，尤其肥胖、胰岛素抵抗明显者，单独应用不引起低血糖。第三.胰岛素治疗适应症其中有：各种严重的糖尿病急性或慢性并发症。在糖尿病治疗最新进展，通过胰岛细胞移植来增加患者的胰岛素分泌细胞，可有效控制血糖代谢，减少和改善糖尿病的并发症，达到根治糖尿病的目的；同时可以避免外源性胰岛素治疗引起的低血糖和胰岛素抵抗[3]。第四.α糖苷酶抑制剂能竞争性抑制蔗糖与蔗糖酶的结合，从而延缓蔗糖的葡萄糖和果糖的转化，降低餐后血糖水平，缓解高胰岛素血症，适用于单纯饮食治疗不能满意控制血糖的病人，尤其是肥胖者，轻、中度2型糖尿病。在较重度者中宜在其他口服药或胰岛素控制餐后血糖不佳时加用。葡萄糖耐量减低患者。合并妊娠的糖尿病患者因无安全性验证报道一般不推荐使用。
目前JNC7已把糖尿病合并高血压列为ACEI、ARBs、CCB、利尿剂、β2受体阻滞剂等5类降压药物的强适应症[1]。高血压治疗目标，需要治疗所有已明确的可逆的危险因素，包括吸烟、血脂异常和糖尿病，在治疗高血压的同时，还要合理控制并存临床情况。根据现有证据，我们建议普通高血压患者的血压（收缩压和舒张压）均应严格控制在140/90mmHg以下；糖尿病或慢性肾脏病合并高血压患者，血压控制目标值在130/80mmHg以下；老年人收缩压降至150mmHg以下，如能耐受，还可以进一步降低，舒张压小于90mmHg，但不低于65-70mmHg，舒张压降得过低可能抵消收缩压下降得到益处。
约50%原发性高血压患者存在不同程度的胰岛素抵抗，2型糖尿病患者高血压的发生率约为非糖尿病者的2.5倍-3倍[4]。近年来认为胰岛素抵抗是2型糖尿病和高血压发生的共同病理生理基础。多数认为是胰岛素抵抗造成继发性高胰岛素血症引起的，继发性高胰岛素血症使肾脏水钠重吸收增强，交感神经系统活性亢进，动脉弹性减退，从而血压升高。
降压药物作用特点：1.利尿剂，有升高血糖作用，以致减弱降血糖药的药效，可能与利尿及低血钾能抑制胰岛素有关，故需根据血糖水平调节降血糖药剂量并适当补钾[2]，例如氢氯噻嗪，在合并肥胖或糖尿病等高血压有较强降压效应，不利作用是低钾血症和影响血脂、血糖、血尿酸代谢。2.另外，糖尿病不是使用β受体阻滞剂的禁忌证，但它增加胰岛素抵抗，还可能掩盖和延长降糖治疗过程中的低血糖症，使用时应加以注意，如必须使用，应使用高度选择性β1受体阻滞剂，例如阿替洛尔和美托洛尔。3.钙通道阻滞剂与其他类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用，除心力衰竭外钙拮抗剂较少有治疗禁忌证，对血脂、血糖等代谢无明显影响，高钠摄入不影响降压疗效，可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者及抗动脉粥样硬化作用，副作用为心率快，面部潮红，头痛，下肢水肿。4.血管紧张素转换酶抑制剂，即ACEI能增强对胰岛素的敏感性，ACEI常伴有降低血糖作用，应用在胰岛素依赖性与非胰岛素依赖性的糖尿病患者[2]，例如卡托普利、依那普利、贝那普利等，具有改善胰岛素抵抗和减少尿蛋白作用，适用肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的高血压患者，糖耐量减退或糖尿病肾病的高血压患者。不良反应：干咳和血管性水肿。高钾血症、妊娠、双侧肾动脉狭窄禁用。血肌酐超过3mg患者使用需谨慎。5. 对血管紧张素Ⅱ受体1拮抗剂和ACEI两类药物而言，ACEI特别是卡托普利有增强胰岛素敏感性，降低血浆胰岛素水平的作用；而血管紧张素Ⅱ受体1拮抗剂却无此作用[2]，氯沙坦对肾功能有保护作用，改善心肌收缩功能。替米沙坦不影响地高辛、优降糖、氯噻嗪等药物代谢动力学。6.其他药物方面：吲达帕胺引起血压下降是利尿和血管共同作用结果，其降低血压的作用甚佳。逆转左室肥厚，对血清电解质、尿酸和葡萄糖无明显影响。乌拉地尔不干扰血糖和血脂代谢，不影响心、脑、肾的血液供应，不引起水钠潴留。中枢α2受体激动剂，例如胍那苄可用于伴有糖尿病的高血压患者[2]。
糖尿病与高血压常常合并存在，并发肾脏损害时高血压患病率达70%-80%，2型糖尿病往往较早就与高血压并存。高血压患者约10%有糖尿病和糖耐量异常。多数糖尿病合并高血压患者往往同时有肥胖、血脂代谢紊乱和较严重的靶器官损害，属于心血管危险的高危群体，约80%患者死于心、脑血管病。应实施积极降压治疗策略，为了达到目标水平，通常在改善生活行为基础上需要2种以上降压药物联合治疗。ARB或ACEI、长效钙拮抗剂和小剂量利尿剂是较合理的选择。ACEI或ARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展，改善血糖控制。例如，卡托普利和硝苯地平可以采用不同的机制降压，保护肾脏和改善糖代谢。卡托普利和硝苯地平治疗2型糖尿病合并高血压病的临床效果与单一使用这两种药物相比效果更为明显，且无明显不良反应，服用方便，治疗依从性好，值得临床推广使用[5]。
参考文献
[1] 王有德.糖尿病合并高血压的治疗研究[J].当代医学2010,2(4):7-9
[2] 齐晓勇, 董洁 ,吴迪.高血压.1版.北京：军事医学科学出版社，2007：38-526
[3] 孙宏.糖尿病治疗最新进展[J].中外医疗2009,1(1):152
[4] 范维琥，蔡迺绳.高血压.见：陈灏珠 主编.实用内科学.12版.北京：人民卫生出版社，2005:1527
[5] 胡志宏.卡托普利加硝苯地平治疗2型糖尿病合并高血压的临床疗效[J].中国初级卫生保健2010,1(1):89-90
作者单位：100061 北京崇文光明医院病房