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摘要 目的：观察四步推拿法结合康复训练治疗小儿脑性瘫痪(CP)的临床疗效，为小儿脑性瘫痪的治疗提供临床依据。方法：采用四步推拿法结合康复训练对98例小儿脑性瘫痪患儿治疗180天，分别在治疗初期和治疗末期对脑性瘫痪患儿进行评估。结果：本组共98例，脑瘫患儿治疗前后的综合功能比较，治疗后功能明显提高(P＜0.01)；综合评估显效为17例(17.35％)，有效为81例(82.65％)总有效率100％。结论：四步推拿法结合康复训练治疗小儿脑性瘫痪疗效显著，值得进一步临床研究。
关键词 小儿脑性瘫痪 康复训练 推拿治疗 四步推拿法
小儿脑性瘫痪(cerebral palsy)简称小儿脑瘫(CP)，是指出生前到生后1个月内由各种原因所致的非进行性脑损伤，主要表现为中枢性运动障碍及姿势异常，多伴有智力低下、癫痫等。我国于1997年至1999年曾对六省、自治区进行过大规模的流行病学调查，1～7岁患病率为1.2‰～27‰。笔者以四步推拿法结合康复训练治疗小儿脑瘫98例，取得了满意疗效，现报道如下。
1 资料和方法
1．1一般资料病例为我院小儿脑瘫康复中心2006年6月～2007年12月门诊及住院患儿。其中男54例，女44例；痉挛型74例(75.5％)，手足徐动型16例(16.3％)，低肌张力型6例(6.1％)，共济失调型2例(2.1％)；其中1～3岁19例，4～5岁25例，6～7岁20例，8～9岁17例，9岁以上17例，年龄最小为1岁，最大为14岁，平均年龄为6.12+2.84岁。
1．2诊断标准所有患儿均符合1988年全国小儿脑瘫会议制定的小儿脑瘫诊断标准及分型标准。
1．3治疗方法
1．3．1四步推拿法：第一步：益脑通窍法。①患儿仰卧位，医者用双手扶住其头部两侧，两拇指自印堂穴交替向上推抹至前额，往返数次后，随即左右分抹至两侧太阳穴并转动数次，向中间合拢，如此往返数次，再分别沿眼眶周围反复推动。②医者以两手拇、食指轻捏患儿两眉间，由眉弓内端向外反复操作数次，称捏眉法。③医者一手托患儿枕部，另手五指分开，自前发际沿头部擦向后发际，由慢渐快反复数次，使头皮微热为度；然后双手抓拿头发数次；点按百会、神庭、上星、印堂、瞳子髎、太阳等穴；最后双手揉捏双耳廓，做鸣天鼓3次。第二步：背部通督法。①患儿俯卧位，医者自上而下掌推脊柱3遍，五指分开伸直，肢端屈曲用力，中指自大椎沿督脉，余指依次排列沿夹脊穴和膀胱经的两侧线，直线向下推擦3。5遍。②然后施点揉法，重点在脾俞、胃俞、肝俞、肾俞穴。每穴点揉5～10秒钟。第三步：四肢理筋法。①患儿仰卧位，施攘法于肩部，配合肩关节的被动运动；拿揉上臂和前臂各肌群；点按肩髑、肩髎、臂臑、曲池、手三里、内关、外关、合谷等穴；弹拨桡神经和尺神经各3～5次；然后患儿侧卧位，按揉环跳穴；施攘法于下肢前后侧肌群；点揉承扶、殷门、委中、委阳、承山、伏兔、血海、梁丘、足三里、阳陵泉、三阴交、太溪、涌泉等穴，每穴点揉5～10秒钟，以有酸、麻、重、胀感为佳。第四步：运动矫正法，上、下肢各关节的做被动运动，同时牵拉挛缩的肌腱和韧带，对抗和缓解肌肉痉挛，范围和幅度由小渐大，反复数次，使关节活动逐步达到正常范围。
以上四步推拿法操作每次30min，1天1次，90天为1个疗程。
1．3．2康复训练：按照儿童的运动发育规律以及患儿的实际运动能力，选择BObath、Vojta训练方法以抑制异常姿势和异常运动，诱发和促进正常运动发育和平衡反应，采用一对一方式进行抬头一坐一跪一站一走功能训练，对有能力的患儿可增加器械辅助训练；根据患儿病情，选择作业治疗、言语治疗，电疗；以上每个项目每次30min，1天1次，90天为1个疗程。
2 疗效观察
2．1疗效标准98例患儿每天治疗1次，每周治疗5天，休息2天，满180天(2个疗程)治疗结束。治疗初期和治疗末期分别进行康复评估，评估标准采用全国残疾人康复工作办公室编制的《肢体残疾儿童康复训练评估标准》，评估项目包括运动功能、生活自理能力和社会适应能力三个方面，共18个项目。根据脑瘫患儿完成康复训练评估项目动作、活动的程度和范围，分为4个等级评估计分，每项满分3分，总分54分，综合评估总分值提高11分以上为显效，1～10分为有效，0分为无效。
2．2统计学分析对脑瘫患儿治疗前后综合功能评分进行t检验，综合功能计分以X+8表示。
2．3结果本组共98例，各年龄段脑瘫患儿治疗后较治疗前综合功能明显提高(P＜0.01，表1)；其中运动功能明显改善46例，改善52例，无改善0例；生活自理能力明显提高44例，提高50例，无提高4例；社会适应能力明显增强43例，增强50例，无增强5例。综合评估显效为17例(17.35％)，有效为81例(82.65％)，总有效率100％。
3 讨论
小儿脑瘫是一个复杂的疾病。一般认为是以大脑非进行性病变为基础，主要表现为中枢性运动障碍和姿势异常等。本病属于中医学的“五迟”、“五软”、“五硬”、“痴呆”范畴。其病因由于先天禀赋不足，精亏气虚，髓海失养；或后天肝肾亏损，阳气不足，气郁血涩，筋强肌挛，形成迟软。
益脑通窍法为齐鲁推拿流派的特色手法，具有醒脑通窍，镇静镇惊，安神宁志，缓痉止痛之作用。可明显改善椎一基底动脉的血流速度。背部通督法，可通脉活络，益肾健脾，扶正祛邪，大补真阳。《素问·生气通天论》云：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”运用通督法，真阳得养。则瘀闭可开，气血可疏，筋脉得养。四肢理筋法，可活血化瘀，疏经通络；有学者研究认为：①理筋等手法可改善外周局部微循环，促进患肢肌肉和神经末梢的功能活动，使外周靶器官功能改善，传人刺激冲动增多，激发中枢受损神经元功能发生变化。②可提高局部温度，促进局部代谢，激活某些内在神经生长因子，经神经纤维末梢摄取，通过逆行性轴浆运输到中枢(220mm/d)，促进中枢损伤部位功能恢复。③循经点穴对外周神经干和脊神经干等是一种有效刺激，可提高中枢的兴奋水平，共同促进了脑细胞恢复和脑功能代偿。有学者认为可改善患儿脊髓前角细胞和骨骼肌的功能活动。被动运动可改善局部血液循环，有效防止肌萎缩，可增加肌肉的延展性，促进被牵拉肌肉放松，使肌肉的黏滞性降低，达到滑利关节作用，以改善关节活动度。
Bobath、Vojta疗法是目前治疗小儿脑瘫的常用康复训练方法，经过长期反复训练，可抑制异常姿势，引发正常的姿势反射和产生积极的主动运动，激活感觉—运动系统的反馈机制模式，改善患儿的各项功能。
综上所述，四步推拿法结合康复训练治疗小儿脑瘫，能调节患儿神经功能，改善血液循环，促进营养代谢，缓解肌肉痉挛，防止肌肉萎缩，矫正异常姿势，改善关节活动范围，从而促进患儿的功能恢复，值得进一步临床研究。
关键词 小儿脑性瘫痪 康复训练 推拿治疗 四步推拿法
小儿脑性瘫痪(cerebral palsy)简称小儿脑瘫(CP)，是指出生前到生后1个月内由各种原因所致的非进行性脑损伤，主要表现为中枢性运动障碍及姿势异常，多伴有智力低下、癫痫等。我国于1997年至1999年曾对六省、自治区进行过大规模的流行病学调查，1～7岁患病率为1.2‰～27‰。笔者以四步推拿法结合康复训练治疗小儿脑瘫98例，取得了满意疗效，现报道如下。
1 资料和方法
1．1一般资料病例为我院小儿脑瘫康复中心2006年6月～2007年12月门诊及住院患儿。其中男54例，女44例；痉挛型74例(75.5％)，手足徐动型16例(16.3％)，低肌张力型6例(6.1％)，共济失调型2例(2.1％)；其中1～3岁19例，4～5岁25例，6～7岁20例，8～9岁17例，9岁以上17例，年龄最小为1岁，最大为14岁，平均年龄为6.12+2.84岁。
1．2诊断标准所有患儿均符合1988年全国小儿脑瘫会议制定的小儿脑瘫诊断标准及分型标准。
1．3治疗方法
1．3．1四步推拿法：第一步：益脑通窍法。①患儿仰卧位，医者用双手扶住其头部两侧，两拇指自印堂穴交替向上推抹至前额，往返数次后，随即左右分抹至两侧太阳穴并转动数次，向中间合拢，如此往返数次，再分别沿眼眶周围反复推动。②医者以两手拇、食指轻捏患儿两眉间，由眉弓内端向外反复操作数次，称捏眉法。③医者一手托患儿枕部，另手五指分开，自前发际沿头部擦向后发际，由慢渐快反复数次，使头皮微热为度；然后双手抓拿头发数次；点按百会、神庭、上星、印堂、瞳子髎、太阳等穴；最后双手揉捏双耳廓，做鸣天鼓3次。第二步：背部通督法。①患儿俯卧位，医者自上而下掌推脊柱3遍，五指分开伸直，肢端屈曲用力，中指自大椎沿督脉，余指依次排列沿夹脊穴和膀胱经的两侧线，直线向下推擦3。5遍。②然后施点揉法，重点在脾俞、胃俞、肝俞、肾俞穴。每穴点揉5～10秒钟。第三步：四肢理筋法。①患儿仰卧位，施攘法于肩部，配合肩关节的被动运动；拿揉上臂和前臂各肌群；点按肩髑、肩髎、臂臑、曲池、手三里、内关、外关、合谷等穴；弹拨桡神经和尺神经各3～5次；然后患儿侧卧位，按揉环跳穴；施攘法于下肢前后侧肌群；点揉承扶、殷门、委中、委阳、承山、伏兔、血海、梁丘、足三里、阳陵泉、三阴交、太溪、涌泉等穴，每穴点揉5～10秒钟，以有酸、麻、重、胀感为佳。第四步：运动矫正法，上、下肢各关节的做被动运动，同时牵拉挛缩的肌腱和韧带，对抗和缓解肌肉痉挛，范围和幅度由小渐大，反复数次，使关节活动逐步达到正常范围。
以上四步推拿法操作每次30min，1天1次，90天为1个疗程。
1．3．2康复训练：按照儿童的运动发育规律以及患儿的实际运动能力，选择BObath、Vojta训练方法以抑制异常姿势和异常运动，诱发和促进正常运动发育和平衡反应，采用一对一方式进行抬头一坐一跪一站一走功能训练，对有能力的患儿可增加器械辅助训练；根据患儿病情，选择作业治疗、言语治疗，电疗；以上每个项目每次30min，1天1次，90天为1个疗程。
2 疗效观察
2．1疗效标准98例患儿每天治疗1次，每周治疗5天，休息2天，满180天(2个疗程)治疗结束。治疗初期和治疗末期分别进行康复评估，评估标准采用全国残疾人康复工作办公室编制的《肢体残疾儿童康复训练评估标准》，评估项目包括运动功能、生活自理能力和社会适应能力三个方面，共18个项目。根据脑瘫患儿完成康复训练评估项目动作、活动的程度和范围，分为4个等级评估计分，每项满分3分，总分54分，综合评估总分值提高11分以上为显效，1～10分为有效，0分为无效。
2．2统计学分析对脑瘫患儿治疗前后综合功能评分进行t检验，综合功能计分以X+8表示。
2．3结果本组共98例，各年龄段脑瘫患儿治疗后较治疗前综合功能明显提高(P＜0.01，表1)；其中运动功能明显改善46例，改善52例，无改善0例；生活自理能力明显提高44例，提高50例，无提高4例；社会适应能力明显增强43例，增强50例，无增强5例。综合评估显效为17例(17.35％)，有效为81例(82.65％)，总有效率100％。
3 讨论
小儿脑瘫是一个复杂的疾病。一般认为是以大脑非进行性病变为基础，主要表现为中枢性运动障碍和姿势异常等。本病属于中医学的“五迟”、“五软”、“五硬”、“痴呆”范畴。其病因由于先天禀赋不足，精亏气虚，髓海失养；或后天肝肾亏损，阳气不足，气郁血涩，筋强肌挛，形成迟软。
益脑通窍法为齐鲁推拿流派的特色手法，具有醒脑通窍，镇静镇惊，安神宁志，缓痉止痛之作用。可明显改善椎一基底动脉的血流速度。背部通督法，可通脉活络，益肾健脾，扶正祛邪，大补真阳。《素问·生气通天论》云：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”运用通督法，真阳得养。则瘀闭可开，气血可疏，筋脉得养。四肢理筋法，可活血化瘀，疏经通络；有学者研究认为：①理筋等手法可改善外周局部微循环，促进患肢肌肉和神经末梢的功能活动，使外周靶器官功能改善，传人刺激冲动增多，激发中枢受损神经元功能发生变化。②可提高局部温度，促进局部代谢，激活某些内在神经生长因子，经神经纤维末梢摄取，通过逆行性轴浆运输到中枢(220mm/d)，促进中枢损伤部位功能恢复。③循经点穴对外周神经干和脊神经干等是一种有效刺激，可提高中枢的兴奋水平，共同促进了脑细胞恢复和脑功能代偿。有学者认为可改善患儿脊髓前角细胞和骨骼肌的功能活动。被动运动可改善局部血液循环，有效防止肌萎缩，可增加肌肉的延展性，促进被牵拉肌肉放松，使肌肉的黏滞性降低，达到滑利关节作用，以改善关节活动度。
Bobath、Vojta疗法是目前治疗小儿脑瘫的常用康复训练方法，经过长期反复训练，可抑制异常姿势，引发正常的姿势反射和产生积极的主动运动，激活感觉—运动系统的反馈机制模式，改善患儿的各项功能。
综上所述，四步推拿法结合康复训练治疗小儿脑瘫，能调节患儿神经功能，改善血液循环，促进营养代谢，缓解肌肉痉挛，防止肌肉萎缩，矫正异常姿势，改善关节活动范围，从而促进患儿的功能恢复，值得进一步临床研究。