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关键词：名医经验；李仁康；慢性肾病
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2014.06.038
中图分类号：R272.969.2 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2014）06-0112-02
慢性肾病是指各种原因引起的肾脏结构和功能障碍超过3个月，临床主要表现为水肿、蛋白尿、血尿、高血压等症状的一类疾病。李仁康教授是华中科技大学同济医学院附属协和医院原中医科主任，从事中医内科临床工作40余年，擅长诊治慢性肾炎、IgA肾病、狼疮性肾炎、尿路感染、小儿肾病及不明原因血尿等疾病。笔者有幸从师学习，获益匪浅，兹将李师治疗慢性肾病经验介绍如下。
1 临证特点
1.1 中西医结合，衷中参西
慢性肾病的发病机制目前尚未完全明了，其治疗涉及如何有效改善肾功能、消退水肿、消除蛋白尿及血尿、控制高血压、改善贫血、改善电解质紊乱及酸碱失衡等。对此，李师强调中西医结合治疗很有必要，在控制上述每一个环节时应注意取长补短。如中医能有效控制蛋白尿、血尿、改善贫血、消退水肿等，但在控制肾性高血压、调节电解质和酸碱失衡等方面尚显不足，改善贫血也不及西药促红细胞生成素作用明显。因此，积极运用现代医学的诊疗手段对及时控制患者病情十分必要。如对狼疮性肾炎的患者，李师主张及时运用糖皮质激素控制狼疮活动，配合服用中药缓解激素的不良反应，并协助激素减量，能有效促进病情的好转。
1.2 标本兼治，扶正祛邪
李师认为，慢性肾病的病机大多为本虚标实。本虚主要表现为肾、脾、肺三脏不同程度的虚损，其中以脾、肾虚损尤为重要；标实是指一些致病因素和病理产物，如风、寒、湿、热、瘀，其中以风邪、湿热、瘀血的影响最大，这些因素往往是病情持续进展和迁延不愈的重要原因。故治疗务必辨别本虚标实孰轻孰重，以标本兼治为主导思想。急则治标为主，重在祛邪，迅速解除致病因素；缓则治本为主，重在扶正，促进肺、脾、肾等脏腑功能恢复。如慢性肾炎患者平时往往表现为肾虚，水湿内停，治疗以六味地黄丸、五苓散、当归养血汤等加减，若患者忽外感风寒，导致病情加重，使蛋白尿、血尿等显著加重，此时应及时疏风宣肺利水为主，祛除风寒邪气，再以益肾利湿、益气活血等标本兼治。
2 治法
2.1 清热利湿
李师认为，湿热是慢性肾病的主要致病因素，也是导致病情迁延难愈的重要病理产物。临床上，慢性肾病湿热的形成多见于以下2种情况：①外感湿热毒邪。薛生白认为“病湿热，皆先有内伤，再感客邪”，表明慢性肾病患者往往是脾肾虚衰在先，而后湿热毒邪乘虚而入，或表现为血尿，或表现为尿频、尿急、尿痛等。②药源性损害。慢性肾病患者由于长期大量应用糖皮质激素，易助火生热，致邪热与水湿互结。湿热久结，致气机壅塞，水道不利，使病情反复，迁延难愈。此时若滥用温燥之品，易助邪之势，而宜清热利湿，并贯穿治疗始终。由于本病湿热主要集中在下焦，故常用车前子、薏苡仁、半枝莲、白花蛇舌草等。
2.2 活血通络
慢性肾病迁延日久，证见肌肤甲错、面色黧黑、舌有瘀斑瘀点、脉涩等，治当活血化瘀。但活血化瘀不应仅限于传统的瘀血征象。如从中医宏观辨证的角度来看，肾病综合征患者不一定具备典型的瘀血征象。从现代医学角度分析，肾脏是由血管球组成的器官，血管球最终形成滤过膜，而肾病综合征患者血黏度往往很高，即处于高凝状态，微观上具备瘀血征象。对此，李师在常规辨证用药之外，常佐以活血化瘀之品，如桃仁、红花、丹参、益母草、当归等。又因久病入络，随病情迁延，脉络瘀阻逐渐加重，可在活血化瘀基础上，加破血通络之品，如三棱、莪术、水蛭、僵蚕等，往往收效颇佳。
《金匮要略·水气病脉证并治》认为“血不利则为水”，即瘀血形成，阻滞气机，气化不利，津液运行失常，致体内水液潴留。《内经》关于水肿的治疗，总体原则以温阳调气行水为主，提出了“去菀陈莝”、“开鬼门”、“洁净府”、“微动四极”、“温衣”、“缪刺其处”等方法。李师认为，“去菀陈莝”含义有二：其一为排除体内过剩的水液，其二为去除血脉中之积滞。据此，对水肿顽固难退者亦可以活血通络之品，使血行水去肿消。
2.3 温补脾肾
蛋白尿是慢性肾病常见症状，如患者出现持续性蛋白尿，往往意味着肾脏的实质性损害。李师认为，蛋白源于人体消化吸收之精微物质，经脾气升清，入肾封藏。慢性肾病蛋白尿主要病机为脾肾气虚。脾气虚，则固摄无权，精微下泄；肾气虚，则肾气不固，精微下漏。治宜温补脾肾、益气摄精，方用参苓白术散合金匮肾气丸加减，酌加芡实、金樱子等。但急性发作期又不可一味固涩，以免“闭门留寇”。当然，尿蛋白转阴不一定意味着治疗有效，反而应引起临床医生的警示。因慢性肾病晚期可因肾实质变性而使蛋白外流减少，患者此时尿检可无明显异常，但肾功能已严重受损。所以，在慢性肾病的治疗过程中，不应仅以消除尿蛋白为目的，而应定期复查肾功能，适时调整用药及剂量，方得佳效。此外，李师在治疗水肿时也常以温补脾肾为大法，收效颇佳。《素问·经脉别论篇》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”说明水肿的发生常与肺、脾、肾及三焦密切相关。若脾肾虚衰，脾虚无以运化传输水湿，肾虚无以温化蒸腾水湿，则水肿自生，因此，温补脾肾是水肿的根本治法。
2.4 疏风宣肺
肺主宣发肃降。肺气宣发，将水液布散于周身；肺气肃降，将水液向下输送，经肾和膀胱的气化作用，生成尿液而排出体外，故有“肺为水之上源”的说法。若风邪袭肺，肺气膹郁，则宣降失司，致水道不通，风水相搏，流溢于肌肤，发为水肿。慢性肾病急性发作者多属于此。初起表现为眼睑、颜面浮肿，继则四肢、全身皆肿，伴小便不利，查尿蛋白显著升高。李师认为，疏风宣肺，肺气开散，三焦水道得以通利，水液下输膀胱，水肿自除。临床具体应用时，尚需辨明寒热之别，选用合适的方药：风寒证治宜疏风散寒、宣肺利水，方用麻黄加术汤等加减；风热证治宜疏风清热、宣肺利水，方用越婢加术汤等加减；水肿严重者可合用五皮饮、五苓散等。有时，还可辅以益气固表之剂如防己黄芪汤，使表证得解，水肿消退。
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2014.06.038
中图分类号：R272.969.2 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2014）06-0112-02
慢性肾病是指各种原因引起的肾脏结构和功能障碍超过3个月，临床主要表现为水肿、蛋白尿、血尿、高血压等症状的一类疾病。李仁康教授是华中科技大学同济医学院附属协和医院原中医科主任，从事中医内科临床工作40余年，擅长诊治慢性肾炎、IgA肾病、狼疮性肾炎、尿路感染、小儿肾病及不明原因血尿等疾病。笔者有幸从师学习，获益匪浅，兹将李师治疗慢性肾病经验介绍如下。
1 临证特点
1.1 中西医结合，衷中参西
慢性肾病的发病机制目前尚未完全明了，其治疗涉及如何有效改善肾功能、消退水肿、消除蛋白尿及血尿、控制高血压、改善贫血、改善电解质紊乱及酸碱失衡等。对此，李师强调中西医结合治疗很有必要，在控制上述每一个环节时应注意取长补短。如中医能有效控制蛋白尿、血尿、改善贫血、消退水肿等，但在控制肾性高血压、调节电解质和酸碱失衡等方面尚显不足，改善贫血也不及西药促红细胞生成素作用明显。因此，积极运用现代医学的诊疗手段对及时控制患者病情十分必要。如对狼疮性肾炎的患者，李师主张及时运用糖皮质激素控制狼疮活动，配合服用中药缓解激素的不良反应，并协助激素减量，能有效促进病情的好转。
1.2 标本兼治，扶正祛邪
李师认为，慢性肾病的病机大多为本虚标实。本虚主要表现为肾、脾、肺三脏不同程度的虚损，其中以脾、肾虚损尤为重要；标实是指一些致病因素和病理产物，如风、寒、湿、热、瘀，其中以风邪、湿热、瘀血的影响最大，这些因素往往是病情持续进展和迁延不愈的重要原因。故治疗务必辨别本虚标实孰轻孰重，以标本兼治为主导思想。急则治标为主，重在祛邪，迅速解除致病因素；缓则治本为主，重在扶正，促进肺、脾、肾等脏腑功能恢复。如慢性肾炎患者平时往往表现为肾虚，水湿内停，治疗以六味地黄丸、五苓散、当归养血汤等加减，若患者忽外感风寒，导致病情加重，使蛋白尿、血尿等显著加重，此时应及时疏风宣肺利水为主，祛除风寒邪气，再以益肾利湿、益气活血等标本兼治。
2 治法
2.1 清热利湿
李师认为，湿热是慢性肾病的主要致病因素，也是导致病情迁延难愈的重要病理产物。临床上，慢性肾病湿热的形成多见于以下2种情况：①外感湿热毒邪。薛生白认为“病湿热，皆先有内伤，再感客邪”，表明慢性肾病患者往往是脾肾虚衰在先，而后湿热毒邪乘虚而入，或表现为血尿，或表现为尿频、尿急、尿痛等。②药源性损害。慢性肾病患者由于长期大量应用糖皮质激素，易助火生热，致邪热与水湿互结。湿热久结，致气机壅塞，水道不利，使病情反复，迁延难愈。此时若滥用温燥之品，易助邪之势，而宜清热利湿，并贯穿治疗始终。由于本病湿热主要集中在下焦，故常用车前子、薏苡仁、半枝莲、白花蛇舌草等。
2.2 活血通络
慢性肾病迁延日久，证见肌肤甲错、面色黧黑、舌有瘀斑瘀点、脉涩等，治当活血化瘀。但活血化瘀不应仅限于传统的瘀血征象。如从中医宏观辨证的角度来看，肾病综合征患者不一定具备典型的瘀血征象。从现代医学角度分析，肾脏是由血管球组成的器官，血管球最终形成滤过膜，而肾病综合征患者血黏度往往很高，即处于高凝状态，微观上具备瘀血征象。对此，李师在常规辨证用药之外，常佐以活血化瘀之品，如桃仁、红花、丹参、益母草、当归等。又因久病入络，随病情迁延，脉络瘀阻逐渐加重，可在活血化瘀基础上，加破血通络之品，如三棱、莪术、水蛭、僵蚕等，往往收效颇佳。
《金匮要略·水气病脉证并治》认为“血不利则为水”，即瘀血形成，阻滞气机，气化不利，津液运行失常，致体内水液潴留。《内经》关于水肿的治疗，总体原则以温阳调气行水为主，提出了“去菀陈莝”、“开鬼门”、“洁净府”、“微动四极”、“温衣”、“缪刺其处”等方法。李师认为，“去菀陈莝”含义有二：其一为排除体内过剩的水液，其二为去除血脉中之积滞。据此，对水肿顽固难退者亦可以活血通络之品，使血行水去肿消。
2.3 温补脾肾
蛋白尿是慢性肾病常见症状，如患者出现持续性蛋白尿，往往意味着肾脏的实质性损害。李师认为，蛋白源于人体消化吸收之精微物质，经脾气升清，入肾封藏。慢性肾病蛋白尿主要病机为脾肾气虚。脾气虚，则固摄无权，精微下泄；肾气虚，则肾气不固，精微下漏。治宜温补脾肾、益气摄精，方用参苓白术散合金匮肾气丸加减，酌加芡实、金樱子等。但急性发作期又不可一味固涩，以免“闭门留寇”。当然，尿蛋白转阴不一定意味着治疗有效，反而应引起临床医生的警示。因慢性肾病晚期可因肾实质变性而使蛋白外流减少，患者此时尿检可无明显异常，但肾功能已严重受损。所以，在慢性肾病的治疗过程中，不应仅以消除尿蛋白为目的，而应定期复查肾功能，适时调整用药及剂量，方得佳效。此外，李师在治疗水肿时也常以温补脾肾为大法，收效颇佳。《素问·经脉别论篇》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”说明水肿的发生常与肺、脾、肾及三焦密切相关。若脾肾虚衰，脾虚无以运化传输水湿，肾虚无以温化蒸腾水湿，则水肿自生，因此，温补脾肾是水肿的根本治法。
2.4 疏风宣肺
肺主宣发肃降。肺气宣发，将水液布散于周身；肺气肃降，将水液向下输送，经肾和膀胱的气化作用，生成尿液而排出体外，故有“肺为水之上源”的说法。若风邪袭肺，肺气膹郁，则宣降失司，致水道不通，风水相搏，流溢于肌肤，发为水肿。慢性肾病急性发作者多属于此。初起表现为眼睑、颜面浮肿，继则四肢、全身皆肿，伴小便不利，查尿蛋白显著升高。李师认为，疏风宣肺，肺气开散，三焦水道得以通利，水液下输膀胱，水肿自除。临床具体应用时，尚需辨明寒热之别，选用合适的方药：风寒证治宜疏风散寒、宣肺利水，方用麻黄加术汤等加减；风热证治宜疏风清热、宣肺利水，方用越婢加术汤等加减；水肿严重者可合用五皮饮、五苓散等。有时，还可辅以益气固表之剂如防己黄芪汤，使表证得解，水肿消退。