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【摘 要】凡胎头娩出后，胎儿前肩被嵌顿在耻骨联合上方，用常规助产方法不能娩出胎儿双肩，称肩难产（shoulder dystocia）[1]。而现在更容易被接受的定义为：娩头至胎体娩出的时间间隔>60 s或胎头娩出后需用辅助方法完成分娩者即为肩难产[2]。发生肩难产时，大多是意外情况且措手不及，易给母儿造成严重不良后果，可引起新生儿臂丛神经损伤、锁骨骨折、肱骨骨折、新生儿重度窒息、颅内出血甚至死亡等并发症，给母亲造成会阴阴道壁复合裂伤、产后出血、产褥感染、生殖道瘘等。肩难产是产科的严重并发症，对新生儿及其家庭，以及产科医师都带来不良影响，尤其近年来随着新生儿出生体重的增加以及妊娠期糖尿病患者的增多，肩难产的发生率有增高趋势。正确处理肩难产是降低母婴并发症的重要措施。
【关键词】肩难产；阴道分娩；巨大儿
我院2010～2012年肩难产病例进行回顾性分析，结果汇报如下：
1 临床资料
1.1一般资料 我院2010年1月至2012年l2月共有6673例产妇分娩，其中发生肩难产24例，发生率为0.36% 。均符合诊断标准[2]。24例肩难产中，产妇年龄23～39岁，以27—35岁为多，占75.0% ；初产妇占45.8% ，经产妇占54.2% ；孕周为37—43周，其中大于41周12例，占50.0% ；有娩出巨大儿史8例，有肩难产史3例；妊娠期糖尿病患者9例，占37.5% ；扁平型骨盆7例；24例肩难产中产妇产程进展慢，第二产程>1 h有16例，占66.6% 。
1.2助产方法 胎头娩出后，若出现颈部回缩，胎儿下颌紧贴会阴，胎肩娩出受阻，首先立即检查胎头外旋转方向是否正确，有无上肢上举，然后在增大骨盆空间的同时，采取缩小双肩径的方法。首选屈大腿法，同时适当用力向下牵引胎头，4例即刻娩出；6例采用屈大腿法联合压前肩法娩出；还有1例采用屈大腿法，联合旋肩法娩出。产钳助产2例。除7例经产妇因阴道松弛未行会阴侧切，其余经产妇与初产妇均在会阴神经阻滞麻醉下行会阴切开术。
1.3新生儿体重 随新生儿体重增加肩难产发生率也随之增高：新生儿体重<3500，肩难产2例；体重≥3500， <4000，肩难产9例；体重≥4000 g，肩难产13例。
1.4分娩结局 新生儿重度窒息（Apgar评分<3分） 6例，其中2例抢救无效死亡。新生儿产伤：新生儿臂丛神经损伤3例，新生儿锁骨骨折2例，肱骨骨折1例。产后出血6例。
2 结果
肩难产中巨大儿明显增多，即巨大儿为肩难产的主要高危因素。且随着过期妊娠发生率增加，肩难产发生率亦增加。骨盆狭窄，特别是扁平骨盆、骨盆倾斜度过大，耻骨联合位置过低，可致肩难产。孕妇分娩史、年龄、孕妇肥胖、有前次肩难产史或分娩巨大儿史、孕期体重增加过多、年龄偏大、过期妊娠、多胎妊娠等可致子宫收缩乏力、第二产程延长，也可造成肩难产。
3 讨论
3.1 肩难产的母婴并发症 （1）新生儿窒息：由于胎头娩出后胎胸受压，不能呼吸，加上脐带受压，胎盘血循环停滞，若处理欠妥极易致新生儿重度窒息甚至死亡。（2）新生儿臂丛神经损伤：娩肩困难时，过度侧牵胎头，可使臂丛神经过度紧张，常导致损伤。（3）新生儿骨折：肩难产时，助产人员常由于惊慌用力过度助娩前肩，加上强烈子宫收缩及腹肌力量使胎儿前肩与骨盆耻骨联合上缘相碰击，造成锁骨骨折；或因助产者伸手入阴道牵后臂娩后肩，由于操作粗暴而造成肱骨骨折。（4）产后出血：产后出血是母体最主要的危险，通常是子宫收缩乏力、宫颈和阴道裂伤所致。
3.2肩难产的预测没有统一的标准，但可通过分析孕妇的风险因素作出预测。产前因素有：（1）既往有肩难产病史。（2）巨大儿。（3）糖尿病孕妇的巨大胎儿，其躯干比胎头长的更快。（4）过期妊娠：胎儿体重增加，但儿头增大相对较慢，且可塑性差造成的难产率高。（5）孕妇个子矮及骨盆狭窄，骨盆倾斜度过大，耻骨联合过低。（6）B超提示胎儿胸径大于双顶径1.3cm，胸围大于头围1.6cm者或肩围大于头围4.8cm者。[3]产时风险因素有：（1）第一产程活跃期进展缓慢，第二产程胎头下降延慢。（2）使用胎头吸引器或产钳助产。
3.3肩难产处理 巨大儿是肩难产的高危因素。因此准确估计胎儿体重，选择性剖宫产适时终止妊娠是避免肩难产发生的有效方法。肩难产多于助产时意外发现，一般的助产手法难奏效。缩短胎肩娩出的时间，是新生儿能否存活的关键。肩难产常用的助产方法有屈大腿法、压前肩法、旋肩法、牵后臂娩后肩法、断锁骨法，改变体位法等 。
3.3.1 屈大腿法（Mc Robert法） 令产妇双腿极度屈曲紧贴腹部，双手抱膝，减小骨盆倾斜度，使腰骶部前凹变直，骶骨位置相对后移，骶尾关节稍增宽，使嵌顿在耻骨上方的前肩自然松解，同时适当用力向下牵引胎头。此法简单有效，无需加用其它特殊手法前肩即可娩出。
3.3.2 压前肩法 助手在产妇耻骨联合上方触到胎肩部位向后下加压，使双肩径缩小，同时助产者牵引胎头，使嵌顿的前肩娩出。操作时要轻柔不可使暴力。
3.3.3 旋肩法（Wood法） 当后肩已入盆时，助产者手伸入阴道，紧贴胎儿后肩的背面，将后肩向侧上旋转，助手协助将胎头同方向旋转，当后肩逐渐旋转至前肩位置时娩出。
3.3.4 牵后臂娩后肩法 助产者将手沿骶骨伸入阴道内抓取胎儿后上肢，沿胎儿胸前滑出，娩出胎儿后肩及后上肢，前臂屈曲時易操作，否则会因胎手位置高，阴道操作空间小而致失败，胎臂背伸时不能使用。
3.3.5 断锁骨法 上述诸方法无效时，可剪断胎儿锁骨，分娩后缝合软组织，锁骨能自愈。
3.3.6 改变体位法 产妇用双掌双膝支撑身体跪于产床上，该体位时骨盆前后径横径均增大，可利用重力作用解除嵌顿在骶岬上的后肩，再轻轻下拉即可娩出。此操作可与其他方法配合使用。但在产床上紧急改变体位有相当大的困难，产前应让产妇及助产士明白如何配合。
总之，各种操作手法的目的有三：一是增加骨盆径线，如屈大腿法、改变体位法。二是使双肩径与骨盆最大径线相一致，如旋肩法。三是缩小双肩径如压前肩法、牵后臂娩后肩法。熟练掌握各种方法的适用情况以备急需之用，尽可能减少产伤的发生。
参考文献：
[1] 乐杰主编.妇产科学【M】.第7版.人民卫生出版社，2008.124
[2] 凌萝达，顾美礼，头位难产[M].重庆：重庆出版社，1989：284
[3] 滕银成，陈忠玉.肩难产的预测、预防和处理[J].中华围产医学杂志，2001，4（4）I 254.
【关键词】肩难产；阴道分娩；巨大儿
我院2010～2012年肩难产病例进行回顾性分析，结果汇报如下：
1 临床资料
1.1一般资料 我院2010年1月至2012年l2月共有6673例产妇分娩，其中发生肩难产24例，发生率为0.36% 。均符合诊断标准[2]。24例肩难产中，产妇年龄23～39岁，以27—35岁为多，占75.0% ；初产妇占45.8% ，经产妇占54.2% ；孕周为37—43周，其中大于41周12例，占50.0% ；有娩出巨大儿史8例，有肩难产史3例；妊娠期糖尿病患者9例，占37.5% ；扁平型骨盆7例；24例肩难产中产妇产程进展慢，第二产程>1 h有16例，占66.6% 。
1.2助产方法 胎头娩出后，若出现颈部回缩，胎儿下颌紧贴会阴，胎肩娩出受阻，首先立即检查胎头外旋转方向是否正确，有无上肢上举，然后在增大骨盆空间的同时，采取缩小双肩径的方法。首选屈大腿法，同时适当用力向下牵引胎头，4例即刻娩出；6例采用屈大腿法联合压前肩法娩出；还有1例采用屈大腿法，联合旋肩法娩出。产钳助产2例。除7例经产妇因阴道松弛未行会阴侧切，其余经产妇与初产妇均在会阴神经阻滞麻醉下行会阴切开术。
1.3新生儿体重 随新生儿体重增加肩难产发生率也随之增高：新生儿体重<3500，肩难产2例；体重≥3500， <4000，肩难产9例；体重≥4000 g，肩难产13例。
1.4分娩结局 新生儿重度窒息（Apgar评分<3分） 6例，其中2例抢救无效死亡。新生儿产伤：新生儿臂丛神经损伤3例，新生儿锁骨骨折2例，肱骨骨折1例。产后出血6例。
2 结果
肩难产中巨大儿明显增多，即巨大儿为肩难产的主要高危因素。且随着过期妊娠发生率增加，肩难产发生率亦增加。骨盆狭窄，特别是扁平骨盆、骨盆倾斜度过大，耻骨联合位置过低，可致肩难产。孕妇分娩史、年龄、孕妇肥胖、有前次肩难产史或分娩巨大儿史、孕期体重增加过多、年龄偏大、过期妊娠、多胎妊娠等可致子宫收缩乏力、第二产程延长，也可造成肩难产。
3 讨论
3.1 肩难产的母婴并发症 （1）新生儿窒息：由于胎头娩出后胎胸受压，不能呼吸，加上脐带受压，胎盘血循环停滞，若处理欠妥极易致新生儿重度窒息甚至死亡。（2）新生儿臂丛神经损伤：娩肩困难时，过度侧牵胎头，可使臂丛神经过度紧张，常导致损伤。（3）新生儿骨折：肩难产时，助产人员常由于惊慌用力过度助娩前肩，加上强烈子宫收缩及腹肌力量使胎儿前肩与骨盆耻骨联合上缘相碰击，造成锁骨骨折；或因助产者伸手入阴道牵后臂娩后肩，由于操作粗暴而造成肱骨骨折。（4）产后出血：产后出血是母体最主要的危险，通常是子宫收缩乏力、宫颈和阴道裂伤所致。
3.2肩难产的预测没有统一的标准，但可通过分析孕妇的风险因素作出预测。产前因素有：（1）既往有肩难产病史。（2）巨大儿。（3）糖尿病孕妇的巨大胎儿，其躯干比胎头长的更快。（4）过期妊娠：胎儿体重增加，但儿头增大相对较慢，且可塑性差造成的难产率高。（5）孕妇个子矮及骨盆狭窄，骨盆倾斜度过大，耻骨联合过低。（6）B超提示胎儿胸径大于双顶径1.3cm，胸围大于头围1.6cm者或肩围大于头围4.8cm者。[3]产时风险因素有：（1）第一产程活跃期进展缓慢，第二产程胎头下降延慢。（2）使用胎头吸引器或产钳助产。
3.3肩难产处理 巨大儿是肩难产的高危因素。因此准确估计胎儿体重，选择性剖宫产适时终止妊娠是避免肩难产发生的有效方法。肩难产多于助产时意外发现，一般的助产手法难奏效。缩短胎肩娩出的时间，是新生儿能否存活的关键。肩难产常用的助产方法有屈大腿法、压前肩法、旋肩法、牵后臂娩后肩法、断锁骨法，改变体位法等 。
3.3.1 屈大腿法（Mc Robert法） 令产妇双腿极度屈曲紧贴腹部，双手抱膝，减小骨盆倾斜度，使腰骶部前凹变直，骶骨位置相对后移，骶尾关节稍增宽，使嵌顿在耻骨上方的前肩自然松解，同时适当用力向下牵引胎头。此法简单有效，无需加用其它特殊手法前肩即可娩出。
3.3.2 压前肩法 助手在产妇耻骨联合上方触到胎肩部位向后下加压，使双肩径缩小，同时助产者牵引胎头，使嵌顿的前肩娩出。操作时要轻柔不可使暴力。
3.3.3 旋肩法（Wood法） 当后肩已入盆时，助产者手伸入阴道，紧贴胎儿后肩的背面，将后肩向侧上旋转，助手协助将胎头同方向旋转，当后肩逐渐旋转至前肩位置时娩出。
3.3.4 牵后臂娩后肩法 助产者将手沿骶骨伸入阴道内抓取胎儿后上肢，沿胎儿胸前滑出，娩出胎儿后肩及后上肢，前臂屈曲時易操作，否则会因胎手位置高，阴道操作空间小而致失败，胎臂背伸时不能使用。
3.3.5 断锁骨法 上述诸方法无效时，可剪断胎儿锁骨，分娩后缝合软组织，锁骨能自愈。
3.3.6 改变体位法 产妇用双掌双膝支撑身体跪于产床上，该体位时骨盆前后径横径均增大，可利用重力作用解除嵌顿在骶岬上的后肩，再轻轻下拉即可娩出。此操作可与其他方法配合使用。但在产床上紧急改变体位有相当大的困难，产前应让产妇及助产士明白如何配合。
总之，各种操作手法的目的有三：一是增加骨盆径线，如屈大腿法、改变体位法。二是使双肩径与骨盆最大径线相一致，如旋肩法。三是缩小双肩径如压前肩法、牵后臂娩后肩法。熟练掌握各种方法的适用情况以备急需之用，尽可能减少产伤的发生。
参考文献：
[1] 乐杰主编.妇产科学【M】.第7版.人民卫生出版社，2008.124
[2] 凌萝达，顾美礼，头位难产[M].重庆：重庆出版社，1989：284
[3] 滕银成，陈忠玉.肩难产的预测、预防和处理[J].中华围产医学杂志，2001，4（4）I 254.