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关键词 腰椎间盘突出症 综合疗法治疗
腰椎间盘突出症，又称腰椎间盘纤维环破裂症，或腰椎间盘髓核突出症。它是指纤维环破裂后髓核突出，刺激和压迫神经根造成腰腿疼痛、麻木的一种常见病。本病多见20～50岁的青壮年，男性多于女性。其发病部位以腰4～5为最多，腰5骸1次之，腰3～4较少见。
笔者在临床中采用药物静脉滴注及穴位注射、腰椎牵引、推拿、中药内服综合治疗60例病人，取得较为满意的效果，现报道如下。
1 临床资料
60例患者当中，男性39例，女性21例；年龄在29～61之间；病程最短2天，最长5周。发病部位，L3-45例、L4-528例、L4-520例、L4-5、L5S1同时存在7例。右侧突出者30例，左侧突出者21例、中央型9例。以腰痛同时伴左右下肢疼痛35例，双下肢交替不定时疼痛5例，以腰痛为主伴腰部活动功能障碍30例。
2 诊断标准
2．1 有明显发病原因 如外伤、劳损、长期久坐、急性腰扭伤、弯腰负重、妊娠等。
2．2 症状及体征
2．2．1 反复发作的腰背痛合并根性下肢痛，腹压增加时疼痛加剧。
2．2．2 脊椎侧凸，在症状明显侧椎体间隙有压痛。
2．2．3 腰部活动受限，直腿抬高试验阳性。加强试验阳性，屈颈试验阳性，挺腹试验阳性(L3-4椎间盘突出者为股神经牵拉试验阳性)
2．2．4 肌肉萎缩、肌力减弱，感觉障碍和反射异常。
2．3 影像学检查 X线检查：目的在于排除其它疾病，如肿瘤、结核、骨折等。同时查到本病相关的异常改变，如椎间隙变窄、生理前凸消失、脊椎侧弯等。
CT或磁共振成像可确定椎间盘突出的部位、方向及神经脊髓受压的状况。
本病的确诊根据鲁玉来提出的标准为：两项以上典型的临床表现结合影像学检查，并排除脊柱结核、肿瘤、椎管狭窄、脊椎滑脱等疾患即可确诊。
3 治疗方法
均系采用分期综合治疗，急性阶段(以药物静脉滴注、穴位注射与腰椎牵引为主)，慢性恢复阶段(以按摩与中药内服为主)。
3．1 急性阶段
3．1．1 药物静脉滴注、穴位注射：20％甘露醇注射液250ml，静脉滴注、40min滴完，每日1次，连用3～5天。
2％利多卡因注射液5ml+地塞米松10mg+维生素B150mg+维生素B120.5mg，将以上药液吸人10ml注射针管内，以病变椎体两侧华佗夹脊穴为主穴，行局部穴位注射(严格按照穴位注射的操作方法进行)，每日1次，连用3～5天。
3．1．2 腰椎牵引：机器使用广州市羊城医疗机械厂生产的ATA-llE型微电脑腰椎自动牵引床。牵引时间每次30min，每天1～2次。牵引重量20kg±5kg，以患者耐受力为度，根据病情及体质状况增减牵引重量。牵引方式采用仰卧位间歇牵引，牵引时患者应除去身上硬物、杂物。牵引结束后患者静卧10min左右，然后起身。
3．1．3 卧硬板床休息和制动。
3．2 慢性恢复期
3．2．1 腰椎牵引：随着患者病情的逐渐减轻，逐步减少牵引次数、拉长牵引周期。
3．2．2 推拿：
3．2．2．1 循经按揉法：患者俯卧位，医者用滚、按、揉手法在患者脊柱两侧膀胱经及臂部和下肢后外侧施术5～10分钟，以腰部为重点，然后医者用双手掌重叠用力，沿脊柱由上至下按压腰骶部，反复3～5遍。
3．2．2．2 解痉止痛法：患者俯卧位，医者用拇指或肘尖点压肾俞、大肠俞、关元俞、居髎、环跳、承扶、委中、承山及阿是穴。每穴点压时间为1～2分钟。
3．2．2．3 理筋整复法：患者侧卧位，医者用腰部斜扳法，左右各一次；然后再仰卧位，强制直腿抬高以牵引坐骨神经和股神经，对粘连有一定松解作用。
3．2．2．4 整理手法：患者俯卧位，医者用滚、拿、揉、弹拨手法沿腰部及患侧坐骨神经分部区施术5分钟左右，然后擦热患处，结束操作并嘱患者平卧休息数分钟。
3．2．3 中药内服：独活9g，桑寄生15g，秦艽9g，当归12g，川芎10g，熟地黄15g，赤芍15g，杜仲12g，牛膝12g，乌梢蛇10g，土鳖虫10g，全蝎6g，炮山甲10g，娱蛤2条，黄芪15g，海马10g。
以上药物焙干研末(药量加倍)，4-5g/次，每日2～3次，温开水冲服。根据中医辨证随证加减，标本兼顾。
3．3 预防与调护 ①改正不良劳动姿势。②患病期间应佩戴腰围，急性发作期应卧硬板床休息。③加强腰背肌功能锻炼，忌患病期间或病后重体力活动，忌长期弯腰工作。④注意保暖，预防风寒湿邪侵袭。
4 治疗结果
4．1 疗效标准 治愈：腰腿痛消失、直腿抬高70度以上，能恢复工作；好转：腰腿痛减轻，腰部活动功能改善；末愈：症状、体征无明显改善。
4．2 治疗结果 经以下综合疗法治疗后，治愈42例(半年以上随访能正常生活、工作无明显不适)占70％；好转15例，占25％；无效1例，占1.6％；中途患者自主中断治疗2例，占3.4％，总有效率915％。
5 典型病例
王某某，男60岁。2006年3月10日来门诊部就诊。主诉：腰部疼痛2天。2天前因搬抬重物后出现腰痛。自己擦拭活络油，贴狗皮膏未效，前来就诊。现症见腰部疼痛，前屈、后伸运动受限，未伴有明显下肢症状。检查：腰椎两侧肌肉触之紧张、僵硬，脊柱腰段未见明显侧弯。右侧4、5腰椎旁及第5腰椎棘突下存在明显压痛。直腿抬高及加强试验(±)，给予一般轻揉按摩手法治疗，并嘱患者行X线或CT检查。3月12日复诊，患者自述症状未见明显改善，并伴有明显下肢放射性疼痛。咳嗽时腰痛加剧，发病以来未解大便、小便次数减少，并感觉小便困难，不思饮食。直腿抬高及加强试验(+)、屈颈试验(+)、挺腹试验(+)，CT检查示：L4-5，L5～S1椎间盘突出(中央型)。诊断：L4～L5、L5～S．椎间盘突出。治疗：①给予20％甘露醇注射250ml静脉滴注；2％利多卡因注射液5ml地塞米松10mg+维生素B150mg+维生素B10.5mg,取双侧大肠俞、L4-5华佗夹脊为主穴，行局部穴位注射，连用3天；并嘱患者口服20％甘露醇 注射液，频服。解大便后停服。②配合腰椎牵引，并嘱患者卧床休息，佩戴腰围。3月15日复诊，腰痛减轻。腰部可稍适活动，咳嗽时未见腰痛加剧，大小便正常。停用药物静脉滴注及穴位注射，改为腰椎牵引配合推拿、中药内服的治疗方法。治疗20天后。腰腿未见明显疼痛。腰部活动正常，已恢复正常工作，直腿抬高等试验阴性，调整中药方剂，嘱患者继续服用，并作功能锻炼，以期巩固疗效。6个月后随访，1年后随访，自诉未有任何不适，工作、生活正常，完全治愈。
6 体会
6．1 其发病病因主要是腰椎椎间盘的退行性改变和外伤、劳损。由于退行性变化使腰椎椎间盘的正常生理功能低下，脊柱内外力学平衡失调、稳定性下降，在此基础上因外伤、劳损(尤其是积累性损伤)的影响，使椎间盘的纤维环破裂，髓核从其破裂口突出，压迫到脊神经根，受压部位充血水肿，从而发病。 6．2 药物静脉滴注及穴位注射甘露醇的脱水作用可使局部组织充血水肿减轻，清除氧自由基，从而使神经根微循环得以改善。口服甘露醇可清洁肠道，从而使腹压减低，减轻对椎间盘的压迫；地塞米松、维生素B1、维生素B12可以抗炎止痛、营养神经，使神经根炎症反应消除，促进致痛物质的吸收。
6．3 腰椎牵引可使椎间隙增大，椎间盘内产生负压，有利于髎核回纳；扩大椎间孔及消除小关节半脱位，从而减轻突出物对神经根的压迫和刺激。同时可改善局部微循环，消除组织水肿。调整脊柱结构，恢复正常的脊柱力学平衡。
6．4 施用手法要因人而异，手法要轻重适宜，做到“刚柔并济，柔中有刚，刚中有柔”。推拿可使患部肌肉痉挛得到解除，可纠正小关节紊乱，改变突出物与神经根的位置关系，松解粘连，促进神经周围水肿的消散吸收，消除局部无菌性炎症，改善椎间盘内外压力，改善血液循环，促进神经和肌肉的功能恢复，达到“通则不痛”的目的。正如《医宗金鉴·正骨心法要旨》云：“气血瘀滞，为肿为痛，宜用按摩法，按其经络，以通郁闭之气，摩其壅聚，以散瘀结之肿，其患可愈。”
6．5 中药治疗此病，方中独活、秦艽、乌梢蛇搜风通络，散寒化结，通利腰腿；海马、桑寄生、杜仲、牛膝为主药，补肝肾、强筋骨；牛膝兼有引血下行之效，土鳖虫、炮山甲、全蝎、蜈蚣能通经脉之痹阻，搜络中之风湿；当归、川芎、赤芍、熟地、黄芪具有益气养血、活血通络之效：诸药成方共奏补肾壮腰、活血化瘀、通络止痛之效。现代药理研究证实，补肾药物具有调节机体代谢，增强机体免疫力的作用，能很好的改善骨关节退化；活血化瘀、通经破血之药物具有扩张血管、改善微循环障碍，减轻神经根炎症反应，消除周围组织充血肿胀，促进软组织病变的修复，从而对腰椎间盘突出症有一定疗效。
腰椎间盘突出症，又称腰椎间盘纤维环破裂症，或腰椎间盘髓核突出症。它是指纤维环破裂后髓核突出，刺激和压迫神经根造成腰腿疼痛、麻木的一种常见病。本病多见20～50岁的青壮年，男性多于女性。其发病部位以腰4～5为最多，腰5骸1次之，腰3～4较少见。
笔者在临床中采用药物静脉滴注及穴位注射、腰椎牵引、推拿、中药内服综合治疗60例病人，取得较为满意的效果，现报道如下。
1 临床资料
60例患者当中，男性39例，女性21例；年龄在29～61之间；病程最短2天，最长5周。发病部位，L3-45例、L4-528例、L4-520例、L4-5、L5S1同时存在7例。右侧突出者30例，左侧突出者21例、中央型9例。以腰痛同时伴左右下肢疼痛35例，双下肢交替不定时疼痛5例，以腰痛为主伴腰部活动功能障碍30例。
2 诊断标准
2．1 有明显发病原因 如外伤、劳损、长期久坐、急性腰扭伤、弯腰负重、妊娠等。
2．2 症状及体征
2．2．1 反复发作的腰背痛合并根性下肢痛，腹压增加时疼痛加剧。
2．2．2 脊椎侧凸，在症状明显侧椎体间隙有压痛。
2．2．3 腰部活动受限，直腿抬高试验阳性。加强试验阳性，屈颈试验阳性，挺腹试验阳性(L3-4椎间盘突出者为股神经牵拉试验阳性)
2．2．4 肌肉萎缩、肌力减弱，感觉障碍和反射异常。
2．3 影像学检查 X线检查：目的在于排除其它疾病，如肿瘤、结核、骨折等。同时查到本病相关的异常改变，如椎间隙变窄、生理前凸消失、脊椎侧弯等。
CT或磁共振成像可确定椎间盘突出的部位、方向及神经脊髓受压的状况。
本病的确诊根据鲁玉来提出的标准为：两项以上典型的临床表现结合影像学检查，并排除脊柱结核、肿瘤、椎管狭窄、脊椎滑脱等疾患即可确诊。
3 治疗方法
均系采用分期综合治疗，急性阶段(以药物静脉滴注、穴位注射与腰椎牵引为主)，慢性恢复阶段(以按摩与中药内服为主)。
3．1 急性阶段
3．1．1 药物静脉滴注、穴位注射：20％甘露醇注射液250ml，静脉滴注、40min滴完，每日1次，连用3～5天。
2％利多卡因注射液5ml+地塞米松10mg+维生素B150mg+维生素B120.5mg，将以上药液吸人10ml注射针管内，以病变椎体两侧华佗夹脊穴为主穴，行局部穴位注射(严格按照穴位注射的操作方法进行)，每日1次，连用3～5天。
3．1．2 腰椎牵引：机器使用广州市羊城医疗机械厂生产的ATA-llE型微电脑腰椎自动牵引床。牵引时间每次30min，每天1～2次。牵引重量20kg±5kg，以患者耐受力为度，根据病情及体质状况增减牵引重量。牵引方式采用仰卧位间歇牵引，牵引时患者应除去身上硬物、杂物。牵引结束后患者静卧10min左右，然后起身。
3．1．3 卧硬板床休息和制动。
3．2 慢性恢复期
3．2．1 腰椎牵引：随着患者病情的逐渐减轻，逐步减少牵引次数、拉长牵引周期。
3．2．2 推拿：
3．2．2．1 循经按揉法：患者俯卧位，医者用滚、按、揉手法在患者脊柱两侧膀胱经及臂部和下肢后外侧施术5～10分钟，以腰部为重点，然后医者用双手掌重叠用力，沿脊柱由上至下按压腰骶部，反复3～5遍。
3．2．2．2 解痉止痛法：患者俯卧位，医者用拇指或肘尖点压肾俞、大肠俞、关元俞、居髎、环跳、承扶、委中、承山及阿是穴。每穴点压时间为1～2分钟。
3．2．2．3 理筋整复法：患者侧卧位，医者用腰部斜扳法，左右各一次；然后再仰卧位，强制直腿抬高以牵引坐骨神经和股神经，对粘连有一定松解作用。
3．2．2．4 整理手法：患者俯卧位，医者用滚、拿、揉、弹拨手法沿腰部及患侧坐骨神经分部区施术5分钟左右，然后擦热患处，结束操作并嘱患者平卧休息数分钟。
3．2．3 中药内服：独活9g，桑寄生15g，秦艽9g，当归12g，川芎10g，熟地黄15g，赤芍15g，杜仲12g，牛膝12g，乌梢蛇10g，土鳖虫10g，全蝎6g，炮山甲10g，娱蛤2条，黄芪15g，海马10g。
以上药物焙干研末(药量加倍)，4-5g/次，每日2～3次，温开水冲服。根据中医辨证随证加减，标本兼顾。
3．3 预防与调护 ①改正不良劳动姿势。②患病期间应佩戴腰围，急性发作期应卧硬板床休息。③加强腰背肌功能锻炼，忌患病期间或病后重体力活动，忌长期弯腰工作。④注意保暖，预防风寒湿邪侵袭。
4 治疗结果
4．1 疗效标准 治愈：腰腿痛消失、直腿抬高70度以上，能恢复工作；好转：腰腿痛减轻，腰部活动功能改善；末愈：症状、体征无明显改善。
4．2 治疗结果 经以下综合疗法治疗后，治愈42例(半年以上随访能正常生活、工作无明显不适)占70％；好转15例，占25％；无效1例，占1.6％；中途患者自主中断治疗2例，占3.4％，总有效率915％。
5 典型病例
王某某，男60岁。2006年3月10日来门诊部就诊。主诉：腰部疼痛2天。2天前因搬抬重物后出现腰痛。自己擦拭活络油，贴狗皮膏未效，前来就诊。现症见腰部疼痛，前屈、后伸运动受限，未伴有明显下肢症状。检查：腰椎两侧肌肉触之紧张、僵硬，脊柱腰段未见明显侧弯。右侧4、5腰椎旁及第5腰椎棘突下存在明显压痛。直腿抬高及加强试验(±)，给予一般轻揉按摩手法治疗，并嘱患者行X线或CT检查。3月12日复诊，患者自述症状未见明显改善，并伴有明显下肢放射性疼痛。咳嗽时腰痛加剧，发病以来未解大便、小便次数减少，并感觉小便困难，不思饮食。直腿抬高及加强试验(+)、屈颈试验(+)、挺腹试验(+)，CT检查示：L4-5，L5～S1椎间盘突出(中央型)。诊断：L4～L5、L5～S．椎间盘突出。治疗：①给予20％甘露醇注射250ml静脉滴注；2％利多卡因注射液5ml地塞米松10mg+维生素B150mg+维生素B10.5mg,取双侧大肠俞、L4-5华佗夹脊为主穴，行局部穴位注射，连用3天；并嘱患者口服20％甘露醇 注射液，频服。解大便后停服。②配合腰椎牵引，并嘱患者卧床休息，佩戴腰围。3月15日复诊，腰痛减轻。腰部可稍适活动，咳嗽时未见腰痛加剧，大小便正常。停用药物静脉滴注及穴位注射，改为腰椎牵引配合推拿、中药内服的治疗方法。治疗20天后。腰腿未见明显疼痛。腰部活动正常，已恢复正常工作，直腿抬高等试验阴性，调整中药方剂，嘱患者继续服用，并作功能锻炼，以期巩固疗效。6个月后随访，1年后随访，自诉未有任何不适，工作、生活正常，完全治愈。
6 体会
6．1 其发病病因主要是腰椎椎间盘的退行性改变和外伤、劳损。由于退行性变化使腰椎椎间盘的正常生理功能低下，脊柱内外力学平衡失调、稳定性下降，在此基础上因外伤、劳损(尤其是积累性损伤)的影响，使椎间盘的纤维环破裂，髓核从其破裂口突出，压迫到脊神经根，受压部位充血水肿，从而发病。 6．2 药物静脉滴注及穴位注射甘露醇的脱水作用可使局部组织充血水肿减轻，清除氧自由基，从而使神经根微循环得以改善。口服甘露醇可清洁肠道，从而使腹压减低，减轻对椎间盘的压迫；地塞米松、维生素B1、维生素B12可以抗炎止痛、营养神经，使神经根炎症反应消除，促进致痛物质的吸收。
6．3 腰椎牵引可使椎间隙增大，椎间盘内产生负压，有利于髎核回纳；扩大椎间孔及消除小关节半脱位，从而减轻突出物对神经根的压迫和刺激。同时可改善局部微循环，消除组织水肿。调整脊柱结构，恢复正常的脊柱力学平衡。
6．4 施用手法要因人而异，手法要轻重适宜，做到“刚柔并济，柔中有刚，刚中有柔”。推拿可使患部肌肉痉挛得到解除，可纠正小关节紊乱，改变突出物与神经根的位置关系，松解粘连，促进神经周围水肿的消散吸收，消除局部无菌性炎症，改善椎间盘内外压力，改善血液循环，促进神经和肌肉的功能恢复，达到“通则不痛”的目的。正如《医宗金鉴·正骨心法要旨》云：“气血瘀滞，为肿为痛，宜用按摩法，按其经络，以通郁闭之气，摩其壅聚，以散瘀结之肿，其患可愈。”
6．5 中药治疗此病，方中独活、秦艽、乌梢蛇搜风通络，散寒化结，通利腰腿；海马、桑寄生、杜仲、牛膝为主药，补肝肾、强筋骨；牛膝兼有引血下行之效，土鳖虫、炮山甲、全蝎、蜈蚣能通经脉之痹阻，搜络中之风湿；当归、川芎、赤芍、熟地、黄芪具有益气养血、活血通络之效：诸药成方共奏补肾壮腰、活血化瘀、通络止痛之效。现代药理研究证实，补肾药物具有调节机体代谢，增强机体免疫力的作用，能很好的改善骨关节退化；活血化瘀、通经破血之药物具有扩张血管、改善微循环障碍，减轻神经根炎症反应，消除周围组织充血肿胀，促进软组织病变的修复，从而对腰椎间盘突出症有一定疗效。