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前言
随着脊柱外科的迅速发展，治疗技术的不断改革，脊柱手术后的相关并发症日趋增多，硬脊膜损伤是脊柱外科手术最常见的并发症之一，其发生率为1～17%。如处理不当往往形成脑脊液漏（cerebrospinal fluid leakage，CSFL），会引起头晕、头痛、呕吐、伤口愈合不佳、伤口感染、硬脊膜假性囊肿，严重者导致椎管内感染，引起颅内感染，危及生命1，2。脊柱手术中硬脊膜损伤的发生率为0.16%～17.4%，术后脑脊液漏的发生率2.31%～ 9.37%1，3。
1.硬脊膜损伤及脑脊液漏的原因
造成硬脊膜损伤的常见原因为患者自身疾病因素和医源性因素两方面。常见的自身因素包括脊柱爆裂性骨折时碎骨块凸向椎管内，尖锐的骨片刺破硬脊膜造成CSFL，这种硬脊膜损伤为原发性硬脊膜损伤。而医源性损伤则相对更为常见，原因包括术中器械直接损伤、过度牵拉硬脊膜和神经根，这种损伤以硬脊膜背侧居多。翻修手术过程中，由于瘢痕组织与硬脊膜表面粘连紧密，在显露硬脊膜过程中常会发生硬脊膜撕裂，通常为瘢痕与硬脊膜粘连的边界部分。肿瘤壁可与硬脊膜粘连或肿瘤组织侵及硬膜，从而导致切除肿瘤过程中造成硬脊膜损伤甚至缺损；脊柱畸形通常因局部解剖结构异于正常人而导致硬脊膜损伤发生率高。近年来随着脊柱内固定应用的增多和院内感染等敏感问题的出现，临床上开始提倡采取積极手段并迅速解决脑脊液漏这一医源性并发症。
2.脑脊液漏的并发症
脊柱术后CSFL若处理不当可导致严重的并发症，常见的并发症有：（1）低颅压症状，如体位性头痛、恶心、呕吐；（2）伤口延迟愈合，切口感染，甚至造成椎管和颅内感染而危及生命的危险；（3）脑脊液渗出后形成的积液腔隙，可造成假性脊膜膨出，假性脊膜膨出的发生率约为0.19%-2%19。
3.术中硬脊膜损伤及术后脑脊液漏的护理
3.1术后将病人按连续硬膜外麻醉术后护理，去枕平卧6h，避免脑脊液从蛛网膜下腔麻醉穿刺针眼或手术区硬膜损伤处漏出，致脑脊液压力降低引起头痛。测量体温、脉搏、呼吸、血压，2小时1次，直至平稳。
3.2保持病室通风，光线良好，安静舒适。关心病人主诉及全身情况。
3.3术后常规放置引流管，有利于切口愈合，可减少脑脊液漏的形成。妥善固定引流管，密切观察引流液的量及颜色的变化，作好记录，在无菌操作下更换引流袋。一般手术当日引流液为红色血性液，量>100ml尚属正常情况，第2、3天引流量应逐渐减少<100ml，此为术后3d拔除引流管的指征。若引流液颜色清亮且术后3d引流量仍>100ml/d，则应考虑为脑脊液漏的可能，应立即通知医生，留引流液标本送检，并采取相应的治疗和护理措施。
3.4确定是硬膜后方破裂者，术后3d引流量超过100ml/d以上，可拔出引流管，然后用腹带加压包扎，其目的是使脊柱后侧肌肉紧贴硬膜，促进硬膜早期修复，同时使引流管道闭合。应用此法处理均能奏效，本科大部分脑脊液漏者采用此法。
3.5前侧硬膜破裂或侧方破裂者，采用引流管逐步拔除法。首先抬高床脚20～30cm，取头低脚高位，再观察脑脊液的引流量，如引流量在200ml/d左右，则连续夹闭引流管；如引流量逐渐减少在100ml/d以下，则考虑拔管，即逐步拔管法。
3.5严密观察患者，预防感染。保持床单清洁，限制陪护，减少病室人员流动。由于脑脊液外漏，漏口皮肤潮湿，切口难以愈合，而且易引起逆行感染，应保持创口清洁干燥。患有糖尿病或术前使用糖皮质激素者，控制血糖后再手术，术后继续控制血糖并加强全身支持疗法，促进切口愈合。术后观察有无出现不明原因的发热，腰腿疼痛加重，并无有肌肉抽搐、白细胞增高、血沉明显加快等症状。
3.6出院指导患者饮食需注意少食易产气类食物，如大豆、牛奶等，多进食粗纤维蔬菜或每日以开水冲蜂蜜饮用，软化大便，保持大便通畅，减轻腹内压，有利于脑脊液漏的愈合、预防感冒、咳嗽。颈椎术后佩戴颈托2～ 3个月、腰椎术后2周戴腰围下床活动、椎体多节段手术或腰椎滑脱手术需卧床3个月，并分别于术后1个月、3个月、半年复查。卧床期间加强四肢肌力训练，以防肌肉萎缩和血栓形成。
4.讨论
笔者回顾我科近三年收治的70例颈、胸、腰椎术后发生CSFL的患者，通过综合治疗及护理，疗效满意。首先，对于判断合并CSFL患者应常规行体位调整、切口局部加压、伤口积极换药，切口引流给予正压吸引，避免负压。如术后3天观察引流量仍较多，则适当延长引流管留置时间至术后7天，及时复查患者血象及严密观察有无发热及切口情况，相应调整抗生素的使用，尽量选择对血脑屏障通过性较好的抗生素。若术后一周后，切口24小时引流量仍大于100ml或切口渗出较明显者，亦或出现疑似脑脊液感染等症状，果断行腰大池引流置管术，留置时间为7-12天，平均7.8天。置管期间注意控制脑脊液引流的速度和控制总量小于150-200ml/24小时，嘱患者去枕平卧并适当增加补液量；置管期间密切关注患者体温及血象的变化，避免发生逆行性颅内感染的严重后果，若脑脊液培养有感染的情况，患者血象升高及体温持续不退，则行罗氏芬鞘内注射积极抗感染治疗。70例患者均痊愈出院，其中32例行腰大池引流置管术。无一例患者出现CSFL复发、颅内感染和伤口感染等并发症。
对于脊柱术中的硬脊膜损伤及术后CSFL，“防大于治”，应充分认识CSFL的原因，制定相关的防治措施，充分估计术中硬脊膜损伤。对于难以避免的损伤，应当充分掌握其治疗方法，实施有效观察及护理措施，可获得满意得疗效。
参考文献：
[1]冉学军，邓长青，王显林，et al.脊柱术后并发脑脊液漏的治疗.中国骨与关节损伤杂志.2010（05）：471-472.
[2]程增银.脊柱手术后脑脊液漏的原因分析及防治.中国煤炭工业医学杂志.2010（02）：309-311.
[3]Davis RA.A long-term outcome analysis of 984 surgically treated herniated lumbar discs.J Neurosurg.Mar 1994；80（3）：415-421.
随着脊柱外科的迅速发展，治疗技术的不断改革，脊柱手术后的相关并发症日趋增多，硬脊膜损伤是脊柱外科手术最常见的并发症之一，其发生率为1～17%。如处理不当往往形成脑脊液漏（cerebrospinal fluid leakage，CSFL），会引起头晕、头痛、呕吐、伤口愈合不佳、伤口感染、硬脊膜假性囊肿，严重者导致椎管内感染，引起颅内感染，危及生命1，2。脊柱手术中硬脊膜损伤的发生率为0.16%～17.4%，术后脑脊液漏的发生率2.31%～ 9.37%1，3。
1.硬脊膜损伤及脑脊液漏的原因
造成硬脊膜损伤的常见原因为患者自身疾病因素和医源性因素两方面。常见的自身因素包括脊柱爆裂性骨折时碎骨块凸向椎管内，尖锐的骨片刺破硬脊膜造成CSFL，这种硬脊膜损伤为原发性硬脊膜损伤。而医源性损伤则相对更为常见，原因包括术中器械直接损伤、过度牵拉硬脊膜和神经根，这种损伤以硬脊膜背侧居多。翻修手术过程中，由于瘢痕组织与硬脊膜表面粘连紧密，在显露硬脊膜过程中常会发生硬脊膜撕裂，通常为瘢痕与硬脊膜粘连的边界部分。肿瘤壁可与硬脊膜粘连或肿瘤组织侵及硬膜，从而导致切除肿瘤过程中造成硬脊膜损伤甚至缺损；脊柱畸形通常因局部解剖结构异于正常人而导致硬脊膜损伤发生率高。近年来随着脊柱内固定应用的增多和院内感染等敏感问题的出现，临床上开始提倡采取積极手段并迅速解决脑脊液漏这一医源性并发症。
2.脑脊液漏的并发症
脊柱术后CSFL若处理不当可导致严重的并发症，常见的并发症有：（1）低颅压症状，如体位性头痛、恶心、呕吐；（2）伤口延迟愈合，切口感染，甚至造成椎管和颅内感染而危及生命的危险；（3）脑脊液渗出后形成的积液腔隙，可造成假性脊膜膨出，假性脊膜膨出的发生率约为0.19%-2%19。
3.术中硬脊膜损伤及术后脑脊液漏的护理
3.1术后将病人按连续硬膜外麻醉术后护理，去枕平卧6h，避免脑脊液从蛛网膜下腔麻醉穿刺针眼或手术区硬膜损伤处漏出，致脑脊液压力降低引起头痛。测量体温、脉搏、呼吸、血压，2小时1次，直至平稳。
3.2保持病室通风，光线良好，安静舒适。关心病人主诉及全身情况。
3.3术后常规放置引流管，有利于切口愈合，可减少脑脊液漏的形成。妥善固定引流管，密切观察引流液的量及颜色的变化，作好记录，在无菌操作下更换引流袋。一般手术当日引流液为红色血性液，量>100ml尚属正常情况，第2、3天引流量应逐渐减少<100ml，此为术后3d拔除引流管的指征。若引流液颜色清亮且术后3d引流量仍>100ml/d，则应考虑为脑脊液漏的可能，应立即通知医生，留引流液标本送检，并采取相应的治疗和护理措施。
3.4确定是硬膜后方破裂者，术后3d引流量超过100ml/d以上，可拔出引流管，然后用腹带加压包扎，其目的是使脊柱后侧肌肉紧贴硬膜，促进硬膜早期修复，同时使引流管道闭合。应用此法处理均能奏效，本科大部分脑脊液漏者采用此法。
3.5前侧硬膜破裂或侧方破裂者，采用引流管逐步拔除法。首先抬高床脚20～30cm，取头低脚高位，再观察脑脊液的引流量，如引流量在200ml/d左右，则连续夹闭引流管；如引流量逐渐减少在100ml/d以下，则考虑拔管，即逐步拔管法。
3.5严密观察患者，预防感染。保持床单清洁，限制陪护，减少病室人员流动。由于脑脊液外漏，漏口皮肤潮湿，切口难以愈合，而且易引起逆行感染，应保持创口清洁干燥。患有糖尿病或术前使用糖皮质激素者，控制血糖后再手术，术后继续控制血糖并加强全身支持疗法，促进切口愈合。术后观察有无出现不明原因的发热，腰腿疼痛加重，并无有肌肉抽搐、白细胞增高、血沉明显加快等症状。
3.6出院指导患者饮食需注意少食易产气类食物，如大豆、牛奶等，多进食粗纤维蔬菜或每日以开水冲蜂蜜饮用，软化大便，保持大便通畅，减轻腹内压，有利于脑脊液漏的愈合、预防感冒、咳嗽。颈椎术后佩戴颈托2～ 3个月、腰椎术后2周戴腰围下床活动、椎体多节段手术或腰椎滑脱手术需卧床3个月，并分别于术后1个月、3个月、半年复查。卧床期间加强四肢肌力训练，以防肌肉萎缩和血栓形成。
4.讨论
笔者回顾我科近三年收治的70例颈、胸、腰椎术后发生CSFL的患者，通过综合治疗及护理，疗效满意。首先，对于判断合并CSFL患者应常规行体位调整、切口局部加压、伤口积极换药，切口引流给予正压吸引，避免负压。如术后3天观察引流量仍较多，则适当延长引流管留置时间至术后7天，及时复查患者血象及严密观察有无发热及切口情况，相应调整抗生素的使用，尽量选择对血脑屏障通过性较好的抗生素。若术后一周后，切口24小时引流量仍大于100ml或切口渗出较明显者，亦或出现疑似脑脊液感染等症状，果断行腰大池引流置管术，留置时间为7-12天，平均7.8天。置管期间注意控制脑脊液引流的速度和控制总量小于150-200ml/24小时，嘱患者去枕平卧并适当增加补液量；置管期间密切关注患者体温及血象的变化，避免发生逆行性颅内感染的严重后果，若脑脊液培养有感染的情况，患者血象升高及体温持续不退，则行罗氏芬鞘内注射积极抗感染治疗。70例患者均痊愈出院，其中32例行腰大池引流置管术。无一例患者出现CSFL复发、颅内感染和伤口感染等并发症。
对于脊柱术中的硬脊膜损伤及术后CSFL，“防大于治”，应充分认识CSFL的原因，制定相关的防治措施，充分估计术中硬脊膜损伤。对于难以避免的损伤，应当充分掌握其治疗方法，实施有效观察及护理措施，可获得满意得疗效。
参考文献：
[1]冉学军，邓长青，王显林，et al.脊柱术后并发脑脊液漏的治疗.中国骨与关节损伤杂志.2010（05）：471-472.
[2]程增银.脊柱手术后脑脊液漏的原因分析及防治.中国煤炭工业医学杂志.2010（02）：309-311.
[3]Davis RA.A long-term outcome analysis of 984 surgically treated herniated lumbar discs.J Neurosurg.Mar 1994；80（3）：415-421.