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[关键词]脑梗死；动脉粥样硬化；高血压；同型半胱氨酸；超敏C反应蛋白
中图分类号：R743.3文献标识码：B文章编号：1009_816X（2014）04_0336_03
高血压和高同型半胱氨酸（Hcy）是引起动脉粥样硬化性脑梗死的重要危险因素之一。中国人原发性高血压合并高同型半胱氨酸血症在高血压人群中的比例相当高，一项国内6城市的研究数据显示，我国成年高血压患者平均Hcy水平为15μmol/L，约75%的患者（男性91%、女性63%）伴有血浆Hcy水平升高[1]。故有学者提出伴有Hcy水平升高的高血压被定义为“H型”高血压[2]。大量研究证实[3，4]，高血压和血清Hcy水平升高在导致动脉粥样硬化性心脑血管事件上具有协同作用。炎症反应过程是动脉粥样硬化形成的学说之一，超敏_CRP（hs_CRP）是反映机体内环境炎症反应的客观指标之一。本研究旨在探讨急性脑梗死患者高血压、Hcy与hs_CRP的相关性及临床意义。
1资料与方法
1.1一般资料：2010年11月至2012年11月在我院神经内科住院的动脉粥样硬化性脑梗死患者。所有病例均符合全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准。入选标准包括急性起病，有明确的局灶性神经系统损害症状/体征，有CT或MRI脑梗死影像学证据，入院后根据MRA、CTA、DSA、颈动脉多普勒彩色超声等检查结果明确存在动脉粥样硬化依据，分型诊断符合TOAST分型的大动脉粥样硬化性。排除脑出血、心源性脑栓塞、发病早期合并感染、贫血、肝肾功能不全、心肌病、肿瘤以及影响Hcy水平的药物如卡马西平和激素等。共入选患者257例（男156例、女101例），年龄38～87岁，平均（67.72±12.13）岁。对入选的患者入院次日抽血查Hcy、hs_CRP等指标。血压值根据入院随机三次血压测量，平均值≥140/90mmHg为高血压。Hcy≥10μmol/L为高同型半胱氨酸血症。根据血压值不同将病例分成两组：高血压组和非高血压组。根据Hcy值不同将病例分成高Hcy组和非Hcy组。根据血压和Hcy值不同将病例分成四组，分别是H型高血压组（血压≥140/90mmhg，Hcy≥10μmol/L）、单纯高血压组（血压≥140/90mmhg，Hcy<10μmol/L）、单纯高Hcy组（血压<140/90mmhg，Hcy≥10μmol/L）、非H型高血压组（血压<140/90mmhg，Hcy<10μmol/L）。四组患者的一般资料见表1。
3讨论
脑梗死最主要的病因是动脉粥样硬化，炎性反应参与动脉粥样硬化形成和发展。在动脉粥样硬化发生和发展过程中病变最早累及的是动脉内膜，当斑块突入管腔时，因富含脂质或管壁应力的增大，斑块发生破裂，暴露的脂质和胶原纤维可激活血小板，启动凝血反应形成血栓或发生出血、斑块脱落等，导致脑梗死的发生。
高血压和高Hcy血症是导致动脉粥样硬化的重要危险因素，诸多研究均表明两者在动脉粥样硬化性心脑血管事件上的协同作用。Rotterdam的研究表明，Hcy升高的人群脑卒中和心肌梗死的发生率更高，Hcy每升高1μmol/L，风险升高6%，在高血压人群中这种相关性尤为明显[5]。一项中国人群的前瞻性研究结果表明，Hcy>9.47μmol/L的人群其心脑血管事件发生的风险增加2.3倍，Hcy>11.84μmol/L的人群其死亡风险增加2.4倍[6]。hs_CRP广泛应用于临床，是反映炎症的良好指标，虽非特异性，但敏感性高。大量研究表明动脉粥样硬化患者中hs_CRP指标升高，可能hs_CRP直接或间接的参与了炎症反应过程[7]。心脑血管事件的发生与动脉斑块的稳定性有关，容易发生破裂的斑块称之为易损斑块（vulnerable plaques）。研究发现hs_CRP在易损斑块较稳定斑块患者明显升高[8]。应用hs_CRP研究动脉粥样硬化已有较多的研究，但用该指标研究H型高血压的炎症反应鲜有报道。
本文根据患者的血压和Hcy的水平不同将脑梗死患者进行分层分析。结果发现高血压组比非高血压组的hs_CRP水平高，且两组比较P<0.01，差异有统计学意义。同样发现高Hcy组比非Hcy组的hs_CRP水平高，且两组比较P<0.05，差异有统计学意义。结果提示脑梗死患者中高血压和高Hcy血症较非高血压和非高Hcy血症的患者的炎症反应明显。
本文再根据血压和Hcy的水平不同分成四组病例对比研究，结果发现hs_CRP均值在各组分布不同，从高到低依次为H型高血压组、单纯高血压、单纯高Hcy、非H型高血压组，用秩变换技术结合完全随机设计的方差分析进行两两比较，结果除单纯高血压和单纯高Hcy比较的P=0.71，其余组均为P<0.05，差异有统计学意义。结果显示H型高血压组患者的hs_CRP水平最高，提示炎症反应最明显，高血压和高Hcy两危险因素合并较单个危险因素患者的炎症反应明显，这提示我们H型高血压患者更可能出现易损斑块，更易导致心脑血管事件的发生。这也支持H型高血压患者更需要进行危险因素的干预及稳定斑块治疗。近年来国内外越来越多的学者也呼吁控制高血压和高同型半胱氨酸水平是降低脑卒中的有效预防策略[9]。
总之，“H型”高血压在动脉粥样硬化性脑梗死的炎症反应更明显，提示临床工作者更加重视处理这类患者的血压控制、Hcy治疗及稳定斑块的治疗。
参考文献
[1]李建平，霍勇，刘平，等.马来酸依那普利叶酸片降压、降同型半胱氨酸的疗效和安全性[J].北京大学学报（医学版），2007，39（6）：614-6l8.
[2]胡大一，徐希平.有效控制“H型”高血压——预防卒中的新思路[J].中华内科杂志，2008，47（l2）：976-978.
[3]Towfighi A， Markovic D， Ovbiagele B. Pronounced association of elevated serum homoeysteine with stroke in subgranps of individuals. a nationwide study[J]. Neurol Sci，2010，298（12）：153-157. [4]Wald DS， Wald NJ， Morris JK， et al. Folic acid，homocysteine，and cardiovascular disease： judging causality in the face of inconclusive trial evidence[J]. BMJ，2006，333：1l14-1117.
[5]Refsum H， Nurk E， Smith AD， et al. The hordal and homorysteine study：a community_based study of homocysteine， its detemtlnants， and associations with disease[J]. Nutr，2006，136：1731s-1740s.
[6]Sun Y， Chien KL， Hsu HC， et al. Use of serum homocysteine to predict Stroke， coronary heart disease and death in ethnic chinese. 12_year prospective cohort study[J]. Circ，2009，73（8）：1423-1430.
[7]Tseng YL， Chang YY， Liu JS， et al. Association of plasma homocysteine concentration with cerebral white matter hyperintensity on magnetic resonance images in stroke patients[J]. Neurol Sci，2009，284（I-2）：36-39.
[8]Antoniades C， Antonopoulos AS， Tousoulis D， et al. Homocysteine and coronary atherosclerosis： from folate fortification to the recent clinical trials[J]. Eur Heart，2009，30（I）：6-I5.
[9]王拥军，刘力生，饶克勤，等.我国脑卒中预防策略思考：同时控制高血压和高同型半胱氨酸水平[J].中华医学杂志，2008，88（47）：3316-3319.
（收稿日期：2013-11-22）
中图分类号：R743.3文献标识码：B文章编号：1009_816X（2014）04_0336_03
高血压和高同型半胱氨酸（Hcy）是引起动脉粥样硬化性脑梗死的重要危险因素之一。中国人原发性高血压合并高同型半胱氨酸血症在高血压人群中的比例相当高，一项国内6城市的研究数据显示，我国成年高血压患者平均Hcy水平为15μmol/L，约75%的患者（男性91%、女性63%）伴有血浆Hcy水平升高[1]。故有学者提出伴有Hcy水平升高的高血压被定义为“H型”高血压[2]。大量研究证实[3，4]，高血压和血清Hcy水平升高在导致动脉粥样硬化性心脑血管事件上具有协同作用。炎症反应过程是动脉粥样硬化形成的学说之一，超敏_CRP（hs_CRP）是反映机体内环境炎症反应的客观指标之一。本研究旨在探讨急性脑梗死患者高血压、Hcy与hs_CRP的相关性及临床意义。
1资料与方法
1.1一般资料：2010年11月至2012年11月在我院神经内科住院的动脉粥样硬化性脑梗死患者。所有病例均符合全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准。入选标准包括急性起病，有明确的局灶性神经系统损害症状/体征，有CT或MRI脑梗死影像学证据，入院后根据MRA、CTA、DSA、颈动脉多普勒彩色超声等检查结果明确存在动脉粥样硬化依据，分型诊断符合TOAST分型的大动脉粥样硬化性。排除脑出血、心源性脑栓塞、发病早期合并感染、贫血、肝肾功能不全、心肌病、肿瘤以及影响Hcy水平的药物如卡马西平和激素等。共入选患者257例（男156例、女101例），年龄38～87岁，平均（67.72±12.13）岁。对入选的患者入院次日抽血查Hcy、hs_CRP等指标。血压值根据入院随机三次血压测量，平均值≥140/90mmHg为高血压。Hcy≥10μmol/L为高同型半胱氨酸血症。根据血压值不同将病例分成两组：高血压组和非高血压组。根据Hcy值不同将病例分成高Hcy组和非Hcy组。根据血压和Hcy值不同将病例分成四组，分别是H型高血压组（血压≥140/90mmhg，Hcy≥10μmol/L）、单纯高血压组（血压≥140/90mmhg，Hcy<10μmol/L）、单纯高Hcy组（血压<140/90mmhg，Hcy≥10μmol/L）、非H型高血压组（血压<140/90mmhg，Hcy<10μmol/L）。四组患者的一般资料见表1。
3讨论
脑梗死最主要的病因是动脉粥样硬化，炎性反应参与动脉粥样硬化形成和发展。在动脉粥样硬化发生和发展过程中病变最早累及的是动脉内膜，当斑块突入管腔时，因富含脂质或管壁应力的增大，斑块发生破裂，暴露的脂质和胶原纤维可激活血小板，启动凝血反应形成血栓或发生出血、斑块脱落等，导致脑梗死的发生。
高血压和高Hcy血症是导致动脉粥样硬化的重要危险因素，诸多研究均表明两者在动脉粥样硬化性心脑血管事件上的协同作用。Rotterdam的研究表明，Hcy升高的人群脑卒中和心肌梗死的发生率更高，Hcy每升高1μmol/L，风险升高6%，在高血压人群中这种相关性尤为明显[5]。一项中国人群的前瞻性研究结果表明，Hcy>9.47μmol/L的人群其心脑血管事件发生的风险增加2.3倍，Hcy>11.84μmol/L的人群其死亡风险增加2.4倍[6]。hs_CRP广泛应用于临床，是反映炎症的良好指标，虽非特异性，但敏感性高。大量研究表明动脉粥样硬化患者中hs_CRP指标升高，可能hs_CRP直接或间接的参与了炎症反应过程[7]。心脑血管事件的发生与动脉斑块的稳定性有关，容易发生破裂的斑块称之为易损斑块（vulnerable plaques）。研究发现hs_CRP在易损斑块较稳定斑块患者明显升高[8]。应用hs_CRP研究动脉粥样硬化已有较多的研究，但用该指标研究H型高血压的炎症反应鲜有报道。
本文根据患者的血压和Hcy的水平不同将脑梗死患者进行分层分析。结果发现高血压组比非高血压组的hs_CRP水平高，且两组比较P<0.01，差异有统计学意义。同样发现高Hcy组比非Hcy组的hs_CRP水平高，且两组比较P<0.05，差异有统计学意义。结果提示脑梗死患者中高血压和高Hcy血症较非高血压和非高Hcy血症的患者的炎症反应明显。
本文再根据血压和Hcy的水平不同分成四组病例对比研究，结果发现hs_CRP均值在各组分布不同，从高到低依次为H型高血压组、单纯高血压、单纯高Hcy、非H型高血压组，用秩变换技术结合完全随机设计的方差分析进行两两比较，结果除单纯高血压和单纯高Hcy比较的P=0.71，其余组均为P<0.05，差异有统计学意义。结果显示H型高血压组患者的hs_CRP水平最高，提示炎症反应最明显，高血压和高Hcy两危险因素合并较单个危险因素患者的炎症反应明显，这提示我们H型高血压患者更可能出现易损斑块，更易导致心脑血管事件的发生。这也支持H型高血压患者更需要进行危险因素的干预及稳定斑块治疗。近年来国内外越来越多的学者也呼吁控制高血压和高同型半胱氨酸水平是降低脑卒中的有效预防策略[9]。
总之，“H型”高血压在动脉粥样硬化性脑梗死的炎症反应更明显，提示临床工作者更加重视处理这类患者的血压控制、Hcy治疗及稳定斑块的治疗。
参考文献
[1]李建平，霍勇，刘平，等.马来酸依那普利叶酸片降压、降同型半胱氨酸的疗效和安全性[J].北京大学学报（医学版），2007，39（6）：614-6l8.
[2]胡大一，徐希平.有效控制“H型”高血压——预防卒中的新思路[J].中华内科杂志，2008，47（l2）：976-978.
[3]Towfighi A， Markovic D， Ovbiagele B. Pronounced association of elevated serum homoeysteine with stroke in subgranps of individuals. a nationwide study[J]. Neurol Sci，2010，298（12）：153-157. [4]Wald DS， Wald NJ， Morris JK， et al. Folic acid，homocysteine，and cardiovascular disease： judging causality in the face of inconclusive trial evidence[J]. BMJ，2006，333：1l14-1117.
[5]Refsum H， Nurk E， Smith AD， et al. The hordal and homorysteine study：a community_based study of homocysteine， its detemtlnants， and associations with disease[J]. Nutr，2006，136：1731s-1740s.
[6]Sun Y， Chien KL， Hsu HC， et al. Use of serum homocysteine to predict Stroke， coronary heart disease and death in ethnic chinese. 12_year prospective cohort study[J]. Circ，2009，73（8）：1423-1430.
[7]Tseng YL， Chang YY， Liu JS， et al. Association of plasma homocysteine concentration with cerebral white matter hyperintensity on magnetic resonance images in stroke patients[J]. Neurol Sci，2009，284（I-2）：36-39.
[8]Antoniades C， Antonopoulos AS， Tousoulis D， et al. Homocysteine and coronary atherosclerosis： from folate fortification to the recent clinical trials[J]. Eur Heart，2009，30（I）：6-I5.
[9]王拥军，刘力生，饶克勤，等.我国脑卒中预防策略思考：同时控制高血压和高同型半胱氨酸水平[J].中华医学杂志，2008，88（47）：3316-3319.
（收稿日期：2013-11-22）