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关键词 踝部骨折 诊断分型 复位治疗
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.01.036
踝关节的关节面比髋、膝关节的关节面小，但负重量与活动量却很大，故易发生损伤。占全身骨折的3.83%。踝关节面比髋、膝关节面积小，但其承受的体重却大于髋膝关节，而踝关节接近地面，作用于踝关节的承重应力无法得到缓冲，因此对踝关节骨折的治疗较其他部位要求更高。踝部骨折包括单踝、双踝、三踝、踝上骨折和胫骨下关节面前后缘骨折等，多发生于青壮年人，儿童则罕见。此种骨折可能合并踝关节内、外侧韧带或下胫腓韧带断裂或撕脱，以及距骨向内、向外或向后脱位。
我科自2003年3月～2007年10月，采用手法闭合复位，“U”型石膏外固定治疗踝部骨折91例，均取得满意疗效，现报告如下。
资料与方法
一般资料：本组91例踝部骨折病例中，三踝骨折16例，内外踝骨折32例，内踝骨折10例，外踝骨折25例，外、后踝骨折3例，内、后踝骨折5例。其中男62例，女29例，男女之比约2:1；年龄最大为69岁，最小为20岁，其中20～30岁25例，30～40岁35例，40～50岁21例，50岁以上10例，平均38.6岁。其中6例闭合复位后拍片示：骨折复位良好，肿胀减退后拍X片复查，骨折再次移位，改行手术治愈。
诊断及分型：由于外力作用的方向、大小、肢体受伤时所处的位置不同，可造成各种不同类型的骨折和不同程度的韧带及关节损伤，距骨可发生向内、外、后脱位。
外旋损伤：①外踝骨折：骨折线的特点是斜形，由前下至后上，侧位X线片骨折线最清楚，骨折面呈冠状面，远骨折端向后移位，断端向前成角是外旋损伤的重要标志。②内踝骨折：骨折决永远向腓侧移位，骨折线最多发生于内踝滑车角以下，骨折线呈横形，与内翻损伤的内踝骨折截然不同。③后踝骨折：骨折线均为垂直向上，骨折块向上移位，侧位X线片骨折线最清楚。④关节脱位：其特点是，内踝关节间隙极度增宽，但胫排联合部却无明显分离。
内翻损伤：①外踝骨折：骨折线多为横形，发生于联合部，骨折向内移位，向外成角，如无明显移位，则骨折线外侧宽，内侧窄。②内踝骨折：在内翻损伤中，典型的内踝骨折具有突出特点：A骨折线多自内踝滑车开始垂直向上；B骨折片多为纵行劈裂；C距骨向内脱位时，内踝骨折端有明显的向内向上移位；D胫骨远端内侧关节持重面（即滑车角以内）骨折；E距骨内侧滑车角骨折，可产生缺血性坏死。内翻损伤中，没有单纯的内踝骨折而不合并外侧韧带撕裂或外踝骨折的。
外翻损伤：①内踝骨折：单纯内踝骨折是外翻损伤区别于其他类型损伤的特点和标志。内踝骨折线多为横行或向上斜行，骨折部位以滑车角处最多见，内踝骨折块都有不同程度的向外移位。②外踝骨折：骨折线由内下至外上，向外错位，正位X线片骨折线最清楚。这些都和外旋损伤中的外踝骨折不同。③距骨脱位：距骨向外脱位时，内踝关节间隙增宽的程度与胫腓联合分离的程度完全一致，这是区别于外旋损伤的最大特点。
治疗：仔细询问受伤时患肢所处的位置，根据患肢局部的症状、体征，X线片及骨折发生的机理，明确诊断、分清骨折的类型，将骨折远近段各看作一个整体来处理。
复位后，用“U”型石膏将踝关节固定在与原骨折类型相反的位置，即内翻型骨折将足外翻位固定。3周后更换石膏，再中立位固定3周即可拆出外固定，功能锻炼。
讨 论
复位前必须根据症状、体征及X线片明确诊断，分清骨折类型，是正确复位的必备前提。
踝部骨折属关节内骨折，踝关节又是负重关节，要求解剖复位。对碎片进入踝穴、复位不佳者宜早期手术治疗。
复位时，将骨折远近段分别看作一个整体同时处理，不能单一先整复外踝，再整复内踝或后踝。
外踝复位是保持踝关节稳定的关键，在处理踝部骨折时不能忽视对外踝的正确复位。
高处坠落致踝关节粉碎骨折脱位者；三踝骨折中后踝骨折块超过胫骨关节面1/3者，若保守治疗无效，可采用手术治疗。
既要尽可能解剖复位，又要稳妥的固定，还必须保持踝关节在一定范围内的活动，达到骨折愈合是在距骨塑型模造下完成的目的。我们采用“U”型石膏外固定，患肢肿胀消退后，及时用绷带加压包扎即可避免再移位。复位固定后次日即行足趾背伸跖屈活动。拆除石膏后，中药熏洗，踝关节背伸跖屈功能锻炼。随访两年踝节关功能恢复良好，无明显后遗症。
小 结
踝部骨折为关节内骨折，常并发踝关节半脱位。间接暴力或直接暴力均可造成踝部骨折，如内翻、外翻、外旋、纵向挤压、侧方挤压、跖屈和背伸等多种暴力，其中以内翻暴力最多见，外翻暴力次之。内翻暴力损伤时，由于踝部极度内翻，使内踝侧受挤压，内踝多为斜行骨折，外踝受牵拉多为撕脱性横断骨折或腓侧副韧带、下胫腓韧带撕裂，距骨向内脱位。外翻暴力损伤时，踝部极度外翻，使外踝侧受挤迫，外踝多为斜行骨折，内踝受牵拉多为撕脱性横断骨折或三角韧带、下胫腓韧带撕裂，距骨向外脱位。
根据骨折脱位的程度，损伤又可分为三度：单踝骨折为一度；双踝骨折、距骨轻度脱位为二度；三踝骨折、距骨脱位为三度。治疗要求骨折解剖或近解剖复位。半脱位要矫正。否则会致关节不稳，或因关节面不光滑，导致创伤性关节炎，影响生活和工作。这类骨折，应到医院请骨科大夫及时诊治。采用上述方法治疗踝关节骨折，取得了骨折对位好，并发症少，无骨折不愈合，患肢功能恢复满意的目的。大多数患者通过上述闭合复位，“U”型石膏外固定都取得满意效果。
参考文献
1 黄耀华.骨关节创伤X线诊断图谱.北京:人民卫生出版社,2002:129-130.
2 王亦璁.骨与关节损伤.北京:人民卫生出版社,1998:726-737.
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.01.036
踝关节的关节面比髋、膝关节的关节面小，但负重量与活动量却很大，故易发生损伤。占全身骨折的3.83%。踝关节面比髋、膝关节面积小，但其承受的体重却大于髋膝关节，而踝关节接近地面，作用于踝关节的承重应力无法得到缓冲，因此对踝关节骨折的治疗较其他部位要求更高。踝部骨折包括单踝、双踝、三踝、踝上骨折和胫骨下关节面前后缘骨折等，多发生于青壮年人，儿童则罕见。此种骨折可能合并踝关节内、外侧韧带或下胫腓韧带断裂或撕脱，以及距骨向内、向外或向后脱位。
我科自2003年3月～2007年10月，采用手法闭合复位，“U”型石膏外固定治疗踝部骨折91例，均取得满意疗效，现报告如下。
资料与方法
一般资料：本组91例踝部骨折病例中，三踝骨折16例，内外踝骨折32例，内踝骨折10例，外踝骨折25例，外、后踝骨折3例，内、后踝骨折5例。其中男62例，女29例，男女之比约2:1；年龄最大为69岁，最小为20岁，其中20～30岁25例，30～40岁35例，40～50岁21例，50岁以上10例，平均38.6岁。其中6例闭合复位后拍片示：骨折复位良好，肿胀减退后拍X片复查，骨折再次移位，改行手术治愈。
诊断及分型：由于外力作用的方向、大小、肢体受伤时所处的位置不同，可造成各种不同类型的骨折和不同程度的韧带及关节损伤，距骨可发生向内、外、后脱位。
外旋损伤：①外踝骨折：骨折线的特点是斜形，由前下至后上，侧位X线片骨折线最清楚，骨折面呈冠状面，远骨折端向后移位，断端向前成角是外旋损伤的重要标志。②内踝骨折：骨折决永远向腓侧移位，骨折线最多发生于内踝滑车角以下，骨折线呈横形，与内翻损伤的内踝骨折截然不同。③后踝骨折：骨折线均为垂直向上，骨折块向上移位，侧位X线片骨折线最清楚。④关节脱位：其特点是，内踝关节间隙极度增宽，但胫排联合部却无明显分离。
内翻损伤：①外踝骨折：骨折线多为横形，发生于联合部，骨折向内移位，向外成角，如无明显移位，则骨折线外侧宽，内侧窄。②内踝骨折：在内翻损伤中，典型的内踝骨折具有突出特点：A骨折线多自内踝滑车开始垂直向上；B骨折片多为纵行劈裂；C距骨向内脱位时，内踝骨折端有明显的向内向上移位；D胫骨远端内侧关节持重面（即滑车角以内）骨折；E距骨内侧滑车角骨折，可产生缺血性坏死。内翻损伤中，没有单纯的内踝骨折而不合并外侧韧带撕裂或外踝骨折的。
外翻损伤：①内踝骨折：单纯内踝骨折是外翻损伤区别于其他类型损伤的特点和标志。内踝骨折线多为横行或向上斜行，骨折部位以滑车角处最多见，内踝骨折块都有不同程度的向外移位。②外踝骨折：骨折线由内下至外上，向外错位，正位X线片骨折线最清楚。这些都和外旋损伤中的外踝骨折不同。③距骨脱位：距骨向外脱位时，内踝关节间隙增宽的程度与胫腓联合分离的程度完全一致，这是区别于外旋损伤的最大特点。
治疗：仔细询问受伤时患肢所处的位置，根据患肢局部的症状、体征，X线片及骨折发生的机理，明确诊断、分清骨折的类型，将骨折远近段各看作一个整体来处理。
复位后，用“U”型石膏将踝关节固定在与原骨折类型相反的位置，即内翻型骨折将足外翻位固定。3周后更换石膏，再中立位固定3周即可拆出外固定，功能锻炼。
讨 论
复位前必须根据症状、体征及X线片明确诊断，分清骨折类型，是正确复位的必备前提。
踝部骨折属关节内骨折，踝关节又是负重关节，要求解剖复位。对碎片进入踝穴、复位不佳者宜早期手术治疗。
复位时，将骨折远近段分别看作一个整体同时处理，不能单一先整复外踝，再整复内踝或后踝。
外踝复位是保持踝关节稳定的关键，在处理踝部骨折时不能忽视对外踝的正确复位。
高处坠落致踝关节粉碎骨折脱位者；三踝骨折中后踝骨折块超过胫骨关节面1/3者，若保守治疗无效，可采用手术治疗。
既要尽可能解剖复位，又要稳妥的固定，还必须保持踝关节在一定范围内的活动，达到骨折愈合是在距骨塑型模造下完成的目的。我们采用“U”型石膏外固定，患肢肿胀消退后，及时用绷带加压包扎即可避免再移位。复位固定后次日即行足趾背伸跖屈活动。拆除石膏后，中药熏洗，踝关节背伸跖屈功能锻炼。随访两年踝节关功能恢复良好，无明显后遗症。
小 结
踝部骨折为关节内骨折，常并发踝关节半脱位。间接暴力或直接暴力均可造成踝部骨折，如内翻、外翻、外旋、纵向挤压、侧方挤压、跖屈和背伸等多种暴力，其中以内翻暴力最多见，外翻暴力次之。内翻暴力损伤时，由于踝部极度内翻，使内踝侧受挤压，内踝多为斜行骨折，外踝受牵拉多为撕脱性横断骨折或腓侧副韧带、下胫腓韧带撕裂，距骨向内脱位。外翻暴力损伤时，踝部极度外翻，使外踝侧受挤迫，外踝多为斜行骨折，内踝受牵拉多为撕脱性横断骨折或三角韧带、下胫腓韧带撕裂，距骨向外脱位。
根据骨折脱位的程度，损伤又可分为三度：单踝骨折为一度；双踝骨折、距骨轻度脱位为二度；三踝骨折、距骨脱位为三度。治疗要求骨折解剖或近解剖复位。半脱位要矫正。否则会致关节不稳，或因关节面不光滑，导致创伤性关节炎，影响生活和工作。这类骨折，应到医院请骨科大夫及时诊治。采用上述方法治疗踝关节骨折，取得了骨折对位好，并发症少，无骨折不愈合，患肢功能恢复满意的目的。大多数患者通过上述闭合复位，“U”型石膏外固定都取得满意效果。
参考文献
1 黄耀华.骨关节创伤X线诊断图谱.北京:人民卫生出版社,2002:129-130.
2 王亦璁.骨与关节损伤.北京:人民卫生出版社,1998:726-737.