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关键词：结肠造口；皮肤黏膜分离；护理
肠造口术后并发症发生率较高，皮肤黏膜分离是其中较常见的并发症，系指肠造口处黏膜与腹壁皮肤的缝合处分离，常发生于造口手术后早期[1]。一旦发生，分离处的创面将会影响造口袋底板的粘贴，粪水泄漏污染创面及造口周围皮肤，不仅影响创面愈合，还会导致皮肤损伤，更会加重患者的心理创伤。2014年3月6日—3月25日，我院胃肠外科成功护理了一例重度结肠造口术后皮肤黏膜分离患者，现将护理体会报告如下。
1 病例介绍
患者，女，81岁，因“感上腹部嘈杂不适并有嗳气反酸，无明显腹痛，后解柏油样便二次，总量约100克”入院，入院后直肠指检，截石位3点位置距肛缘约3cm处可扪及一约直径2.5cm大小的肿块，腹部CT检查示直肠占位病例、直肠局部管壁增厚，结肠镜报告示直肠癌。2014-02-18在全麻下行经腹会阴联合直肠癌根治术（Miles），术后病理提示：直肠中分化腺癌。患者既往有高血压病史3年，糖尿病病史半年，平时不规则服用降压、降糖药。术后患者因创伤刺激等因素，血糖控制不佳，且病人较固执，害怕进食过多导致粪便过多，固进食较少。患者主刀口及会阴部伤口愈合良好，无渗出，3月4日出院。
3月6日即术后第16天，患者前来造口门诊求治，诉造口处渗液不止，造口袋难以粘贴、疼痛，揭开造口底盘，发现造口黏膜與皮肤分离，环绕肠管一周，创面宽1.8cm，深约2cm，50%黄色组织，50%红色组织，中等量渗液，造口周围皮肤正常。血常规示白蛋白：33 g/L、葡萄糖：14.08 mmol/l。病人家属已掌握造口袋的更换方法，对造口护理、康复知识及并发症的预防和观察知识部分缺乏。
2 护理
2.1 控制血糖 请内分泌科医生会诊，予胰岛素注射，请糖尿病专科护士会诊，制订了针对此病人的糖尿病饮食，并给予饮食及相关知识宣教。患者血糖控制满意，空腹血糖控制在6.0 mmol/l左右。
2.2 伤口护理 采用湿性愈合方法护理结肠造口皮肤黏膜分离，可以减少瘢痕形成，减少其他并发症的发生，减少患者的痛苦，有效提高患者的生活质量[2]。
2.2.1 伤口处理步骤：（1）清洗及清创，使用生理盐水棉球清洗分离处创面，使用保守性锐器清创，去除黄色坏死组织，再用20ML注射器抽取生理盐水后，连接头皮针皮管（把头皮针管的金属针头部分剪去），彻底冲洗分离腔隙。（2）使用无菌纱布吸干创面，擦干周围皮肤，再观察创面大小及渗出情况。（3）用康乐保藻酸盐银敷料填充腔隙，注意要使敷料充分接触创面基底部，不可填塞过紧，以免影响肉芽组织生长。藻酸盐银离子敷料具有非常迅速的杀菌作用，同时能快速吸收并处理渗液，形成凝胶，保持伤口湿润，发挥自溶清创作用，促进肉芽组织生长，建立湿性伤口愈合环境，加速伤口愈合[3]（4）用造口测量尺测量造口大小，为规则圆形2.5 cm ×2.5 cm，准备水胶体敷料（康惠尔透明贴），根据造口大小裁剪后覆盖创面，透明贴至少要大于分离伤口四周2—3 cm，才利于固定在皮肤上。水胶体透明敷料有吸收渗液的能力，透气不透水，促进伤口的气体交换，防止细菌及排泄物侵入，保持伤口界面稳定，达到深部隔离的作用，同时便于造口袋的黏贴。（5）选用康乐保5985造口袋，因为这类型号造口袋底板粘性强、顺应性好，可有效防粪水渗漏；底板面积大、孔小，可根据造口及分离伤口的方位随意裁剪；造口袋透明可及时方便观察造口底板及分离部分伤口有无渗漏。在贴造口袋前，用防漏膏沿造口袋底盘边缘涂抹一圈，注意底盘的开口稍大于造口基底部1—2 mm，防止排泄物渗漏至分离创面。
2.2.2 更换频率 一旦发生粪便渗漏，则立即更换。如未发生渗漏，早期1-2d换药一次，便于观察创面情况，3天后，创面缩小至宽1.5cm，深约1.6cm，基底部有新鲜肉芽组织生长，渗液减少，改为3d换药一次，15天后，创面缩至宽0.4cm，深约0.2cm，改用康乐保造口粉处理伤口，按以上换药步骤，清洗伤口后，无菌纱布擦干创面，喷撒康乐保造口粉，不再使用透明贴，用防漏膏遮挡后贴上造口袋。3月25日（入院后第20天），病人造口皮肤黏膜分离处完全愈合出院。
2.3 及时扩肛，预防造口狭窄 造口皮肤黏膜分离愈合后常出现造口狭窄，主要是造口局部缺血坏死或黏膜皮肤分离愈合后形成瘢痕组织收缩导致压迫牵拉造口所致造口狭窄[4]。指导病人每日扩肛1 次，每次3—5min，操作时用手指带指套后涂上油（石蜡油、食用油均可），沿肠腔方向逐渐深入到造口内2—3cm，至第2指关节处，动作轻柔，忌过分用力，以免损伤黏膜及造口。待进一小指进入肛门轻松自如后，慢慢增加扩肛手指直径，由小指改成食指或中指。同时指导病人观察排便情况，如出现排便困难、腹胀、腹痛，应及时复诊。
2.4 饮食指导 患者患有糖尿病，且担心进食过多后，造口排便过多影响伤口愈合，故进食较少。请糖尿病专科护士会诊后，制订了针对此病人的糖尿病饮食，适当增加了病人食物中蛋白质、维生素的含量，增加营养。同时指导病人注意饮食卫生，避免腹泻；避免进气体多或者气味大的食物而引起不适；少吃如玉米、蘑菇等难消化的食物，以免堵塞造口。
2.5 心理护理 有研究表明，精神压力影响细胞的活力，进而使伤口愈合延迟[5]。患者在造口术后，还未完全接受粪便改道的事实，又发生皮肤黏膜分离的并发症，对此，病人焦虑，担心，非常痛苦，觉得自己没有希望康复了。在护理过程中，耐心、真诚地与患者交流、沟通，向患者讲解皮肤黏膜分离发生的原因，处理正确、及时，问题会得到有效解决。同时，向患者展示伤口进展的照片，让其亲眼看到伤口愈合情况，由于在伤口护理中达到了预期效果，从而有效缓解了患者的各种不良情绪，增加了患者的信心，促进了患者对治疗的配合。
2.6 指导病人掌握肠造口康复知识，提高自我护理能力 有研究表明，康复期的肠造口病人对造口相关知识的掌握程度较低，且病人均有学习愿望，希望医护人员给予多样化的健康教育。针对此病人及家属部分知识缺乏的现状，通过讲解、示范、发放造口护理手册等多种形式，对造口护理、康复知识及并发症的预防知识，再次进行了强化指导。此病人年龄大、已退休，重点指导了饮食、沐浴、日常活动等相关知识，指导其适当进行户外活动。出院3d后，患者在家属陪同下，到造口门诊复诊，造口师评价了病人及家属相关知识掌握及需求情况，进行个体化健康教育。
3 小结
3.1 造口皮肤黏膜分离的原因可以是皮肤的开口相对于肠端而言过大，或者是存在一些不利于伤口愈合的因素，如营养不良、长期使用激素、感染、糖尿病、腹部放疗，还有诸如腹压过高、肠造口黏膜坏死、造口黏膜缝线脱落等[6]。该患者由于年龄大，血糖控制欠佳，以及进食少造成营养不良等原因，而发生了皮肤黏膜分离。
3.2 充分发挥造口治疗师的作用，采用湿性愈合理论，在熟悉各类造口、伤口产品性能的前提下，并在伤口处理过程中，动态评估伤口需求，灵活选用产品，促进伤口愈合。
3.3 伤口是局部的，影响是身心整体的。处理任何伤口，不能只重视局部伤口的评估和处理，必须重视患者的整体情况，对患者的年龄、原发疾病、有无并发症、药物的使用、营养状况、心理状况、经济条件等进行全面的评估，并作出相应的处理。
参考文献：
[1]万德林，朱建华.造口康复治疗理论与实践[M].北京：中国医药科技出版社，2006：213.
[2]樊冬霞，聂红霞.湿润愈合理论应用于结肠造口皮肤黏膜分离的护理观察[J].护士进修杂志，2006，21（6）：521-522.
[3]陈秀君.藻酸盐银离子敷料治疗重度肠造口皮肤黏膜分离的护理[J].护士进修杂志，2012，27（18）：1710-1712
[4]袁宝芳，徐旭娟，朱建伟.造口皮肤黏膜分离患者的护理[J].护士进修杂志，2009，24（8）：698-699.
[5]GilmartimM.A holistic approach to wound care[J].NursTimes，2003，99（5）：64.
[6]陈锦.肠造口患者恢复期并发症的处理[J].实用护理杂志，2002，18（10）：24-25.
肠造口术后并发症发生率较高，皮肤黏膜分离是其中较常见的并发症，系指肠造口处黏膜与腹壁皮肤的缝合处分离，常发生于造口手术后早期[1]。一旦发生，分离处的创面将会影响造口袋底板的粘贴，粪水泄漏污染创面及造口周围皮肤，不仅影响创面愈合，还会导致皮肤损伤，更会加重患者的心理创伤。2014年3月6日—3月25日，我院胃肠外科成功护理了一例重度结肠造口术后皮肤黏膜分离患者，现将护理体会报告如下。
1 病例介绍
患者，女，81岁，因“感上腹部嘈杂不适并有嗳气反酸，无明显腹痛，后解柏油样便二次，总量约100克”入院，入院后直肠指检，截石位3点位置距肛缘约3cm处可扪及一约直径2.5cm大小的肿块，腹部CT检查示直肠占位病例、直肠局部管壁增厚，结肠镜报告示直肠癌。2014-02-18在全麻下行经腹会阴联合直肠癌根治术（Miles），术后病理提示：直肠中分化腺癌。患者既往有高血压病史3年，糖尿病病史半年，平时不规则服用降压、降糖药。术后患者因创伤刺激等因素，血糖控制不佳，且病人较固执，害怕进食过多导致粪便过多，固进食较少。患者主刀口及会阴部伤口愈合良好，无渗出，3月4日出院。
3月6日即术后第16天，患者前来造口门诊求治，诉造口处渗液不止，造口袋难以粘贴、疼痛，揭开造口底盘，发现造口黏膜與皮肤分离，环绕肠管一周，创面宽1.8cm，深约2cm，50%黄色组织，50%红色组织，中等量渗液，造口周围皮肤正常。血常规示白蛋白：33 g/L、葡萄糖：14.08 mmol/l。病人家属已掌握造口袋的更换方法，对造口护理、康复知识及并发症的预防和观察知识部分缺乏。
2 护理
2.1 控制血糖 请内分泌科医生会诊，予胰岛素注射，请糖尿病专科护士会诊，制订了针对此病人的糖尿病饮食，并给予饮食及相关知识宣教。患者血糖控制满意，空腹血糖控制在6.0 mmol/l左右。
2.2 伤口护理 采用湿性愈合方法护理结肠造口皮肤黏膜分离，可以减少瘢痕形成，减少其他并发症的发生，减少患者的痛苦，有效提高患者的生活质量[2]。
2.2.1 伤口处理步骤：（1）清洗及清创，使用生理盐水棉球清洗分离处创面，使用保守性锐器清创，去除黄色坏死组织，再用20ML注射器抽取生理盐水后，连接头皮针皮管（把头皮针管的金属针头部分剪去），彻底冲洗分离腔隙。（2）使用无菌纱布吸干创面，擦干周围皮肤，再观察创面大小及渗出情况。（3）用康乐保藻酸盐银敷料填充腔隙，注意要使敷料充分接触创面基底部，不可填塞过紧，以免影响肉芽组织生长。藻酸盐银离子敷料具有非常迅速的杀菌作用，同时能快速吸收并处理渗液，形成凝胶，保持伤口湿润，发挥自溶清创作用，促进肉芽组织生长，建立湿性伤口愈合环境，加速伤口愈合[3]（4）用造口测量尺测量造口大小，为规则圆形2.5 cm ×2.5 cm，准备水胶体敷料（康惠尔透明贴），根据造口大小裁剪后覆盖创面，透明贴至少要大于分离伤口四周2—3 cm，才利于固定在皮肤上。水胶体透明敷料有吸收渗液的能力，透气不透水，促进伤口的气体交换，防止细菌及排泄物侵入，保持伤口界面稳定，达到深部隔离的作用，同时便于造口袋的黏贴。（5）选用康乐保5985造口袋，因为这类型号造口袋底板粘性强、顺应性好，可有效防粪水渗漏；底板面积大、孔小，可根据造口及分离伤口的方位随意裁剪；造口袋透明可及时方便观察造口底板及分离部分伤口有无渗漏。在贴造口袋前，用防漏膏沿造口袋底盘边缘涂抹一圈，注意底盘的开口稍大于造口基底部1—2 mm，防止排泄物渗漏至分离创面。
2.2.2 更换频率 一旦发生粪便渗漏，则立即更换。如未发生渗漏，早期1-2d换药一次，便于观察创面情况，3天后，创面缩小至宽1.5cm，深约1.6cm，基底部有新鲜肉芽组织生长，渗液减少，改为3d换药一次，15天后，创面缩至宽0.4cm，深约0.2cm，改用康乐保造口粉处理伤口，按以上换药步骤，清洗伤口后，无菌纱布擦干创面，喷撒康乐保造口粉，不再使用透明贴，用防漏膏遮挡后贴上造口袋。3月25日（入院后第20天），病人造口皮肤黏膜分离处完全愈合出院。
2.3 及时扩肛，预防造口狭窄 造口皮肤黏膜分离愈合后常出现造口狭窄，主要是造口局部缺血坏死或黏膜皮肤分离愈合后形成瘢痕组织收缩导致压迫牵拉造口所致造口狭窄[4]。指导病人每日扩肛1 次，每次3—5min，操作时用手指带指套后涂上油（石蜡油、食用油均可），沿肠腔方向逐渐深入到造口内2—3cm，至第2指关节处，动作轻柔，忌过分用力，以免损伤黏膜及造口。待进一小指进入肛门轻松自如后，慢慢增加扩肛手指直径，由小指改成食指或中指。同时指导病人观察排便情况，如出现排便困难、腹胀、腹痛，应及时复诊。
2.4 饮食指导 患者患有糖尿病，且担心进食过多后，造口排便过多影响伤口愈合，故进食较少。请糖尿病专科护士会诊后，制订了针对此病人的糖尿病饮食，适当增加了病人食物中蛋白质、维生素的含量，增加营养。同时指导病人注意饮食卫生，避免腹泻；避免进气体多或者气味大的食物而引起不适；少吃如玉米、蘑菇等难消化的食物，以免堵塞造口。
2.5 心理护理 有研究表明，精神压力影响细胞的活力，进而使伤口愈合延迟[5]。患者在造口术后，还未完全接受粪便改道的事实，又发生皮肤黏膜分离的并发症，对此，病人焦虑，担心，非常痛苦，觉得自己没有希望康复了。在护理过程中，耐心、真诚地与患者交流、沟通，向患者讲解皮肤黏膜分离发生的原因，处理正确、及时，问题会得到有效解决。同时，向患者展示伤口进展的照片，让其亲眼看到伤口愈合情况，由于在伤口护理中达到了预期效果，从而有效缓解了患者的各种不良情绪，增加了患者的信心，促进了患者对治疗的配合。
2.6 指导病人掌握肠造口康复知识，提高自我护理能力 有研究表明，康复期的肠造口病人对造口相关知识的掌握程度较低，且病人均有学习愿望，希望医护人员给予多样化的健康教育。针对此病人及家属部分知识缺乏的现状，通过讲解、示范、发放造口护理手册等多种形式，对造口护理、康复知识及并发症的预防知识，再次进行了强化指导。此病人年龄大、已退休，重点指导了饮食、沐浴、日常活动等相关知识，指导其适当进行户外活动。出院3d后，患者在家属陪同下，到造口门诊复诊，造口师评价了病人及家属相关知识掌握及需求情况，进行个体化健康教育。
3 小结
3.1 造口皮肤黏膜分离的原因可以是皮肤的开口相对于肠端而言过大，或者是存在一些不利于伤口愈合的因素，如营养不良、长期使用激素、感染、糖尿病、腹部放疗，还有诸如腹压过高、肠造口黏膜坏死、造口黏膜缝线脱落等[6]。该患者由于年龄大，血糖控制欠佳，以及进食少造成营养不良等原因，而发生了皮肤黏膜分离。
3.2 充分发挥造口治疗师的作用，采用湿性愈合理论，在熟悉各类造口、伤口产品性能的前提下，并在伤口处理过程中，动态评估伤口需求，灵活选用产品，促进伤口愈合。
3.3 伤口是局部的，影响是身心整体的。处理任何伤口，不能只重视局部伤口的评估和处理，必须重视患者的整体情况，对患者的年龄、原发疾病、有无并发症、药物的使用、营养状况、心理状况、经济条件等进行全面的评估，并作出相应的处理。
参考文献：
[1]万德林，朱建华.造口康复治疗理论与实践[M].北京：中国医药科技出版社，2006：213.
[2]樊冬霞，聂红霞.湿润愈合理论应用于结肠造口皮肤黏膜分离的护理观察[J].护士进修杂志，2006，21（6）：521-522.
[3]陈秀君.藻酸盐银离子敷料治疗重度肠造口皮肤黏膜分离的护理[J].护士进修杂志，2012，27（18）：1710-1712
[4]袁宝芳，徐旭娟，朱建伟.造口皮肤黏膜分离患者的护理[J].护士进修杂志，2009，24（8）：698-699.
[5]GilmartimM.A holistic approach to wound care[J].NursTimes，2003，99（5）：64.
[6]陈锦.肠造口患者恢复期并发症的处理[J].实用护理杂志，2002，18（10）：24-25.