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【摘 要】 青州市积极推行新型农村合作医疗基金的支付方式改革，遏制了医药费用不合理增长，参合农民受益水平得到提高，促进了新农合制度的健康可持续发展。
【关键词】 新型农村合作医疗；支付方式改革国控制费用；可持续发展
青州市辖8个镇、4个街道和1个经济开发区，1052个行政村（居委会），总人口91万，其中农业人口近70万，2010年地方财政收入18.1亿元，农民人均纯收入8811元。全市有三级、二级综合医院各1处，二级中医医院1处，妇幼保健医院1处，眼科专科医院1处，镇卫生院10处，职工医院6处。卫生技术人员3749人，实际开放床位3437张。2003年被省政府确定为新型农村合作医疗首批试点市以来，我们始终以利民便民惠民为中心，不断优化补偿方案，提高报销比例，新农合制度得到了全面完善和发展。
1 实施背景
近几年来，随着新农合筹资水平不断提高，补偿水平也在大幅度提高，有效地解决了农民看不起病、不敢看病的状况，在满足农民就医需求的同时，也极大地刺激了居民的医疗消费，造成了医疗费用增长幅度过大。为了控制医药费用的过快增长，采取了严格药品目录、诊疗项目、出院带药，对部分病种实行限额收费，超出的报销费用由医疗机构承担等措施，这些控费措施取得了一定成效，但没有从根本上解决费用的过快增长，分析其原因：一方面是由于政府对医疗机构的投入不足，医疗机构需要通过增加收入来弥补运行成本的增加；另一方面由于前几年筹资水平偏低，医疗机构全部承担超支费用后仍有较大的利润空间，致使2009至2010年医药费用快速上涨，基金超支的风险也在逐年增加。
2 具体做法
2.1 主要内容
新农合支付方式改革是以总额预付为主要内容，同时推行按病种付费和按床日付费，按照“以收定支、略有结余，总量控制、费用包干，统筹兼顾、效益优先”的原则，实行全额预算、总量控制、费用包干、超支自负的管理办法，超支部分由医疗机构承担，结余的留存下年度继续使用。
2.2 核定指标
2.2.1 按照参合农民人均筹资标准和参合人数计算年度内筹资总额，按预算收入的3%提取风险基金，预留外转住院病人报销费用，按照略有结余的原则，计算年度内可分配基金总额。
2.2.2 根据可分配基金的规模，考虑近几年医药费用增长等因素，在广泛征求意见的基础上，确定下年度实际发生的门诊总费用和住院总费用为基数，按每年不高于全省医药费用增幅计算出各定点医疗机构2011年度可报销医药总费用。分级设定住院和门诊补偿比例，测算出各定点医疗机构2011年度报销支出数，再据以计算出各定点医疗机构应报销支出占年度报销支出数的比例，按该比例将2011年住院统筹基金和门诊统筹基金分配到各定点医疗机构，作为各定点医疗机构的付费指标。
2.2.3 年初向各定点医疗机构预拨周转资金，每月末按照各定点医疗机构的实际报销支出数进行核算，实际支出数小于或等于当月付费指标的按实际支出数拨付，实际支出数大于付费指标的按付费指标拨付。严格落实月初预拨、月末考核、超支自负、结余留用的基金管理办法，年终收回周转金，超支的自行承担，结余的结转下年。
2.3 制定配套措施
为了保证新农合支付方式改革的顺利实施，制定了相关配套规章制度，对定点医疗机构及医务人员的服务行为进行了规范，对违规行为及处罚措施进行了明确规定；与各定点医疗机构签订了服务协议，将基金付费指标以及新农合运行质量指标在协议中明确规定，防止医疗机构为减少支出而降低服务质量；层层强化培训确保各项工作落实到位，让全体医务人员都参与到支付方式改革中来；建立健全医疗机构内部管理机制，将医药费用控制、临床路径实施、医疗服务质量和新农合制度的执行情况纳入科室考核，层层签订责任书，将任务目标细化分解，确保完成任务目标。
2.4 加强监督考核
对各定点医疗机构实行月检查、季点评、半年考核、年终评估。年终评估结果较差的，给予警告，限期整改，未整改或整改不彻底的取消定点资格。凡查出有推诿病人、转嫁费用等情况的，严格按照规定严肃处理，有违规费用的，按违规金额的5-10倍扣回当月报销支出，所扣款项必须由责任人承担，并按照《山东省新型农村合作医疗违法违纪责任追究办法》，对单位负责人及直接责任人进行责任追究，违法违纪的依法追究刑事责任。
3 取得的成效
3.1 医药费用不合理增长得到有效遏制
通过支付方式改革，建立了医药费用风险分担机制，各医疗机构的控费行为由被动变为主动，有效地遏制了个别医务人员诱导消费、过度医疗等行为，也杜绝了超标准收费及乱收费等损害参合农民利益的行为，医药费用不合理增长得到了有效遏制。
3.2 促进了医疗机构转方式调结构
各医疗机构转变经营模式，调整收入结构，充分调动了医务人员自觉控费的积极性，将控制费用融入到临床路径的实施中，通过临床路径管理，做到了因病施治，合理检查，合理治疗，有效遏制了滥用抗生素的现象，高档抗生素的使用明显减少，医疗机构的医疗行为自我约束机制和医药费用风险分担机制初步建立。
3.3 参合农民受益水平大幅度提高
通过支付方式改革，有效地控制了医药费用的不合理增长，在参合农民住院费用明显下降的基础上，全市参合农民住院有效补偿比达到了70.03%，门诊有效补偿比达到了40.18%，报销封顶线达到了10万元，参合农民的受益水平有了大幅度地提高，因病致贫和因病返贫得到有效缓解。
【关键词】 新型农村合作医疗；支付方式改革国控制费用；可持续发展
青州市辖8个镇、4个街道和1个经济开发区，1052个行政村（居委会），总人口91万，其中农业人口近70万，2010年地方财政收入18.1亿元，农民人均纯收入8811元。全市有三级、二级综合医院各1处，二级中医医院1处，妇幼保健医院1处，眼科专科医院1处，镇卫生院10处，职工医院6处。卫生技术人员3749人，实际开放床位3437张。2003年被省政府确定为新型农村合作医疗首批试点市以来，我们始终以利民便民惠民为中心，不断优化补偿方案，提高报销比例，新农合制度得到了全面完善和发展。
1 实施背景
近几年来，随着新农合筹资水平不断提高，补偿水平也在大幅度提高，有效地解决了农民看不起病、不敢看病的状况，在满足农民就医需求的同时，也极大地刺激了居民的医疗消费，造成了医疗费用增长幅度过大。为了控制医药费用的过快增长，采取了严格药品目录、诊疗项目、出院带药，对部分病种实行限额收费，超出的报销费用由医疗机构承担等措施，这些控费措施取得了一定成效，但没有从根本上解决费用的过快增长，分析其原因：一方面是由于政府对医疗机构的投入不足，医疗机构需要通过增加收入来弥补运行成本的增加；另一方面由于前几年筹资水平偏低，医疗机构全部承担超支费用后仍有较大的利润空间，致使2009至2010年医药费用快速上涨，基金超支的风险也在逐年增加。
2 具体做法
2.1 主要内容
新农合支付方式改革是以总额预付为主要内容，同时推行按病种付费和按床日付费，按照“以收定支、略有结余，总量控制、费用包干，统筹兼顾、效益优先”的原则，实行全额预算、总量控制、费用包干、超支自负的管理办法，超支部分由医疗机构承担，结余的留存下年度继续使用。
2.2 核定指标
2.2.1 按照参合农民人均筹资标准和参合人数计算年度内筹资总额，按预算收入的3%提取风险基金，预留外转住院病人报销费用，按照略有结余的原则，计算年度内可分配基金总额。
2.2.2 根据可分配基金的规模，考虑近几年医药费用增长等因素，在广泛征求意见的基础上，确定下年度实际发生的门诊总费用和住院总费用为基数，按每年不高于全省医药费用增幅计算出各定点医疗机构2011年度可报销医药总费用。分级设定住院和门诊补偿比例，测算出各定点医疗机构2011年度报销支出数，再据以计算出各定点医疗机构应报销支出占年度报销支出数的比例，按该比例将2011年住院统筹基金和门诊统筹基金分配到各定点医疗机构，作为各定点医疗机构的付费指标。
2.2.3 年初向各定点医疗机构预拨周转资金，每月末按照各定点医疗机构的实际报销支出数进行核算，实际支出数小于或等于当月付费指标的按实际支出数拨付，实际支出数大于付费指标的按付费指标拨付。严格落实月初预拨、月末考核、超支自负、结余留用的基金管理办法，年终收回周转金，超支的自行承担，结余的结转下年。
2.3 制定配套措施
为了保证新农合支付方式改革的顺利实施，制定了相关配套规章制度，对定点医疗机构及医务人员的服务行为进行了规范，对违规行为及处罚措施进行了明确规定；与各定点医疗机构签订了服务协议，将基金付费指标以及新农合运行质量指标在协议中明确规定，防止医疗机构为减少支出而降低服务质量；层层强化培训确保各项工作落实到位，让全体医务人员都参与到支付方式改革中来；建立健全医疗机构内部管理机制，将医药费用控制、临床路径实施、医疗服务质量和新农合制度的执行情况纳入科室考核，层层签订责任书，将任务目标细化分解，确保完成任务目标。
2.4 加强监督考核
对各定点医疗机构实行月检查、季点评、半年考核、年终评估。年终评估结果较差的，给予警告，限期整改，未整改或整改不彻底的取消定点资格。凡查出有推诿病人、转嫁费用等情况的，严格按照规定严肃处理，有违规费用的，按违规金额的5-10倍扣回当月报销支出，所扣款项必须由责任人承担，并按照《山东省新型农村合作医疗违法违纪责任追究办法》，对单位负责人及直接责任人进行责任追究，违法违纪的依法追究刑事责任。
3 取得的成效
3.1 医药费用不合理增长得到有效遏制
通过支付方式改革，建立了医药费用风险分担机制，各医疗机构的控费行为由被动变为主动，有效地遏制了个别医务人员诱导消费、过度医疗等行为，也杜绝了超标准收费及乱收费等损害参合农民利益的行为，医药费用不合理增长得到了有效遏制。
3.2 促进了医疗机构转方式调结构
各医疗机构转变经营模式，调整收入结构，充分调动了医务人员自觉控费的积极性，将控制费用融入到临床路径的实施中，通过临床路径管理，做到了因病施治，合理检查，合理治疗，有效遏制了滥用抗生素的现象，高档抗生素的使用明显减少，医疗机构的医疗行为自我约束机制和医药费用风险分担机制初步建立。
3.3 参合农民受益水平大幅度提高
通过支付方式改革，有效地控制了医药费用的不合理增长，在参合农民住院费用明显下降的基础上，全市参合农民住院有效补偿比达到了70.03%，门诊有效补偿比达到了40.18%，报销封顶线达到了10万元，参合农民的受益水平有了大幅度地提高，因病致贫和因病返贫得到有效缓解。